1、附:核技術(shù)利用單位輻射環(huán)境安全自查表單位名稱：檢查日期：上海市環(huán)境保護(hù)局監(jiān)制填表說明1、表中所列內(nèi)容不涉及的填“無”。2、輻射安全許可證內(nèi)容請(qǐng)參照輻射安全許可證填寫。3、探傷單位自查內(nèi)容表僅適用于y探傷單位。4、填寫表格時(shí)在“口”上打V。5、放射源、射線裝置等填寫內(nèi)容較多時(shí)請(qǐng)附表說明。1、基本情況單位名稱聯(lián)系地址郵編注冊(cè)地址輻射工作場(chǎng)所地址組織機(jī)構(gòu)代碼證法定代表人聯(lián)系電話證件類型號(hào)碼輻射安全負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話輻射安全聯(lián)系人聯(lián)系電話注：聯(lián)系電話請(qǐng)?zhí)钍謾C(jī)號(hào)碼2、輻射安全許可證信息許可證號(hào)_環(huán)輻證發(fā)證機(jī)關(guān)發(fā)證日期有效期至活動(dòng)種類口生產(chǎn)銷售口使用活動(dòng)范圍放射源：I類口!類口111類口!¥類類非密

2、封放射性物質(zhì)：口甲級(jí)乙級(jí)丙級(jí)射線裝置：口1類口11類口111類工作場(chǎng)所名稱地址負(fù)責(zé)人放射源核素類別單個(gè)活度（貝可）數(shù)量活動(dòng)種類工作場(chǎng)所非密封放射性物質(zhì)核素場(chǎng)所等級(jí)年最大用量（貝克）活動(dòng)種類工作場(chǎng)所射線裝置裝置名稱類別裝置數(shù)量工場(chǎng)所作臺(tái)賬明細(xì)登記放射源序號(hào)核素出廠活度編俏工作場(chǎng)所射線裝置序號(hào)裝置名稱規(guī)格型號(hào)類別工作場(chǎng)所核技術(shù)利用單位自查內(nèi)容表變化狀況法人口地址口名稱口規(guī)模口場(chǎng)所口注銷口監(jiān)測(cè)儀器符合口不符合口是否在“全國核技術(shù)利用輻射安全申報(bào)系統(tǒng)”中進(jìn)行注冊(cè)并通過認(rèn)證是口否口輻射項(xiàng)目開展環(huán)評(píng)審批有口部分口無口輻射環(huán)境保護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收有口部分口無口轉(zhuǎn)讓審批符合口不符合口存在超量轉(zhuǎn)讓使用是口否口備案狀

3、況符合口不符合口培訓(xùn)取證情況符合口不符合口培訓(xùn)等級(jí)初級(jí)口中級(jí)口培訓(xùn)有效期安全管理要求內(nèi)容執(zhí)行情況備注野外使用記錄（警戒、標(biāo)志狀況）符合口不符合口輻射安全和防護(hù)狀況年度評(píng)估符合口不符合口定期自行對(duì)放射性場(chǎng)所開展輻射環(huán)境監(jiān)測(cè)的記錄符合口不符合口定期委托有資質(zhì)單位輻射環(huán)境監(jiān)測(cè)的記錄符合口不符合口個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)報(bào)告和檔案符合口不符合口放射性同位素（射線裝置）銷售情況及記錄符合口不符合口放射性同位素購買臺(tái)賬記錄符合口不符合口放射性同位素使用臺(tái)賬記錄符合口不符合口管理臺(tái)帳（含盤點(diǎn)）符合口不符合口設(shè)備安檢保養(yǎng)記錄符合口不符合口輻射防護(hù)用品、應(yīng)急裝備和物資配備情況符合口不符合口工作場(chǎng)所衰變池有口無口電離輻射標(biāo)志

4、符合口不符合口源庫雙人雙鎖符合口不符合口警示燈符合口不符合口技防/物防符合口不符合口連鎖裝置/警戒線符合口不符合口放射性廢棄物廢物有口無口廢源有口無口廢物暫存管理有口無口閑置源有口無口廢液有口無口最后一次收儲(chǔ)情況探傷單位自查內(nèi)容表變化狀況法人口地址口名稱口規(guī)?？趫?chǎng)所口注銷口1監(jiān)測(cè)儀器符合口不符合口是否在“全國核技術(shù)利用輻射安全申報(bào)系統(tǒng)”中進(jìn)行注冊(cè)并通過認(rèn)證是口否口有口部分口輻射項(xiàng)目開展環(huán)評(píng)審批無口輻射環(huán)境保護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收有口部分口無口轉(zhuǎn)讓審批符合口不符合口存在超量轉(zhuǎn)讓使用是口否口備案狀況符合口不符合口培訓(xùn)取證情況符合口不符合口培訓(xùn)等級(jí)初級(jí)口中級(jí)口培訓(xùn)有效期安全管理要求內(nèi)容執(zhí)行情況備注探傷裝置、

5、放射源臺(tái)帳明細(xì)符合口不符合口廢源回收協(xié)議符合口不符合口防護(hù)安全年度評(píng)估符合口不符合口探傷設(shè)備安檢保養(yǎng)記錄符合口不符合口探傷設(shè)備出入庫記錄符合口不符合口探傷設(shè)備出入庫、運(yùn)輸劑量監(jiān)測(cè)記錄符合口不符合口探傷設(shè)備運(yùn)輸專人押運(yùn)登記記錄符合口不符合口現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)設(shè)置警戒線的監(jiān)測(cè)記錄符合口不符合口野外作業(yè)探傷機(jī)暫存處安全措施符合口不符合口探傷設(shè)備現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)及監(jiān)護(hù)人員登記符合口不符合口定期自行對(duì)放射性場(chǎng)所開展輻射環(huán)境監(jiān)測(cè)的記錄符合口不符合口定期委托有資質(zhì)單位的監(jiān)測(cè)記錄符合口不符合口個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)報(bào)告和檔案符合口不符合口放射源定期清點(diǎn)核點(diǎn)記錄符合口不符合口丫射線探傷室定期安全檢查記錄符合口不符合口Y射線探傷機(jī)每月自查記錄符合口不符合口丫射線探傷機(jī)每季自查記錄符合口不符合口丫射線探傷室定期安全檢查記錄符合口不符合口Y射線探傷機(jī)編碼卡符合要求符合口不符合口無使用超過10年的探傷機(jī)符合口不符合口計(jì)算機(jī)管理檔案符合口不符合口輻射防護(hù)用品、應(yīng)急裝備和物資配備情況符合口不符合口工作場(chǎng)所源庫雙人雙鎖符合口不符合口丫射線探傷室內(nèi)設(shè)置固定劑量并連鎖符合口不符合口丫射線揉傷至尸宜警示符合口不符合口源庫及工作場(chǎng)所輻射劑量無異常符合口不符合口連鎖裝置/警戒線符合口不符合口源庫設(shè)置