1、綿陽市中醫(yī)醫(yī)院心胸外科靜脈血栓風(fēng)險管理制度靜脈血栓栓塞癥（VT6是包括深靜脈血栓形成（DVT和肺栓塞（PTE卉內(nèi)的一組血栓栓塞性疾病，由遺傳、環(huán)境及行為等多種危險因素共同作用。深靜脈血栓形成（DVT是引起月$栓塞（PTE的主要血栓來源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動脈及其分支并發(fā)生阻塞，故PTE常為DVT勺合并癥。由于PTE與DVTft發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，兩者是同一疾病在不同部位的表現(xiàn)，也是同一疾病的不同階段，因此統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE。靜脈血栓栓塞癥發(fā)生后，除了有很高的病死率之外，也可以導(dǎo)致存活患者持續(xù)存在嚴(yán)重慢性并發(fā)癥，如靜脈瓣膜功能不全和慢性肺動脈高壓

2、等。具雖具有“發(fā)病率高、死亡率高、漏診率高”的特點(diǎn)，但另一方面也是一種可以預(yù)防和治療的疾病。防治這一疾病最重要的內(nèi)容是樹立預(yù)防意識，對高危人群及時采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施；其次是當(dāng)患者出現(xiàn)疑似靜脈血栓栓塞癥的癥狀、體征時應(yīng)盡快診斷和恰當(dāng)?shù)闹委?。因此，預(yù)防、及早診斷和及時治療可以減少靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生，降低死亡率，挽救更多生命。為及時識別患者靜脈血栓風(fēng)險，提前采取干預(yù)措施，減少肺栓塞、深靜脈血栓事件的發(fā)生，進(jìn)一步保障患者安全，促進(jìn)患者早日康復(fù)，特制定本制度。一、靜脈血栓風(fēng)險評估對象對于有下列情況之一者，護(hù)士均應(yīng)及時進(jìn)行評估，以篩查高危人群進(jìn)行重點(diǎn)預(yù)防：年齡大于40歲，肥胖（BMI>25）,臥床

3、72H,急性創(chuàng)傷、中心靜脈置管、行外科手術(shù)、有腦卒中、心肌梗塞、靜脈血栓、靜脈曲張、骨折史或凝血功能異常等以及其他可能有血流緩慢、血液粘稠度增高、血管內(nèi)皮受損的患者。二、靜脈血栓風(fēng)險評估時間住院患者至少評估一次，入院24h內(nèi)完成，臨床情況改變時動態(tài)評估三、靜脈血栓風(fēng)險評估結(jié)果判定及管理（見表1）表1靜脈血栓風(fēng)險評估結(jié)果判定及管理Caprini評分0-1分2分3-4分>5分分值胸外科0分1-2分3-4分>5分整形外科0-2分3-4分5-6分7-8分內(nèi)科0-1分2分3-4分>5分風(fēng)險性非常低危低危中危高危極局危預(yù)防措施宣教生建MJ3A評估頻次一次即可，病情變化時動態(tài)評估評估表打印

4、及存檔不打印打印并存檔填寫靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防措施及觀察記錄表無需填寫填寫打印，由患者/家屬簽字護(hù)理記錄必要時記錄床頭牌上標(biāo)識“高風(fēng)險”小rm理生建MJ3A四、靜脈血栓預(yù)防措施1 .靜脈血栓風(fēng)險評估與患者教育(1)準(zhǔn)確而及時的VTE風(fēng)險評估并對中、高風(fēng)險的患者進(jìn)行早期干預(yù)是VTE防治的關(guān)鍵步驟。(2)責(zé)任護(hù)士對每一位高風(fēng)險的患者進(jìn)行VTE風(fēng)險評估，評估的結(jié)果分為低危、中危、高危、極高危，并對中、高危的患者在床頭牌上進(jìn)行標(biāo)識，可有效引起醫(yī)護(hù)人員的重視和關(guān)注。(3)向每一位患者宣教靜脈血栓發(fā)生的原理、危害、預(yù)防措施與治療方法，并由患者或家屬簽字確認(rèn)。2 .靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防可以分為藥物預(yù)防和非藥

5、物預(yù)防兩方面(1)非藥物預(yù)防活動盡早下床，積極的活動可以減少靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生，對于非嚴(yán)重內(nèi)科疾病和活動不受限的小手術(shù)患者，僅需鼓勵及早活動即可，無需應(yīng)用藥物；對于不能下床活動的患者，根據(jù)病情指導(dǎo)或協(xié)助患者床上進(jìn)行下肢踝泵運(yùn)動。機(jī)械性預(yù)防方法靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的機(jī)械方法可增加靜脈血流和/或減少下肢靜脈淤血，包括：梯度壓力彈力襪（GCS）、間斷氣囊壓迫（IPC）裝置、下肢靜脈泵（VFP）。腔靜脈濾器（IVCF）為防止深靜脈近端大塊血栓脫落阻塞肺動脈時考慮放置腔靜脈濾器，但不建議常規(guī)植入腔靜脈濾器作為預(yù)防措施。是否使用腔靜脈濾器以及安置何種濾器需由?？漆t(yī)生決定。（2）藥物預(yù)防預(yù)防靜脈血栓的藥物主

6、要有普通肝素；低分子肝素，如依諾肝素鈉（克賽）、低分子肝素鈣（速碧林）；維生素K拮抗劑，主要是華法林；選擇性Xa因子抑制劑，目前在我國上市的有磺達(dá)肝癸鈉和利伐沙班，適應(yīng)癥為預(yù)防骨科術(shù)后的靜脈血栓栓塞癥。需注意的是：使用藥物預(yù)防靜脈血栓時要注意出血的風(fēng)險及其他藥物相關(guān)不良反應(yīng)，所以應(yīng)該在專科醫(yī)生的指導(dǎo)下，進(jìn)行個體化的預(yù)防性抗凝治療。（3）禁忌使用低分子肝素預(yù)防VTE的情況：對肝素及低分子肝素過敏嚴(yán)重的凝血障礙有低分子肝素或肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥史（以往有血小板計數(shù)明顯下降史）活動性消化道潰瘍或有出血傾向的器官損傷急性感染性心內(nèi)膜炎（心內(nèi)膜炎），心臟瓣膜置換術(shù)所致的感染除外腎/肝功能損害出血性腦卒

7、中難以控制的動脈高壓消化道潰瘍史糖尿病性視網(wǎng)膜病變五、靜脈血栓發(fā)生后處理措施根據(jù)患者有無靜脈血栓的危險因素、臨床表現(xiàn)進(jìn)行臨床評估。1. 靜脈血栓栓塞癥的癥狀（1）深靜脈血栓的主要癥狀：肢體不對稱腫脹、疼痛、發(fā)熱等。但臨床上有些患者可以毫無上述局部癥狀，而以肺栓塞為首發(fā)癥狀。（2）肺栓塞的常見癥狀：不明原因的呼吸困難及氣促，尤以活動后明顯，為肺栓塞最常見的癥狀。胸痛，可以為胸膜炎性或心絞痛樣疼痛，故有時易被誤診為心絞痛。暈厥，可以為肺栓塞唯一或首發(fā)癥狀。其他癥狀：如煩躁不安、驚恐甚至瀕死感，咯血（常為少量咯血），咳嗽和心悸等肺栓塞的癥狀多種多樣，其嚴(yán)重程度也因?yàn)榛颊叩男姆喂δ堋⑺ㄗ拥拇笮?、部位?/p>

8、數(shù)量的不同而有很大差別?；颊呷绻霈F(xiàn)上述不適，又無法用其他常見疾病解釋時應(yīng)想到靜脈血栓栓塞癥的可能，應(yīng)及時通知醫(yī)生，以免延誤病情診治。2. 靜脈血栓栓塞癥發(fā)生后的處理（1）對無明顯誘因出現(xiàn)的上肢和（或）下肢腫脹，臨床懷疑深靜脈血栓（DVT）的患者行四肢靜脈超聲檢查；如果四肢靜脈超聲等檢查發(fā)現(xiàn)DVT，立刻進(jìn)行抗凝治療，并請血管外科會診。（2）對臨床疑診肺栓塞（PTE的患者應(yīng)立即請呼吸內(nèi)科肺栓塞專業(yè)組進(jìn)行會診；對臨床疑診外周深靜脈血栓（DVT）的患者應(yīng)立即請血管外科會診；對術(shù)后急性大面積PTE（呼吸心跳驟停、休克或低血壓）的患者應(yīng)立即請麻醉科、ICU、呼吸內(nèi)科肺栓塞專業(yè)組進(jìn)行會診，協(xié)助診斷。3. 抗凝或溶栓導(dǎo)致出血等并發(fā)癥的處理（1）抗凝或溶栓后出現(xiàn)引流量增多，顏色加深；或出現(xiàn)氣緊，心率增快，血色素下降，需考慮可能存在抗凝或溶栓導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)面出血；（2）懷疑有出血的患者，需停用抗凝藥，急查血常規(guī)、凝血功能、胸部CT檢查，必要時輸血，注射魚精蛋白拮抗；（3）如抗凝導(dǎo)致進(jìn)行性出血，或凝固性出血需手術(shù)清創(chuàng)者需立即上報主治醫(yī)生/住院總，緊急情況下可緊急手術(shù)探查止血/清創(chuàng)，必要時需要向科室主任匯報備案。六、靜脈血栓風(fēng)險的質(zhì)量管理1. 各級護(hù)理管理人員應(yīng)定期、不定期對靜脈血栓風(fēng)險評估及落實(shí)的落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)控，對發(fā)現(xiàn)的問題及時整改。2. 護(hù)士應(yīng)切實(shí)落實(shí)做好物理及藥物預(yù)防中的宣教和告