1、附錄A:交工技術(shù)文件表格模板廳P文件名稱1封回2卷內(nèi)目錄3圖紙會審記錄4設計交底會議紀要5施工組織設計（方案）報審表6工程開工報審表7開工報告8技術(shù)、安全及文明施工交底記錄9工程材料、構(gòu)配件、設備報審表10材料、構(gòu)配件及設備檢查記錄11合格證匯總表12材料、構(gòu)配件及設備合格證粘貼單13特種工登記表14特種工上崗證復印件粘貼單15施工測量放線記錄16工序質(zhì)量報驗單17閥門試驗記錄18溝槽開挖驗收記錄19溝槽回填、示蹤線及警示標志施工檢查記錄20管道焊縫分布單線圖21PE管電熔連接質(zhì)量檢查記錄22PE管熱熔連接質(zhì)量檢查記錄23全自動熱熔焊接打印數(shù)據(jù)粘貼表24鋼制管道焊接檢查記錄25鋼制管道焊縫返修

2、檢查記錄26焊口無損檢測情況統(tǒng)計表27埋地鋼質(zhì)管道補口、補傷及防腐層質(zhì)量檢查記錄28隱蔽工程驗收記錄29管道除銹、刷漆檢查記錄30管道、管件及附屬設施安裝檢查記錄31調(diào)壓裝置及閥門井安裝質(zhì)量檢查記錄廳p文件名稱32設備及附件防雷接地測試記錄33管道系統(tǒng)吹掃記錄34室外燃氣管道強度試驗記錄35室外燃氣管道嚴密性試驗記錄36室內(nèi)燃氣管道強度試驗記錄37室內(nèi)燃氣管道嚴密性試驗記錄38犧牲陽極埋設檢查記錄39測試樁安裝記錄40犧牲陽極電參數(shù)測試記錄41交工設備及材料一覽表42定向鉆測量成國圖43定向鉆測量成果表44工程竣工報驗單45竣工驗收單46變更洽商單47現(xiàn)場簽證單48竣工報告49工程交接單50工

3、程托管單（適用于未通氣項目）華潤燃氣 "W限公司案卷號：第/卷第/冊工程名稱：工程編號:卷 名:歸檔時間：保存期限:施工單位（蓋章）：簽字：日期：年 月 日監(jiān)理單位（蓋章）： 簽章：日期：年 月建設單位（蓋章）：簽字：日期：日年 月 日第頁/共頁序號資料名稱數(shù)量頁次備注編制人：年 月 日審核人：年 月 日圖紙會審記錄（共 頁）工程名稱|工程編號會審地點會審時間會審范圍項目情況會審意見記錄序號會審意見會審確定1設計方案中的燃氣設施、設備布置是否符合業(yè)主單位的用氣需求。是口 合口 2設計方案是否可行、經(jīng)濟合理、便于后期安裝操作、維修。是口 含口3氣源引入方案是否切實可行，預留燃氣管道是否

4、合理。是口 含口4燃氣管道、燃氣管件、燃氣施、設備選型是否合理。V壓器、燃氣計量表具、支架等燃氣設是口 含口5燃氣管道、燃氣管件、燃氣調(diào)壓器、施、設備，在設計圖紙中設計的位置是口 含口是否科學、合理。16其他：是口 含口與會人員單位名稱姓名本項目中的職責參加會審人員施工單位監(jiān)理單位設計單位建設單位業(yè)主單位年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日設計交底會議紀要工程名稱工程編號交底地點交底時間交底范圍1、設計意圖、設計特點、設計工藝布置與工藝要求介紹；2、設計圖紙預留孔洞、管位等設置正確且符合業(yè)主單位要求；3、設計圖紙內(nèi)的燃氣管線與業(yè)主單位建設的其他管線或設備或建構(gòu)筑物安全間距符合規(guī)范要求，且施

5、工過程中竣工驗收前，業(yè)主單位應確保燃氣管線與其他管線或設備或建構(gòu)筑物的安全間距；4、設計內(nèi)容滿足業(yè)主單位的生產(chǎn)、檢修需求；5、施工過程中燃氣管線遭遇第三方破壞時，由業(yè)主單位承擔相關維修費用；其他：會議紀要參加設計交底人員設計單位施工單位監(jiān)理單位建設單位業(yè)主單位|年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日|施工組織設計（方案）報審表工程名稱：工程編號：我方已根據(jù)施工合同及其他有關規(guī)定完成了的施工H織'設計（方案）編制，本次申報內(nèi)容系第 次申報，申報內(nèi)容已經(jīng)我公司技術(shù)負責人審查批準， 請予以審查。附：施工組織設計/施工方案項目部（章）項目經(jīng)理：日 期：專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師：

6、日 期：審核意見：項目監(jiān)理單位（章）總監(jiān)理工程師：日 期：審核意見：建設單位（章）工程管理員：日 期：工程開工報審表工程名稱：工程編號：我方承擔的工程，已完成了開工前各項工作，具備了開工條件，申請于 年 月 日開工，請核準。附件：項目部（章）項目經(jīng)理：日 期：審核意見：項目監(jiān)理單位（章）總監(jiān)理工程師：日 期：審核意見：建設單位（章）工程管理員：日 期：開工報告工程名稱工程編號建設單位監(jiān)理單位施工單位設計單位計劃開工日期計劃竣工日期工期（日歷日）工 程 概 況開 工 條 件 具 備 性 審 查施工組織設計和技術(shù)方案已審批設計交底及圖紙會審已完成施工放線已報驗材料、勞動力、機械設備已按計劃進場施工

7、管理人員配備到位施工現(xiàn)場道路、水、電、通訊等已達到開工條件安全措施、文明施工措施已建立建全開工前的建設手續(xù)已辦妥其他：施工單位意見：施工單位（蓋章）簽字：年 月 日監(jiān)理單位意見：監(jiān)理單位（蓋章）簽字年 月 日建設單位意見：建設單位（蓋章）簽字：年 月 日技術(shù)、安全及文明施工交底記錄工程名稱工程編號施工單位日 期交底內(nèi)容：結(jié)合本工程特點，特做如下設計技術(shù)交底。1、工程項目概況；2、設計意圖、設計思路及設計方案；3、現(xiàn)場危險源辨識及控制措施，現(xiàn)場安全管理相關注意事項；4、關鍵工序、特殊工序、質(zhì)量控制點的相關注意事項；5、施工單位、監(jiān)理單位應按設計圖紙及相關規(guī)范進行施工和監(jiān)理；6、業(yè)主單位應為設計方

8、案實施協(xié)調(diào)解決施工現(xiàn)場相關困難事項；7、施工人員未經(jīng)安全知識教育及培訓，不得進行施工現(xiàn)場；8、進入施工現(xiàn)場必須穿戴好勞保用品。如：安全帽、安全帶、防滑鞋等；9、在操作中，應堅守工作崗位，嚴禁酒后操作；10、特種工（電工、電焊工、起重工等）必須持證上崗；11、其他未盡事宜，參照城鎮(zhèn)燃氣設計規(guī)范（ GB 50028-2006）等規(guī)范執(zhí)行;12、其他：交底人（設計單位、建設單位）接受交底人（監(jiān)理單位、施工單位、業(yè)主單位）工程材料、構(gòu)配件、設備報審表工程名稱：工程編號：致：（監(jiān)理機構(gòu)）于 年 月 日運抵現(xiàn)場，擬用于工程 部位的（工程材料/構(gòu)配件/設 備），經(jīng)我方檢驗合格，現(xiàn)將相關資料報上，請予以審查。

9、附件：工程材料、構(gòu)配件或設備清單質(zhì)量證明文件自檢結(jié)果本次報審內(nèi)容系第 次報審項目部（章）項目經(jīng)理：日 期：審查意見：經(jīng)檢查，上述 （工程材料/構(gòu)配件/設備），（符合/不符合）設計文件和規(guī)范的要求， （準許/不準許）進場， （同意/不同意）使用于擬定部位。項目監(jiān)理單位（章）專業(yè)監(jiān)理工程師：日 期：審核意見:建設單位（章）工程管理員：日 期：材料、構(gòu)配件及設備檢查記錄工程名稱工程編號序號名稱規(guī)格型號數(shù)量單位生產(chǎn)1家檢查記錄檢查方式檢查結(jié)果施工單位監(jiān)理單位建設單位年月日年月日年月日合格證匯總表工程名稱工程編號匯總?cè)掌谛蛱栔鞑募霸O備名稱規(guī)格型號單位數(shù)量生產(chǎn)廠名出廠日期及批號施工單位監(jiān)理單位建設單位4F

10、年 月日年 月日材料、構(gòu)配件及設備合格證粘貼單工程名稱工程編號粘貼處：施工單位監(jiān)理單位建設單位年月日年月日年月日特種工登記表工程名稱工程編號施工單位序號姓名合格證號項目（代號）后效期年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日施工單位監(jiān)理單位建設單位年月日年 月日年 月日特種工上崗證復印件粘貼單工程名稱工程編號粘貼處：施工單位監(jiān)理單位建設單位年月日年 月日年月日施工測量放線記錄施工單位""i I監(jiān)理單位i I建設單位i I工程名稱工程編號放線部位放線班組儀器名稱及型號放線日期

11、放線記錄（附圖）工序質(zhì)量報驗單工程編號:工程名稱: 茲報驗：口 1設備安裝口2溝槽開挖口3管道組對、焊接口 4樓幢立管、戶內(nèi)安裝口5陰級保護口6管道除銹、刷漆口 7電氣、儀表安裝口 8管道吹掃、通球、干燥口 9管道試壓、氣密口10溝槽回填口11警示帶（樁）、示蹤線口 12設備及附件防雷接地測試口 13埋地管補口、防腐層檢查 14子分部/分項/檢驗批名稱： 部位： 驗收時間： 項目部（章）：項目經(jīng)理：日 期：監(jiān)理抽查數(shù)據(jù)及情況記錄:1、收到施工相應自評/檢查資料和驗收記錄表共 頁，收到時間： 2、檢查人：日期：審查意見：口可進行后續(xù)施工?？诤蓑炍赐ㄟ^，不得進入下道工序施工，整改后再報。監(jiān)理單位（

12、章）專業(yè)監(jiān)理工程師：日 期：審查意見：建設單位（章）：工程管理員：日 期：閥門試驗記錄工程名稱工程編號名稱型號 規(guī)格數(shù)量公稱壓力（MPa）外觀 檢查強度試驗嚴密性試驗試驗結(jié)果試壓 介質(zhì)壓力(MPa)時間（分鐘）試壓 介質(zhì)壓力(MPa)時間（分鐘）施工單位監(jiān)理單位建設單位年 月日年 月日年 月日溝槽開挖驗收記錄工程名稱工程編號管溝位置開挖方式地下水位起止點樁號/位置檢查點樁號/位 置管徑土質(zhì)類 別管溝開挖寬 度（米）管溝實 際挖深 （米）設計管 底埋深 （米）支撐、擋板情 況起止上口下口管溝檢查情況中心偏移實長溝內(nèi)積水、雜物施工單位監(jiān)理單位建設單位年月日年 月日年月日溝槽回填、示蹤線及警示標志施

13、工檢查記錄工程名稱工程編號序 號一一一檢查位置或范圍質(zhì)量情況.一檢查項目1管道規(guī)格2回填長度（米）3槽底和回填土質(zhì)4示蹤線鋪設情況檢查5示蹤線帶電檢查結(jié)果6管道兩側(cè)及管頂以上 0.5m內(nèi)回填及夯實情況7警示帶鋪設情況檢查8距管頂0.5m以上的回填 及夯實情況9地面標志樁/警示牌 檢查結(jié)果10地貌或路面恢復情況11閥井規(guī)格及數(shù)量（個）12閥井處示蹤線檢查情況附注及簡圖：施工單位監(jiān)理單位建設單位年月日年 月日年月日管道焊縫分布單線圖工程名稱工程編號管道材質(zhì)焊接材料焊口數(shù)量繪圖日期小思圖:施工單位監(jiān)理單位建設單位年月日年 月日年月日注：示意圖應按比例畫出單線圖，標示出樁號（部位）、焊縫相對位置及焊縫

14、編號。PE管電熔連接質(zhì)量檢查記錄工程名稱工程編號焊口編號焊工姓名 或編P焊接日期管道規(guī)格加熱電壓 （伏特）承插深度（毫 米）加熱時間 （秒）冷卻時間 （秒）質(zhì)量檢查結(jié)果施工單位監(jiān)理單位建設單位年 月日年 月日年 月日PE管熱熔連接質(zhì)量檢查記錄工程名稱工程編號焊口編號焊工姓名 或編P焊接 日期管道 規(guī)格對口合 格情況加熱時間 （秒）冷卻時間（秒）翻邊寬度 （封）翻邊高度 （封）錯邊 (<<)表回后 無缺陷翻邊切 除檢查質(zhì)里檢 查結(jié)果施工單位監(jiān)理單位建設單位年 月日年 月日年 月日全自動熱熔焊接打印數(shù)據(jù)粘貼表工程名稱工程編號粘貼處：施工單位監(jiān)理單位建設單位年月日年 月日年 月日鋼質(zhì)管道

15、焊接檢查記錄工程名稱工程編號檢查部位、區(qū)段管道材質(zhì)焊口編號焊工姓名 或編P焊接日期管道規(guī)格固定或轉(zhuǎn)動 焊口焊接方法焊接 材料外觀質(zhì)里 檢查結(jié)果無損檢 測方法焊縫等 級無損檢測 結(jié)果施工單位監(jiān)理單位建設單位年月日年 月日年月日鋼質(zhì)管道焊縫返修檢查記錄工程名稱工程編號焊口編號焊工姓名 或編P返修日期返修原因返修 次數(shù)管道規(guī)格焊接方法焊接材料外觀質(zhì)量 檢查結(jié)果無損檢測 方法無損檢測 結(jié)果施工單位監(jiān)理單位建設單位年月日年 月日年月日焊口無損檢測情況統(tǒng)計表工程名稱工程編號管線長度（米）焊口總數(shù)（道）探傷比例要求（%探傷口數(shù)（道）焊工編號或姓名此焊工焊接的 焊口總數(shù)一次焊接焊縫返修合格 焊口數(shù)焊接一次合

16、格率焊縫等級（數(shù)量）合格 焊口數(shù)焊縫等級（數(shù)量）InmInm施工單位監(jiān)理單位建設單位年 月日年 月日年 月日注：探傷報告應附在表后。埋地鋼質(zhì)管道補口、補傷及防腐層質(zhì)量檢查記錄工程名稱工程編號補口材料補口材料厚度補口材料規(guī)格（毫米）補口搭接寬度 （4）電火花檢測 電壓（kV）補口 /補傷位置 （焊口編號或范圍）補口位置 除銹檢查補口位置外 觀檢查補傷材料補傷位置 外觀檢查電火花 檢測防腐層粘結(jié) 力檢測檢查結(jié)論補傷棒補傷片熱收縮帶施工單位監(jiān)理單位建設單位年 月日年 月日年 月日隱蔽工程驗收記錄工程名稱工程編號隱蔽，程名稱檢查日期隱蔽部位隱蔽方法檢查內(nèi)容與結(jié)果說明或簡圖施工單位監(jiān)理單位建設單位管道除

17、銹、刷漆檢查記錄工程名稱工程編號除 銹除銹方式使用工具及材料檢查的管道規(guī) 格及長度除銹質(zhì)量檢查刷 漆底漆材料底漆涂刷遍數(shù)面漆材料面漆涂刷遍數(shù)檢查位置/范圍檢查結(jié)果檢查內(nèi)容、刷 漆 刖 檢 查無油污物無氧化皮無浮銹刷 漆 質(zhì)里 檢 查涂層均勻，顏 致涂膜附著牢固，沒 有脫落、皺紋、針 孔等缺陷涂層完整，沒有損 壞、流淌施工單位監(jiān)理單位建設單位年月日年月日年月日管道、管件及附屬設施安裝檢查記錄工程名稱工程編號檢查范圍施工及檢查情況檢查內(nèi)容檢查結(jié)果備注管道連接質(zhì)量管道安裝牢固，橫平豎直。支架安裝平整、牢固，排列整齊，緊密接觸。套管安裝套管內(nèi)無接頭，管口平整、固定、牢 固，封口光滑，兩端與墻囿平齊。引

18、入管安裝安裝位置滿足設計要求， 防腐層表面 整齊，搭接均勻、無褶皺。管道和金屬支架 涂漆附著良好，色澤一致，無流淌及污染 現(xiàn)象。計量表安裝安裝平整，表前閥關閉。管件、附件及閥門 安裝設計要求和相關規(guī)范法蘭連接法蘭連接平行度61.5%D且62mm安 裝牢固施工單位監(jiān)理單位建設單位年月日年 月日年月日調(diào)壓設施及閥門井安裝質(zhì)量檢查記錄工程名稱工程編號調(diào)壓設施調(diào)壓箱生產(chǎn)1家數(shù)量規(guī)格型號調(diào)壓柜生產(chǎn)1家數(shù)量規(guī)格型號安裝檢查記錄序號檢查內(nèi)容檢查結(jié)論1安裝位置符合圖紙、規(guī)范要求2法蘭連接3管道水平度4管道垂直度5調(diào)壓器安裝高度6放散管高度7基礎檢查8圍欄檢查閥門井規(guī)格型號閥門材質(zhì)數(shù)量座閥門井檢查記錄序號檢查內(nèi)

19、容檢查結(jié)論12閥門井砌筑3井內(nèi)閥門安裝施工單位監(jiān)理單位建設單位年月日年 月日年 月日設備及附件防雷接地測試記錄工程名稱測試儀器名稱測試儀器型號測試人監(jiān)測人接 地 類 別 及 要 求接地類型及標 準阻值編R接地位置或設 備名稱實測阻值 ()季節(jié)系 數(shù)測試結(jié) 果測試日 期備注工作接地W4a12重復接地W10a12345防雷接地W30 a12345保護接地W4a12345施工單位監(jiān)理單位建設單位年月日年 月日年月日管道系統(tǒng)吹掃記錄工程名稱工程編號序號起止樁號或位置管道長度（米）管道規(guī)格吹掃壓力（mpa吹掃介質(zhì)吹掃次數(shù)氣流速度 （米/秒）吹掃檢查結(jié) 果備注吹掃后管線管件（含墊片、盲板等）復位情況檢查:

20、施工單位1監(jiān)理單位1建設單位1室外燃氣管道強度試驗記錄工程名稱工程編號試壓范圍查結(jié)果檢查內(nèi)容.試壓日期年 月 日年 月 日年 月 日分段長度（米）設計壓力（MPa試驗壓力（MPa試壓介質(zhì)試 壓 用 表 具壓力表編號 （分開寫）壓力表里程壓力表精度等級試 壓刖 檢 查壓力表后效期至 （分開寫）試壓方案得到批準管道焊接、清掃合格管道回填情況升至50%式驗壓力時初檢 （有無泄漏或管道變形）穩(wěn)壓時間（分鐘）壓力表讀數(shù)（穩(wěn)壓后，開始觀察時）觀察時間（分鐘）壓力表讀數(shù) （觀察結(jié)束時）壓降試驗過程中出現(xiàn)的問題及 處理措施試壓結(jié)論施工單位監(jiān)理單位建設單位年月日年 月日年月日室外燃氣管道嚴密性試驗記錄工程名稱工

21、程編號試壓范圍設計壓力試壓壓力試壓介質(zhì)壓力表編號壓力表 量程壓力表精度 等級壓力表后壓力表效期至數(shù)量試驗開始時間年 月 日 時分試驗開始時大氣壓試驗結(jié)束時間年 月 日 時分試驗結(jié)束時大氣壓序號時間壓力表 讀數(shù) (MPa管內(nèi)介質(zhì)溫度(C)序號時間壓力表 讀數(shù) (MPa管內(nèi)介質(zhì) 溫度(C)0131142153164175186197208219221023112412修正計算及試 壓結(jié)論 P=H1+B1) - (H2+B2) X ( 273+t1)/(273+t2),當 Pv 133Pa 時視作合格。施工單位監(jiān)理單位建設單位年月日年 月日年月日室內(nèi)燃氣管道強度試驗記錄工程名稱工程編號試壓范圍、故查

22、結(jié)果- 檢查內(nèi)容試壓日期年 月 日年 月 日年 月 日設計壓力（MPa / Pa ）試驗壓力（MPa試壓介質(zhì)試 壓 用 表 具壓力表類型口彈簧壓力表 口數(shù)字式壓力計 口彈簧壓力表 口數(shù)字式壓力計 口彈簧壓力表 口數(shù)字式壓力計 壓力表編號壓力表里程壓力表精度等級試 壓 刖 檢 查壓力表啟效期至試壓方案得到批準管道安裝、質(zhì)量滿足規(guī) 范要求管道已吹掃干凈與無關系統(tǒng)隔離，有明 顯的標識穩(wěn)壓時間（分鐘）壓力表讀數(shù)壓降試驗過程中出現(xiàn)的問題及 處理措施試壓結(jié)論施工單位監(jiān)理單位建設單位年月日年 月日年月日室內(nèi)燃氣管道嚴密性試驗記錄工程名稱工程編號試壓范圍檢查結(jié)果-f 檢查內(nèi)容試壓日期年 月日年 月日年 月日年

23、 月日設計壓力(MPa / Pa )試驗壓力（MPa試壓介質(zhì)試 壓 用 表 具壓力表類型口彈簧壓力表 口數(shù)字式壓力計 口 U形水壓力計 口 U形水銀壓力 計口彈簧壓力表 口數(shù)字式壓力計 口 U形水壓力計 口 U形水銀壓力 計口彈簧壓力表 口數(shù)字式壓力計 口 U形水壓力計 口 U形水銀壓力 計口彈簧壓力表 口數(shù)字式壓力計 口 U形水壓力計 口 U形水銀壓力 計壓力表里程彈簧、電子式 壓力表精度 等級U形壓力計 最小分格值試 壓 刖 檢 查壓力表 功效期至強度試驗 已合格穩(wěn)壓時間（分鐘）壓力表讀數(shù)壓降試驗過程中出現(xiàn)的 問題及處理措施試壓結(jié)論施工單位監(jiān)理單位建設單位年月日年 月日年月日犧牲陽極埋設檢查記錄施工單位監(jiān)理單位建設單位工程名稱工程編號陽極組 編P陽極埋設 ag犧牲陽極陽極 埋深 （米）填包料 重量 （公斤）各接點質(zhì) 量及絕緣 情況結(jié)論型號數(shù)量 （個）施工說明及簡圖:測試樁安裝記錄工程名稱工程編號測試電纜 情況電纜型號電纜長度（米）焊點處理焊點防腐焊接形式焊接時間測試樁樁號埋深（米）安裝測試頭固定安裝時間參比電極規(guī)格、型號組合形式安裝位置埋深（米）安裝時間工程內(nèi)容:監(jiān)理檢查意見:施工單位""i I監(jiān)理單位i I建設單位i I犧牲陽極電參數(shù)測試記錄工程名稱工程編