1、WORD格式臨湘市婦幼保健院創(chuàng)立“二級(jí)甲等婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審整改方案2021年 7 月 15 日*市衛(wèi)計(jì)委邵愛(ài)軍主任帶著“二甲婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審組專家一行對(duì)我院進(jìn)展了等級(jí)評(píng)審，發(fā)現(xiàn)許多工作亮點(diǎn)， 也找出了一些問(wèn)題， 針對(duì)這些問(wèn)題醫(yī)院進(jìn)展了研究，制定了整改措施，現(xiàn)匯報(bào)如下：一、行政、財(cái)務(wù)、后勤、設(shè)備管理方面：1、資料整理不標(biāo)準(zhǔn)，所有資料未分類擺放。整改措施：將所有資料按照"*省二級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)等次評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)"分類擺放。2、婦幼保健機(jī)構(gòu)人員編制未達(dá)標(biāo)，編制未到達(dá)總數(shù)的40%。整改措施：嚴(yán)格按照編制比例，把人員配備到位。3、未制定重點(diǎn)學(xué)科建立和人才培養(yǎng)方案。整改措施：定好一個(gè)重點(diǎn)科室，

2、制定 3-5 年重點(diǎn)學(xué)科建立及人才培養(yǎng)的具體方案。4、義診資料不完整。整改措施：按照通知要求制訂出義診方案，并有義診小結(jié)。5、病歷未及時(shí)歸檔。整改措施：在患者出院后 72 小時(shí)內(nèi)住院病歷應(yīng)收回檔案室。 工作日時(shí)間 未完成者應(yīng)給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處分。每周星期二、 星期五到各病區(qū)回收病歷。 并由病區(qū)指定人員填寫(xiě)"病歷回收交接記錄" ，雙方簽字認(rèn)可。6、所有借出病歷 1 周內(nèi)沒(méi)有歸還。整改措施：借出病歷在超過(guò)1 周未歸還將追究當(dāng)事人責(zé)任，并予以相應(yīng)處分。7、病歷錄入繁瑣。整改措施：建議信息科及時(shí)給予檔案室開(kāi)通內(nèi)網(wǎng)、并安裝病歷錄入軟件。8、圖書(shū)室藏書(shū)及期刊不全面。專業(yè)資料整理WORD格

3、式整改措施：圖書(shū)室要求每年新訂"婦幼兒童保健"、"兒科"、"婦科"、"產(chǎn)科"、"方案生育"、"麻醉科"、"手術(shù)操作"等雜志期刊，以根本滿足醫(yī)療，教學(xué)和科研需要。9、病歷未按 ICD-10 編目。整改措施：病案按ICD-10 完善編目。10、防病毒措施單一，應(yīng)急預(yù)案無(wú)紅頭文件，無(wú)有效替代設(shè)備整改措施：加強(qiáng)信息防病毒能力，辦公室下發(fā)應(yīng)急預(yù)案紅頭文件。11、有局部科室的壓脈帶、濕化瓶和引流瓶未送供應(yīng)室集中消毒處理。整改措施：要求所有科室的壓脈帶、濕化瓶和引流瓶未

4、送供應(yīng)室集中消毒處理。12、財(cái)務(wù)室未落實(shí)相關(guān)政策、制度。整改措施：進(jìn)一步完善財(cái)務(wù)資料，將資料歸納到位，便于省專家復(fù)審。13、財(cái)務(wù)室未制定預(yù)算方案、編制年度預(yù)算表。整改措施：嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)財(cái)務(wù)管理，正確執(zhí)行預(yù)算方案。14、各護(hù)士站點(diǎn)未X貼醫(yī)療收費(fèi)工程公示牌。整改措施：實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)，啟動(dòng)病人費(fèi)用查詢系統(tǒng)，承受群眾監(jiān)視。15、財(cái)務(wù)室未建立本錢核算制度。整改措施：建立本錢核算制度， 成立本錢核算領(lǐng)導(dǎo)小組， 對(duì)本錢費(fèi)用進(jìn)展本錢效益分析。16、未設(shè)定專職審計(jì)人員。整改措施：健全財(cái)務(wù)監(jiān)視制度。17、老院的舊設(shè)備未并入設(shè)備總帳和明細(xì)帳。整改措施：已與財(cái)務(wù)室聯(lián)系， 把老院在用舊設(shè)備按固定資產(chǎn)卡內(nèi)容并入設(shè)備總帳和明細(xì)帳

5、。18、設(shè)備驗(yàn)收單未放入設(shè)備檔案中。專業(yè)資料整理WORD格式整改措施：將各科室各類別的設(shè)備驗(yàn)收單重新復(fù)印一份放置在設(shè)備檔案中。19、未詳細(xì)填寫(xiě)設(shè)備卡內(nèi)容。整改措施：除原有的內(nèi)容外，再添加設(shè)備金額、購(gòu)置年份、設(shè)備責(zé)任人等，完善設(shè)備檔案，做到一目了然。20、設(shè)備采購(gòu)方案無(wú)醫(yī)院的討論資料。整改措施：按上級(jí)要求把討論資料補(bǔ)充完整。21、無(wú)總年度設(shè)備采購(gòu)方案匯總表。整改措施：已將各科室的設(shè)備采購(gòu)方案表匯總完成后，作為總年度醫(yī)院設(shè)備采購(gòu)方案匯總表。22、X 射線及壓力容器未辦理使用許可證。整改措施：目前已聯(lián)系陳岳湘同志，證件正在辦理之中。23、人員配備不夠，各項(xiàng)值班記錄不全。整改措施：報(bào)院務(wù)會(huì)加強(qiáng)人員配制

6、，積極完善各項(xiàng)值班、交接班記錄，做好相應(yīng)工作的記錄，做到事事有落實(shí)，處處有痕跡。24、無(wú)外電雙回路通電，特殊崗位工作人員無(wú)證上崗如鍋爐、電梯整改措施：外電雙回路通電報(bào)院務(wù)會(huì)討論； 特殊崗位上崗證盡快安排人員培訓(xùn)后，到相關(guān)部門辦理取得相應(yīng)*。25、污水處理設(shè)施不全，無(wú)相應(yīng)措施。整改措施：污水處理報(bào)院務(wù)會(huì)，催促盡快開(kāi)工。26、醫(yī)院護(hù)院隊(duì)人員編制不夠。整改措施：報(bào)院務(wù)會(huì)討論， 將醫(yī)院各科室所有男同志納入醫(yī)院護(hù)院隊(duì)，加強(qiáng)護(hù)院隊(duì)力量和相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，完善護(hù)院隊(duì)管理和建立。27、消防檔案建立不完善， 消防控制室與監(jiān)控室不在同一地點(diǎn)，不符合相關(guān)要求。整改措施：消防檔案的建立嚴(yán)格按照消防大隊(duì)的要求，及時(shí)整理和完

7、善各種檔案專業(yè)資料整理WORD格式資料，并保證 7 月底完成整改。28、醫(yī)院信息化系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容欠缺，未成立領(lǐng)導(dǎo)小組。整改措施：進(jìn)一步完善醫(yī)院信息化系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案， 成立領(lǐng)導(dǎo)小組， 以紅頭文形式發(fā)到各科室，取得各科室配合。二、保健管理方面1、1人事科提供群體保健與管理人員及全院保健業(yè)務(wù)人員花名冊(cè)不詳， 比例不清； 2保健科提供群體保健人員 17 人，實(shí)際僅 13 人。整改措施：請(qǐng)人事科提供 1 份詳細(xì)明了的花名冊(cè)與統(tǒng)計(jì)表， 統(tǒng)計(jì)表中包括院內(nèi)保健業(yè)務(wù)人數(shù)及群體保健人數(shù)，花名冊(cè)中工作人員需標(biāo)明工作內(nèi)容。2、臨床專業(yè)技術(shù)人員下基層，臨床專家下基層指導(dǎo)無(wú)日志表達(dá)。整改措施：請(qǐng)臨床專家根據(jù)保健科督導(dǎo)內(nèi)容

8、書(shū)寫(xiě)日志。3、婦幼衛(wèi)生流行病學(xué)調(diào)查分析報(bào)告未發(fā)表論文。整改措施： 1 個(gè)月時(shí)間無(wú)法發(fā)表論文。4、1全市產(chǎn)前篩查率未達(dá)標(biāo)：2021 年 44.23%，2021年上半年 50.0%；2產(chǎn)篩陽(yáng)性追蹤不標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)產(chǎn)前診斷數(shù)據(jù)可查。整改措施：催促臨湘轄區(qū)盡量提高2021年產(chǎn)前篩查率；與*市溝通錄取近3年高風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)，完善臨湘市產(chǎn)科機(jī)構(gòu)高風(fēng)險(xiǎn)人群的追蹤隨訪管理及妊娠結(jié)局隨訪管理。5、艾、乙、梅母嬰傳播工程工作宣傳不到位；整改措施：完善*處方及院外宣傳資料。6、新生兒疾病篩查： 12021 -2021年陽(yáng)性患兒僅 1 人，*市登記2021年我市有 2 人，未進(jìn)展管理； 2相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)表無(wú)來(lái)源。整改措施：及時(shí)和助產(chǎn)

9、機(jī)構(gòu)及上級(jí)醫(yī)院聯(lián)系，追蹤初篩、 復(fù)篩陽(yáng)性患兒情況并進(jìn)專業(yè)資料整理WORD格式行追訪并管理；制定季報(bào)表和年報(bào)表，及時(shí)和信息核對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)并進(jìn)展統(tǒng)計(jì)。7、新生兒窒息復(fù)蘇培訓(xùn)資料中考試考核試卷僅有名字，無(wú)具體計(jì)分。整改措施：重新整理，完善考試、考核試卷內(nèi)容并進(jìn)展計(jì)分。8、2021年婦幼衛(wèi)生信息人員培訓(xùn)未開(kāi)展。整改措施：開(kāi)展培訓(xùn)或者完善資料。9、婦幼衛(wèi)生信息報(bào)表借閱登記薄登記不完善。整改措施：完善借閱登記內(nèi)容，將咨詢等信息都納入借閱登記。10、降低孕產(chǎn)婦死亡和5 歲以下兒童死亡及預(yù)防出生缺陷有干預(yù)措施，但組織落實(shí)無(wú)資料。整改措施：針對(duì)干預(yù)措施，逐項(xiàng)落實(shí)完善相關(guān)資料。11、婦幼衛(wèi)生信息質(zhì)控?zé)o季度小結(jié) 信息

10、質(zhì)控以前只要求有半年和全年的質(zhì)控報(bào)表、質(zhì)控分析報(bào)告及質(zhì)控通報(bào)，未要求季度小結(jié)。整改措施：完善信息質(zhì)控季度小結(jié)。12、制定本轄區(qū)*教育年度方案與目標(biāo)并組織實(shí)施，無(wú)明確的落實(shí)記錄可查。整改措施：制作工作進(jìn)度表，做好每一項(xiàng)工作記錄，根據(jù)年初方案，落實(shí)好完成情況。13、面向社會(huì)開(kāi)展*宣教只開(kāi)展2 次，活動(dòng)少、資料整體不完善；整改措施：增加*教育對(duì)外宣傳活動(dòng)次數(shù)，認(rèn)真完成資料整理情況， 做到有計(jì)劃、有小結(jié)、有影像資料、有記錄可查。14、針對(duì)轄區(qū)*教育對(duì)象， 開(kāi)發(fā)的*教育資料不少于4 種，院內(nèi)*教育資料開(kāi)發(fā)多于院外，發(fā)放無(wú)記錄。整改措施：制作完成的*教育資料， 一定要發(fā)放到鄉(xiāng)級(jí)， 并有發(fā)放明細(xì)登記本。15

11、、婚檢報(bào)表數(shù)據(jù)根本達(dá)標(biāo)，無(wú)檢查資料。整改措施：補(bǔ)齊2021年檢查資料。專業(yè)資料整理WORD格式16、兒童生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)、營(yíng)養(yǎng)咨詢、喂養(yǎng)指導(dǎo)記錄卡填寫(xiě)不完整，現(xiàn)場(chǎng)觀看醫(yī)生填寫(xiě)情況，地址、都未填寫(xiě)。整改措施：記錄卡填寫(xiě)完整。17、高危兒保?。?021年資料不完善，2021 年無(wú)資料可查；考核相關(guān)康復(fù)治療人員 2 人，業(yè)務(wù)知識(shí)不熟悉，答復(fù)不流暢。整改措施：科室相關(guān)人員熟悉相關(guān)業(yè)務(wù)，且完善相關(guān)資料。18、廣泛性精神發(fā)育遲滯和韋氏智測(cè)診斷的相關(guān)測(cè)評(píng)工具沒(méi)有；相關(guān)人員業(yè)務(wù)水平有待提高，業(yè)務(wù)知識(shí)不熟悉。整改措施：添置相應(yīng)設(shè)備，送相應(yīng)業(yè)務(wù)人員至上級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)；19、無(wú)口腔保健門診。整改措施：建立口腔保健門診，難

12、度比較大，放棄。20、本院新篩率2021 年 89.18%，2021年 95.0%；產(chǎn)科新篩工作不標(biāo)準(zhǔn)。整改措施：2021 年新篩率已成事實(shí)，積極提高2021年產(chǎn)科新篩率。21、新生兒聽(tīng)力篩查信息管理，陽(yáng)性患兒追蹤管理不標(biāo)準(zhǔn)。整改措施：標(biāo)準(zhǔn)信息管理。23、院內(nèi)*教育展板制作內(nèi)容涉及不全。整改措施：請(qǐng)相關(guān)負(fù)責(zé)人充實(shí)內(nèi)容。24、孕婦學(xué)校場(chǎng)地設(shè)置有待完善，孕婦學(xué)校、育兒課堂課程少。整改措施：孕婦學(xué)校建立需更人性化， 儲(chǔ)物柜可以擺放資料， 講臺(tái)旁可以放置宣傳資料展架。孕婦學(xué)校一月兩次，育兒課堂，可一月開(kāi)展一次，提高*教育參與率。25、孕產(chǎn)婦死亡率超標(biāo)，2021年 19.44/10 萬(wàn)、2021 年 5

13、1.41/10 萬(wàn)、2021年上半年 40/10 萬(wàn)。整改措施：應(yīng)該控制在17/10 萬(wàn)，無(wú)法整改。專業(yè)資料整理WORD格式26、剖宮產(chǎn)率超標(biāo)，2021年 44.99%、2021 年 43.21%、2021年上半年 42.15%。整改措施：應(yīng)該控制在35%，無(wú)法整改。27、產(chǎn)前篩查率未達(dá)標(biāo)，2021年 37.27%、2021 年 44.22%、2021年上半年 48.58%。整改措施：積極提高2021年產(chǎn)前篩查率。三、臨床管理方面兒科：1、設(shè)置 NICU室，床間距及床均占用面積不達(dá)標(biāo)；整改措施：新生兒室分普通新生兒室和重癥監(jiān)護(hù)室，按要求擺放暖箱， 重癥監(jiān)護(hù)室擺放 4 臺(tái)暖箱。2、缺有創(chuàng)呼吸機(jī)和

14、血?dú)夥治鰞x；整改措施：儀器本錢太高，添置后使用率比較低， 請(qǐng)?jiān)簞?wù)會(huì)領(lǐng)導(dǎo)商量是否需配置。3、新生兒室醫(yī)生和護(hù)士需經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，醫(yī)生2 人，護(hù)士 8 人，其中護(hù)士有6 人未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)；整改措施：近期送護(hù)士至上級(jí)醫(yī)院培訓(xùn)。4、新生兒室缺窒息復(fù)蘇流程圖；整改措施：懸掛窒息復(fù)蘇流程圖。5、窒息復(fù)蘇資料缺培訓(xùn)內(nèi)容，醫(yī)務(wù)人員簽到， 考試試卷，存在問(wèn)題及改進(jìn)情況；整改措施：完善簽到表及考試試卷。6、新生兒診療常規(guī)未更新，新生兒病歷模板不標(biāo)準(zhǔn)；整改措施：更新新生兒診療常規(guī)和新生兒病歷模板。7、檢驗(yàn)：缺血培養(yǎng)，痰培養(yǎng)，大小便培養(yǎng)；整改措施：請(qǐng)檢驗(yàn)科協(xié)助。8、診療常規(guī)過(guò)于繁瑣，不實(shí)用；專業(yè)資料整理WORD格式整改措施

15、：重新制定診療常規(guī)。9、抽查 2 名醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)模擬心衰、高熱驚厥、休克的搶救，診斷依據(jù)不熟悉，處理不熟練；整改措施：訓(xùn)練心衰、呼衰、高熱驚厥、休克的現(xiàn)場(chǎng)模擬搶救，人人過(guò)關(guān)。10、抽查普兒科病歷3 份，抗菌素使用不標(biāo)準(zhǔn)，缺肝腎功能檢查；整改措施：標(biāo)準(zhǔn)抗菌素使用，增加肝腎功能檢查。11、搶救室缺搶救流程圖；整改措施：搶救室懸掛搶救流程圖。產(chǎn)房：1、無(wú)藥品存放間、治療室、打包間、談話間、護(hù)士站無(wú)洗手池、各待產(chǎn)室?guī)鶡o(wú)扶手整改措施：增加藥品存放間，治療室，打包間，談話間，洗手池及廁所扶手。麻醉手術(shù)室1、手術(shù)室差麻醉機(jī)一臺(tái)；整改措施：由于設(shè)備比較昂貴，請(qǐng)?jiān)簞?wù)會(huì)領(lǐng)導(dǎo)商量是否購(gòu)置麻醉機(jī)。2、隔離手術(shù)間與腔鏡手

16、術(shù)間混用；整改措施：隔離手術(shù)間與腔鏡手術(shù)間分開(kāi)使用。3、麻醉病歷書(shū)寫(xiě)出現(xiàn)時(shí)間矛盾；整改措施：嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)麻醉病歷書(shū)寫(xiě)。4、科室人員對(duì)二甲創(chuàng)立的重要性和評(píng)審時(shí)的高要求性重視不夠，很多人抱有僥幸心理；整改措施：關(guān)鍵還是統(tǒng)一思想、提高認(rèn)識(shí)；強(qiáng)調(diào)創(chuàng)立二甲的重要性，積極投入創(chuàng)專業(yè)資料整理WORD格式建工作。5、“三基理論考核和技能操作考核沒(méi)有到達(dá)人人過(guò)關(guān)；整改措施：加強(qiáng)三基理論、技能訓(xùn)練，醫(yī)院有統(tǒng)一安排更好。如果沒(méi)有，科內(nèi)自行安排，科主任牽頭人人熟練達(dá)標(biāo)。6、病歷文書(shū)可能還在漏洞；整改措施：病歷文書(shū)方面， 醫(yī)院所有有要求的、 涉及到麻醉手術(shù)的病歷都要進(jìn)展排查。7、科室內(nèi)的一些文字資料和相關(guān)數(shù)據(jù)還有欠缺或不齊

17、；整改措施：對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，深挖標(biāo)準(zhǔn)，再次完善資料和數(shù)據(jù)。8、手術(shù)室沒(méi)有設(shè)備間；解決措施：手術(shù)室盡量調(diào)整出一間設(shè)備間。婦科1、三級(jí)醫(yī)師查房落實(shí)不到位：C、D 型病歷 12 小時(shí)內(nèi)沒(méi)有上級(jí)醫(yī)師查房病志；整改措施： C、D 型病歷按要求完成上級(jí)醫(yī)生查房病志。2、輸血制度不到位：術(shù)中輸血無(wú)輸血病志表達(dá)；整改措施：完善術(shù)中輸血病志。3、病歷書(shū)寫(xiě)掌握不結(jié)實(shí)：存在缺項(xiàng)、涂改、錯(cuò)項(xiàng)、術(shù)前術(shù)后診斷前后不一致，麻醉前的訪視不及時(shí)，手術(shù)切口分級(jí)不準(zhǔn)確；整改措施：積極完善或修改2021年病歷出現(xiàn)的相關(guān)問(wèn)題。4、病歷質(zhì)控未到位，歸檔不及時(shí)。整改措施：病歷按要求三天歸檔。5、沒(méi)有規(guī)定的標(biāo)本袋或者標(biāo)本瓶；整改措施：加強(qiáng)院感制度

18、的落實(shí)，病理檢驗(yàn)標(biāo)本袋已申報(bào)。專業(yè)資料整理WORD格式6、換藥室格局分配不合理，無(wú)洗手池；整改措施：換藥室講配備洗手池。7、婦科有產(chǎn)科患者，設(shè)備未到達(dá)新生兒及產(chǎn)科患者所需。整改措施：將增加相應(yīng)設(shè)施以滿足新生兒及產(chǎn)科患者需要。8、急救演練中出現(xiàn)問(wèn)題：1)對(duì)病人的平安防護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，擔(dān)架扶手沒(méi)有及時(shí)拉起來(lái)； 2)與家屬溝通不到位，沒(méi)有及時(shí)告病危；3)各種應(yīng)急演練流程都應(yīng)掌握。整改措施：加強(qiáng)急救演練的培訓(xùn)， 增加演練工程，如宮外孕大出血的急救演練等。9、沒(méi)有開(kāi)展惡性腫瘤手術(shù)病人，主要是因?yàn)闆](méi)有快速病理檢測(cè)。整改措施：惡性腫瘤手術(shù)可以開(kāi)展， 可以聯(lián)系*市一醫(yī)院病理科，追蹤快速結(jié)果。10、三基理論考試分值

19、不高和操作技能不熟練。整改措施：強(qiáng)化訓(xùn)練三基操作和理論，科室必須到達(dá)人人過(guò)關(guān)。11、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員核心制度的培訓(xùn)和隨機(jī)抽考，工程病例再次具體到責(zé)任人， 完善工程病例和在架病歷，病歷按要求三天歸檔；整改措施：加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員核心制度的熟記，加強(qiáng)病歷及時(shí)歸檔。12、內(nèi)分泌門診空缺；整改措施：在下個(gè)月X瑞芳醫(yī)師進(jìn)修回來(lái)會(huì)得到妥善解決。門診及急診1、兒科門診缺專家門診；整改措施：懸掛專家門診出診公示。2、青春期保健效勞無(wú)工作制度，無(wú)咨詢室扣，無(wú)青春期門診或不合要求，記錄不完善。整改措施：完善相關(guān)工作制度及記錄，設(shè)立單獨(dú)青春期保健門診。專業(yè)資料整理WORD格式3、孕產(chǎn)期保健效勞，業(yè)務(wù)用房不符合要求，缺乏人性化

20、，相關(guān)登記不符合要求或不齊全，效勞內(nèi)容不符合要求。整改措施：調(diào)整業(yè)務(wù)用房，熟悉相關(guān)業(yè)務(wù)。4、更年期和老年期保健， 業(yè)務(wù)用房不符合要求， 人員不具備資質(zhì)， 效勞不標(biāo)準(zhǔn)。整改措施：將調(diào)派有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)生坐診，調(diào)整業(yè)務(wù)用房，完善相關(guān)登記本。5、婦女心理咨詢，無(wú)相關(guān)資質(zhì)人員，無(wú)登記本；整改措施：將調(diào)派心理咨詢師坐診，完善相關(guān)資料。6、婦女營(yíng)養(yǎng)咨詢與指導(dǎo)，無(wú)固定業(yè)務(wù)用房，無(wú)資質(zhì)，效勞不標(biāo)準(zhǔn)，效勞能力及水平差。此項(xiàng)要求有營(yíng)養(yǎng)師證，而且效勞X圍廣，需要專業(yè)指導(dǎo)。整改措施：將調(diào)配有相關(guān)資質(zhì)的醫(yī)生坐診， 并加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，熟練掌握相應(yīng)業(yè)務(wù)。7、婦女常見(jiàn)病防治業(yè)務(wù)用房不符合要求，人員不具備資質(zhì)，效勞不標(biāo)準(zhǔn)，效勞內(nèi)容

21、生殖道感染，性傳播疾病，官頸癌等女性腫瘤，乳腺疾病不全面，效勞能力與水平較差，無(wú)年度統(tǒng)計(jì)分析。整改措施：調(diào)整業(yè)務(wù)用房，配備相應(yīng)有資質(zhì)人員，并加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。8、急診未獨(dú)立分區(qū)，通道不暢，標(biāo)志不醒目，無(wú)夜間識(shí)別功能。整改措施：調(diào)整急診科分區(qū)，調(diào)整標(biāo)志，保障通道暢通。9、馮海燕是中醫(yī)專業(yè)，資質(zhì)不符；整改措施：安排有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)生上班。并且補(bǔ)充近兩年培訓(xùn)資料及簽到。10、婦產(chǎn)科不能提供急診病歷；整改措施：收集婦產(chǎn)科急診病歷11、建立急診，入院，手術(shù)“綠色通道不符合要求；整改措施：積極完善綠色通道。12、抽查婦產(chǎn)科，兒科，新生兒科各5 份搶救觀察記錄，無(wú)婦產(chǎn)科，新生兒科的病歷。醫(yī)生能夠勝任急診搶救工作，

22、正確，熟練使用搶救設(shè)備和急診技能操作規(guī)專業(yè)資料整理WORD格式X。整改措施：收集相關(guān)病歷，急診科排班人員要加強(qiáng)技能操作練習(xí)。13、專家門診無(wú)出診公示；整改措施：可以增加公示。14、門診病歷書(shū)寫(xiě)不標(biāo)準(zhǔn)；整改措施：按照"*省病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)"要求，書(shū)寫(xiě)門診病歷。護(hù)理部1、*教育不到位，患者及患者家屬對(duì)相關(guān)疾病知識(shí)點(diǎn)掌握不夠；整改措施：加強(qiáng)*教育的力度， 努力提高患者及患兒家屬對(duì)相關(guān)疾病知識(shí)點(diǎn)的掌握度；2、科主任、護(hù)士長(zhǎng)的知曉率不夠；整改措施：提高科主任、護(hù)士長(zhǎng)知曉率，患者入院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員查房時(shí)，做治療時(shí)做好自我介紹。3、?？谱o(hù)士對(duì)本科室的疾病護(hù)理常規(guī)不熟練；整改措施：加強(qiáng)?？谱o(hù)士對(duì)

23、本科室疾病護(hù)理常規(guī)的培訓(xùn)及督查，使所有的護(hù)理人員能熟練背誦。4、三基理論知識(shí)的考試不理想；整改措施：加強(qiáng)三基理論知識(shí)的考試力度；5、深入臨床科室的環(huán)節(jié)質(zhì)量督查，各項(xiàng)制度、職責(zé)的落實(shí)不到位；整改措施：護(hù)理部每天深入臨床一線，對(duì)科室的環(huán)節(jié)質(zhì)量督查，各項(xiàng)制度、職責(zé)切實(shí)落實(shí)到位。6、婦科護(hù)士宮外孕大出血急救演練流程不熟練；整改措施：迅速組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)展宮外孕急救演練，組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)?？浦R(shí)、專業(yè)資料整理WORD格式*宣教，并進(jìn)展考核。7、婦科病理標(biāo)本未統(tǒng)一標(biāo)本袋留??；整改措施：標(biāo)本袋己報(bào)方案。8、婦科科室物品未分類放置；整改措施：合理放置科室物品.9、婦科換藥室格局分配不合理整改措施：馬上對(duì)換藥室的布局進(jìn)展整改，合理布局。四、功能科室管理方面檢驗(yàn)科：1、抽查兩份急診留觀病疬，看檢驗(yàn)報(bào)告是否及時(shí)。未發(fā)現(xiàn)急診留觀病歷。整改措施：積極取得急診科配合，收集留觀病歷。2、查病房標(biāo)本留取、送檢本卷須知，并抽查3 個(gè)病區(qū)各 1 名護(hù)士，看護(hù)理人員對(duì)標(biāo)本留取要求掌握的情況。整改措施：護(hù)理人員要熟讀標(biāo)本留取手冊(cè)。3、微生物未開(kāi)展，標(biāo)本外送是否