1、姓名：*性別：男年齡：74歲民族：漢族住址: *婚姻：已婚出生日期：1943.04證件號碼：*工作單位：暫無職業(yè)：務(wù)農(nóng)詳細地址：*聯(lián)系電話：-聯(lián)系人：*關(guān)系：子女入院日期：2017-4-9病歷完成日期：2017-4-9病史申訴者：本人可靠程度：可靠過敏史（一）入院記錄主訴：胸悶、氣喘、呼吸困難一月余，加重 3天現(xiàn)病史：患者一月前無明顯誘因開始出現(xiàn)胸悶、氣喘、呼吸困難等癥狀，無明顯發(fā)熱，無咯 血、惡心、嘔吐等癥狀，未予特殊治療。近 3天前以上癥狀加重并出現(xiàn)發(fā)熱（最高體溫達 38.9 C）,胸悶、喘憋等癥狀，嚴重時不能休息。今為求診治，前來我院，門診經(jīng)查以“肺 氣腫并感染”收入我科。患者自發(fā)病以來

2、神志清，精神差，飲食、睡眠欠佳。大小便正常。 體重?zé)o明顯減輕。即往史：平素體質(zhì)一般，否認有食物藥物過敏史。否認肝炎傳染性病史，否認“糖尿病、高 血壓”等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血、獻血史，預(yù)防接種史隨社會正規(guī)進行。 個人史：生于原籍，無長期外地居住史，否認疫區(qū)疫水接觸史，無不良嗜好?；橛罚哼m齡結(jié)婚，家人均體健，家庭關(guān)系和睦。家族史：父母均已故，原因不詳，否認家族傳染性及遺傳性 疾病史。體格檢查T 37.5 C P 82 次/ 分 R 22 次/ 分 BP 130/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清醒，精神差，表情自然，自動體位，查體合作。全身皮膚 粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱

3、五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳 孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無 畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼 白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未 觸及腫大。胸廓兩側(cè)對稱呈桶狀，無局部突出、無凹陷，無胸壁靜脈曲張。兩側(cè)呼吸動度相 等，肋間隙增寬。兩側(cè)語音震顫減弱 ，無胸膜摩擦感。兩肺叩診呈過清音 、呼吸音粗 ， 雙肺可聞及哮鳴音，兩下肺可聞及濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心臟濁音界縮小，心率82次/分，心音低遠，節(jié)律整齊，心臟聽診區(qū)未聞及明顯雜音，腹部隆起

4、，無腹壁靜脈曲張，未見 腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。二陰未查。脊柱四肢無畸形， 活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查神志清，精神差，胸廓兩側(cè)對稱呈桶狀，無局部突出、無凹陷，無胸壁靜脈曲張。兩 側(cè)呼吸動度相等，肋間隙增寬。兩側(cè)語音震顫減弱 ，無胸膜摩擦感。兩肺叩診呈過清音 、 呼吸音粗 ，雙肺可聞及哮鳴音，兩中下肺可聞及濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心臟濁音界縮 小，心率82次/分，心音低遠，節(jié)律整齊，心臟聽診區(qū)未聞及明顯雜音，腸鳴音可。輔助檢查血常規(guī)：RBC:4.06*1012/L, WBC:11.4*10 9/L, Hb:122.8g/L, PLT : 17

5、6*109/L ;腹部彩超示：肝內(nèi)囊腫；心電圖示：竇性心律過緩，心電軸正常。 初步診斷：肺氣腫并感染 醫(yī)師：2017-04-09 11:00首次病程記錄患者*，男，74歲，以“胸悶、氣喘、呼吸困難一月余，加重3天”為主訴入院。患者一月前無明顯誘因開始出現(xiàn)胸悶、 氣喘、呼吸困難等癥狀，無明顯發(fā)熱，無咯血、惡心、 嘔吐等癥狀，未予特殊治療。近 3天前以上癥狀加重并出現(xiàn)發(fā)熱（最高體溫達 38.9 C）,胸 悶、喘憋等癥狀，嚴重時不能休息。今為求診治，前來我院，門診經(jīng)查以“肺氣腫并感染” 收入我科?；颊咦园l(fā)病以來神志清，精神差，飲食、睡眠欠佳。大小便正常。體重?zé)o明顯減 輕。入院查：T 37.5 C P

6、 82次/分R 22次/分BP 130/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清醒，精神差，表情自然，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。 頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓 無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻 腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無 腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓兩側(cè)對稱呈桶狀， 無局部突出、無凹陷，無胸壁靜脈曲張。兩側(cè)呼吸動度相等，肋間隙增寬。兩側(cè)語音震顫減 弱，無胸膜摩擦感。兩肺叩診呈過

7、清音、呼吸音粗 ，雙肺可聞及哮鳴音，兩下肺可聞及濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心臟濁音界縮小，心率82次/分，心音低遠，節(jié)律整齊，心臟 聽診區(qū)未聞及明顯雜音，腹部隆起，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊, 肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。二陰未查。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理 反射未引出。初步診斷：肺氣腫并感染。診斷依據(jù)：1.主訴及現(xiàn)病史及?？茩z查；2.胸悶、氣喘、呼吸困難，；3.血常規(guī)：RBC:4.06*1012/L, WBC:11.4*10 9/L, Hb:122.8g/L, PLT : 176*109/L ;腹部彩超示：肝內(nèi)囊腫；心電圖示：竇性心律過緩，心電軸正常。診療

8、計劃：患者入院后積極完善各項相關(guān)檢查；治療上給予抗炎；中成藥：清熱解毒以及對 癥支持治療。醫(yī)師：2017-04-108: 00今日查房：患者自訴胸悶、氣喘、呼吸困難癥狀較前緩解，無惡心、嘔吐癥狀。查體： 神志清，精神尚可，T： 37.1 C，兩下肺聽診可聞及濕性羅音，腹軟平坦，腹壁無靜脈曲張， 睡眠欠佳，飲食尚可，二便正常，今日治療暫無更改。醫(yī)師：2017-04-12 9:00今日查房，患者胸悶、氣喘、呼吸困難癥狀減輕，無惡心、嘔吐癥狀。查體：神志清， 精神尚可，T： 36.9 C,兩下肺聽診可聞及少許干、濕性羅音，腹軟平坦，腹壁無靜脈曲張， 睡眠欠佳，飲食尚可，二便正常。今日治療繼續(xù)按原方案

9、執(zhí)行。醫(yī)師：2017-04-14 08:30今日查房，患者胸悶、氣喘、呼吸困難較好轉(zhuǎn)，無其他不適。無明顯發(fā)熱，無惡心、嘔吐癥狀。查體：神志清，精神尚可，T： 37.0 C,兩下肺聽診可聞及少許濕性羅音，腹軟平坦，腹壁無靜脈曲張，睡眠欠佳，飲食尚可，二便正常。今日治療不變。醫(yī)師：2017-04-15 10:00今日查房，查體：神志清，精神尚可，T： 36.2 C,兩中下肺聽診未聞及明顯干、濕性羅 音，腹軟平坦，腹壁無靜脈曲張，睡眠欠佳，飲食尚可，二便正常?，F(xiàn)患者胸悶、氣促、呼 吸困難癥狀較明顯改善，患者今日出院，院外繼續(xù)鞏固治療，準其住院，已給予辦理。醫(yī)師：出院記錄姓名：入院日期： 2017-0

10、4-09性別：男出院日期： 2017-04-15年齡：74 歲住院天數(shù)：6 天入院情況：患者 * ，男，74 歲，以“胸悶、氣喘、呼吸困難一月余，加重 3天”為主訴入院。患者一月前無明顯誘因開始出現(xiàn)胸悶、氣喘、呼吸困難等癥狀，無明顯發(fā)熱， 無咯血、惡心、嘔吐等癥狀，未予特殊治療。近3 天前以上癥狀加重并出現(xiàn)發(fā)熱（最高體溫達38.9 C）,胸悶、喘憋等癥狀，嚴重時不能休息。今為求診治，前來我院，門診經(jīng)查以“肺 氣腫并感染”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來神志清，精神差，飲食、睡眠欠佳。大小便正常。體重?zé)o明顯減輕。輔助檢查：血常規(guī)：RBC:4.06*1012/L, WBC:11.4*10/L, Hb:122.8g/L, PLT: 176*109/