1、婦科宮腔鏡圍手術期護理婦瘤科婦瘤科 李梅香李梅香前言 宮腔鏡是一項新的、微創(chuàng)性婦科內鏡診療技術，利用女性自然腔隙進行婦科疾病的診斷和治療的一種纖維光源內窺鏡，它包括宮腔鏡、能源系統(tǒng)、光源系統(tǒng)、灌流系統(tǒng)和成像系統(tǒng)，它是利用鏡體的放大成像，對檢查部位直觀、準確的進行檢查及治療，成為婦科出血性疾病和子宮內病變的首選檢查方法及診斷金標準。內內容容宮腔鏡的發(fā)展史宮腔鏡的發(fā)展史宮腔鏡設備組成宮腔鏡設備組成宮腔鏡的適應癥及禁忌癥宮腔鏡的適應癥及禁忌癥宮腔鏡圍手術期的護理宮腔鏡圍手術期的護理宮腔鏡的發(fā)展史 1840年，德國法蘭克“內窺鏡之父”福菲利蒲.布里尼利用日光源做成最早的不同內窺鏡器械 1869年，愛爾

2、蘭的潘德尼(Pantaleoni)為一位絕經后異常子宮出血的患者進行了宮腔鏡檢查，并發(fā)現(xiàn)宮腔息肉樣新生物。從而揭開了人類探索應用宮腔鏡的序幕。 1853年，法國醫(yī)生安托尼.迪思應用早期的內窺鏡觀察了“子宮內口”，并報告為首次成功的“宮腔檢查”。 宮腔鏡的發(fā)展史 1869一1978年宮腔鏡診斷時代 1904年，迪維(David)發(fā)明了遠端照明和密封放大鏡 1914年，美國的亨伯哥(Heineberg)首次介紹了使用液體膨宮進行宮腔鏡檢查，不斷流動的液體可沖刷宮腔內的血液，使檢查更加清晰 1928年，德國的歌思(Gauss)教授發(fā)現(xiàn)膨宮液需達到一定壓力(5.3Kpa)才能取得滿意的效果，其壓力若超

3、過7.3Kpa，液體可通過輸卵管開口進入腹腔。 1970年，瑞士的迪卓(Edstrom)等開始使用高黏度的右旋糖苷液作為膨宮液，使膨宮效果明顯改善用宮腔鏡的發(fā)展史 1978-1997年宮腔鏡手術時代 1978年，萊維斯(Neuwirth)等首次報道應用泌尿科的前列腺電切鏡切除子宮黏膜下肌瘤 1981年迪科米(DeChirney)等應用電灼法破壞子宮內膜用于治療藥物治療無效的異常子宮出血者而使患者免于切除子宮。 1987年赫茲(Hallez)等開始使用可連續(xù)灌注的子宮內膜電切器，標示著子宮內膜切除術進入新的時代 1989年FDA正式批準使用宮腔電切鏡。 宮腔鏡的發(fā)展史 1997年至今近年我國在宮

4、腔鏡診治方面的進展 20世紀50年代末，我國開始探索和研制宮腔鏡。 1958年解放軍202醫(yī)院應用膀胱鏡對狗的子宮進行活體觀察。 1976年臨床試用硬性直管型前斜式宮腔鏡，效果滿意。 1981年馮纘沖等首次報道了186例宮腔鏡檢查術，66例宮腔鏡治療病例，被稱為我國宮腔鏡技術的奠基者。 1990年北京復興醫(yī)院夏恩蘭開展了電切割宮腔鏡手術取得成功，并成立國際宮腔鏡培訓中心亞洲分中心。宮腔鏡設備組成宮腔鏡及器械1 1照明系統(tǒng)2 2攝像及成像系統(tǒng)3 34 4動力能源系統(tǒng)5 5膨宮及灌流系統(tǒng)宮腔鏡分類均在鞘管上設有操作孔，插入微型器械如：微型抓鉗、微型剪刀、輸卵管導管等進行宮腔內操作和輸卵管插管治療宮

5、腔鏡診斷與治療性宮腔鏡軟性宮腔鏡（纖維性宮腔鏡）硬性宮腔鏡宮腔電切鏡纖維宮腔鏡纖維宮腔鏡纖維宮腔鏡硬性宮腔鏡 治療性硬性宮腔鏡輔助操作器械輔助操作器械成像系統(tǒng)成像系統(tǒng)膨宮機膨宮機光源光源宮腔鏡宮腔鏡宮腔鏡檢查圖示宮腔鏡檢查圖示宮腔電切鏡宮腔鏡設備高頻電流發(fā)生器宮腔鏡設備液體膨宮機灌流液用5%葡萄糖溶液，糖尿病者用5%甘露醇溶液，一般人水壓力設定 80l00mmHg, 流速 200400ml/min。宮腔鏡設備光源宮腔鏡設備導光束宮腔鏡手術原理 通過各種膨宮介質使宮腔擴張，用光學透鏡和光導纖維將冷光源經宮腔鏡導入子宮腔內，在直視下對宮腔內的生理和病理情況進行檢查和診斷，已成為治療子宮腔內病變的標

6、準手術模式。宮腔鏡輔助器材宮腔鏡輔助器材冷光源：氙燈和鹵素燈膨宮裝置：圖象監(jiān)視及攝象錄象系統(tǒng)膨宮介質膨宮介質低黏度膨宮介質 電解質：宮腔鏡下非電手術操作常用介質 非電解質：不僅應用于宮腔鏡檢查而且廣泛用于宮腔鏡手術 膨宮介質膨宮介質高黏度膨宮介質：Hyskon液，右旋糖酐的衍生物，是分子量70000的32%的葡萄糖溶液與10%的葡萄糖溶液的混合物。適合于子宮出血的病人。CO2 2氣體：適于診斷性宮腔鏡不需要實施宮腔操作，可引起氣泡和黏液增多，不適合出血病人。.總結總結膨宮及灌流系統(tǒng)動力能源系統(tǒng)攝像及成像系統(tǒng)照明系統(tǒng)宮腔鏡電切器械宮腔鏡檢查的適應證 。異常子宮出血，包括月經過多、月經過頻、經期過

7、長、不規(guī)則子宮出血等。 不孕癥和反復自然流產：探查宮腔內病因并予以矯正。 B超、子宮輸卵管碘油造影或診刮檢查提示有異?；蚩梢烧?，可經宮腔鏡檢查確診、核實或排除。 有子宮腔內粘連、畸形或宮腔內異物殘留者，后者包括胎兒骨片等。 疑有子宮內膜癌及其癌前病變者，應用宮腔鏡檢查、定位活檢結合組織病理學評估，有助于早期診斷和及時處理。 病人選擇合適和術前準備齊全，某些宮腔鏡手術可替代或改觀傳統(tǒng)的治療方法。 宮腔鏡診療技術在計劃生育臨床和科研中的應用： （1） 宮內節(jié)育器IUD； （2） 在人工流產及其并發(fā)癥診治中的作用； （3） 宮腔鏡輸卵管絕育研究。作為隨訪和科學研究中的應用宮腔鏡治療的適應證。疏通輸卵

8、管選擇性輸卵管插管通液試驗取出斷裂、嵌頓的IUD取出宮腔殘留的異物、骨骼等宮腔鏡下注藥治療輸卵管妊娠鏡下性交后試驗其他節(jié)育及助孕技術1、異常子宮出血者。包括：絕經后子宮出血，為排除子宮內膜癌。2、不孕癥、反復流產者以及懷疑宮腔粘連者。3、評估超聲檢查的異常宮腔回聲及占位性病變。l子宮內膜息肉l子宮肌瘤（粘膜下肌瘤直徑小于7厘米，子宮肌壁間肌瘤向宮腔內突起，直徑約45厘米，宮頸肌瘤直徑小于34厘米。）l宮頸管贅生物4、縱隔子宮。5、宮內節(jié)育器（IUD）的定位及取出。手術適應癥手術適應癥CO2膨脹的正常宮腔子宮內膜息肉子宮內膜息肉.粘膜下子宮肌瘤宮腔粘連.節(jié)育器嵌頓節(jié)育器嵌頓 縱隔子宮.宮腔鏡取胚

9、術.手術時間：手術時間： 月經干凈后3-7天為最佳手術時間，少量點滴出血也可以檢查。 1、急性及亞急性生殖道炎癥。2、嚴重心肺功能不全或血液性疾患。3、近期有子宮穿孔或子宮手術史（三個月內）。4、多量子宮出血。 5、術前測體溫高于37.5度者，暫緩檢查或手術。宮腔鏡治療禁忌癥宮腔鏡治療禁忌癥6、近期有子宮穿孔或子宮手術史者（3個月內）7、欲繼續(xù)妊娠者8、宮頸惡性腫瘤9、生殖道結核，未經適當抗結核治療者10、宮腔過度狹小或宮頸過窄者宮腔鏡治療禁忌癥宮腔鏡治療禁忌癥1、手術時間：月經后3-7天，術前3天禁止性生活。 2、術前檢查：測血壓、脈搏，傳染病檢查 (乙肝表面抗原、HIV、HCV、RPR)，

10、肝腎功能、 心電圖、血尿常規(guī)、凝血四項，白帶常規(guī)，行宮頸刮片。 3、術前準備：術前晚、術日晨各灌腸一次；術前禁食6小時。4、術前可適當憋尿，便于術中B超監(jiān)護。術術前護理前護理術前護理術前護理心理護理： 針對病人心理恐懼的狀況進行有效的溝通。術前向病人介紹宮腔鏡手術特點、手術過程及手術的優(yōu)點、安全性、手術前后注意事項。特別對患有影響生育能力疾病的病人, 如宮腔粘連及子宮縱膈的病人, 應針對不同情況, 給予耐心細致的心理疏導, 同時請術后恢復好者介紹宮腔鏡手術的感受和體會, 使病人對手術有較好的了解, 解除其心理顧慮, 消除顧慮, 樹立信心, 主動配合手術治療。 術前護理術前護理。術前準備同外科手

11、術術前護理術前行陰道擦洗器械準備器械準備 根據(jù)手術需要準備好宮腔鏡手術的器械和術中用物, 提前檢查整個操作系統(tǒng)是否連接良好, 工作系統(tǒng)運行是否正常, 所有器械均應嚴格消毒或滅菌。麻醉及鎮(zhèn)痛。檢查方法：取截石位，常規(guī)消毒外陰及陰道，用宮頸鉗夾持宮頸前唇，以探針探明宮腔深度和方向，根據(jù)鞘套外徑擴張至6.5-7號。常用5%葡萄糖溶液或生理鹽水膨宮，先排空鏡鞘與光學鏡管間的空氣，緩慢置入宮腔鏡，打開光源，注入膨宮液，膨宮壓力13-15kPa（1kPa=7.5mmHg），待宮腔充盈后，視野明亮，可轉動鏡并按順序全面觀察。術術中配合中配合術中配合術中配合 輸液、吸氧、心電監(jiān)護，有高血壓病史的患者應先測量好

12、血壓。 與手術者配合將光源線、電極和攝像頭等套上無菌套妥善固定并連接, 防止脫落。打開光源，根據(jù)需要調節(jié)膨宮壓力。 手術過程中, 密切監(jiān)視儀器的正常運轉情況, 巡回護士密切觀察病人病情，及時提供臺上臨時所需的無菌物品，做好標本登記及記賬工作。術后護理病人取平臥位，頭偏向一側，術后6小時協(xié)助病人翻身，次晨改半臥位，可協(xié)助病人下床活動。注意觀察病人的腹痛及陰道排出物的性質和量, 并做好記錄。腹痛嚴重時應查明原因, 注意觀察腹痛的部位、性質、程度、伴隨癥狀。如陰道排出物為鮮紅色且較月經量多, 應及時報告醫(yī)生。術后護理飲食護理：術后禁食6小時，6小時后可進流質飲食認真觀察病情，根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測并記錄生命體

13、征術后護理觀察排尿情況：術后留置導尿24小時，注意尿量、顏色、尿管是否通暢。拔除尿管后要觀察病人自己排尿情況。會陰護理：保持外陰清潔，外陰擦洗三天，一天兩次術中并發(fā)癥的預防和護理術中并發(fā)癥的預防和護理 出血 人工流產綜合征 空氣栓塞 低鈉血癥 心搏驟停 子宮穿孔出血 宮腔鏡術中及術后近期出血占宮腔鏡手術并發(fā)癥的第2 位。出血量少時, 只進行一般護理, 不需特殊治療。出血量多, 一般是由于宮腔鏡手術切割過深, 宮縮不良或術中止血不徹底導致。此時應立即停止手術, 采用電凝器止血, 并用縮宮素對癥處理, 并為病人提供安靜的環(huán)境, 保持平臥、吸氧、保曖, 嚴密觀察生命體征, 準確記錄出入量。術中并發(fā)癥

14、的預防和護理人工流產綜合征 主要由于擴張宮頸和膨宮導致迷走神經張力增加, 表現(xiàn)為惡心嘔吐、心率減緩、血壓下降、面色蒼白, 甚至休克。若癥狀發(fā)生時應立即采取平臥位, 叮囑病人放松并深呼吸多能緩解, 必要時給予氧氣吸入, 靜脈輸液及皮下注射阿托品0. 5 mg 等對癥處理。術中并發(fā)癥的預防和護理空氣栓塞 是宮腔鏡手術中嚴重、罕見、來源于膨宮介質的并發(fā)癥, 致死率高達70%以上。在手術開始前應排空整個系統(tǒng)中的空氣, 直到觀察鏡前方的出水成柱狀, 才能開始行電切手術。在術中應加強巡視, 及時更換液體, 術中發(fā)現(xiàn)進水管中有氣體時, 應告知手術者及時排空氣體。一旦發(fā)生空氣栓塞應立即停止手術, 左側臥位并抬

15、高右肩, 取左側臥位,行正壓通氣, 保持呼吸道通暢, 填塞陰道及宮頸阻斷氣體來源,配合醫(yī)生積極挽救。術中并發(fā)癥的預防和護理低鈉血癥 婦科稱為TURE 綜合征, 是宮腔鏡手術中常見而嚴重的并發(fā)癥之一。當手術時間超過1h, 手術創(chuàng)面大等因素均可導致低鈉血癥的發(fā)生。疑有低鈉血癥時, 應建議立即停止手術, 急查血鈉, 遵醫(yī)囑吸氧、靜脈注射呋塞米或緩慢靜脈輸注少量高滲氯化鈉液, 同時監(jiān)測血鈉濃度, 及時調整用量。嚴密觀察生命體征、水電解質及神經系統(tǒng)的癥狀變化。術中并發(fā)癥的預防和護理心搏驟停 病人入室后, 若攜帶金屬物品, 協(xié)助病人取下并妥善保管。置病人膀胱截石位時, 應妥善固定和保護好病人的肢體, 避免皮膚直接接觸金屬物品, 如腿架和床邊的金屬, 防止意外發(fā)生。術中并發(fā)癥的預防和護理子宮穿孔 多發(fā)生于子宮底部, 常由于瘢痕子宮、子宮過度前傾或后屈變異、嚴重的宮腔粘連、宮頸手術后、哺乳期子宮均易發(fā)生子宮穿孔。 B 超可早于臨床發(fā)