1、附件1定點醫(yī)療機構(gòu)對持社?？ńY(jié)算費用的參保人員提供的材料提供材料要求普通門（急）診1、處方底方1、 使用“費別”為“醫(yī)?！钡奶幏剑瑸閰⒈Ｈ藛T開具符合醫(yī)療保險報銷規(guī)定藥品；2、 處方應(yīng)有定點醫(yī)療機構(gòu)名稱；3、 逐項填寫各項容，字跡清晰，書寫規(guī)，機打處方必須有醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章；4、 診斷及病情摘要與用藥相符；5、 提供藥品收費清單或在處方上逐藥劃價；6、 開取“毒麻藥品”使用“毒麻處方”；7、 急診應(yīng)使用急診處方。2、收費票據(jù)1、 必須使用計算機打印的“市醫(yī)療門診收費票據(jù)” 或“中央醫(yī)療門診收費票據(jù)”或“中國人民解放軍醫(yī)療門診收費票據(jù)”或“中國人民武裝警察部隊醫(yī)療門診收費票據(jù)”或“增值稅普通

2、發(fā)票”，加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)收費章;2、 機打票據(jù)手寫無效。3、檢查、治療費用明細1、 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)附所有費用明細；2、 費用明細可機打或手寫，亦可為科室收費清單；3、 機打明細不需加蓋收費章，手寫明細及科室收費清單應(yīng)有填寫人簽字，并加蓋收費章。4、市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診（院）單（見表6-1）由轉(zhuǎn)出定點醫(yī)療機構(gòu)提供。普通住院1、市醫(yī)療保險住院費用清單（見表6-4）加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)收費章。2、市醫(yī)療保險住院類費用結(jié)算單（見表6-5）加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險辦公室章。3、收費票據(jù) 1、 必須使用計算機打印的 “市醫(yī)療住院收費票據(jù)” 或“中央醫(yī)療住院收費票據(jù)”或“中國人民解放軍醫(yī)療住院收費票據(jù)”或“中國人民武

3、裝警察部隊醫(yī)療住院收費票據(jù)”或“市增值稅發(fā)票”;2、 加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)收費章； 3、 機打票據(jù)手寫無效。4、出院診斷證明寫明本次住院期間的所有診斷。5、市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診（院）單由轉(zhuǎn)出定點醫(yī)療機構(gòu)提供。6、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險特殊病定額管理結(jié)算明細表（見表6-6）特殊病定額付費結(jié)算時，定點醫(yī)療機構(gòu)提供。急診留觀1、收費票據(jù)1、 必須使用計算機打印有“急診留觀”字樣的收費票據(jù)；2、 其他要求同普通門（急）診。2、市醫(yī)療保險住院類費用結(jié)算單加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險辦公室章。3、急診留觀證明說明患者留觀原因，并標(biāo)明留觀起止日期。4、市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診（院）單由轉(zhuǎn)出定點醫(yī)療機構(gòu)提供。門診特殊病1、處方底方要

4、求同普通門（急）診。2、收費票據(jù)1、 必須使用計算機打印有“門診特殊病”字樣的收費票據(jù)；2、 其他要求同普通門（急）診。3、市醫(yī)療保險住院類費用結(jié)算單1、加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險辦公室章；2、表單中“費用發(fā)生時段”必須采集。4、市醫(yī)療保險特殊病定額管理費用結(jié)算明細表特殊病定額付費結(jié)算時，定點醫(yī)療機構(gòu)提供。家庭病床1、處方底方要求同普通門（急）診。2、收費票據(jù)1、 必須使用計算機打印有“家庭病床”字樣的收費票據(jù)；2、 其他要求同普通門（急）診。3、市醫(yī)療保險住院類費用結(jié)算單1、加蓋“家床”章；2、表單中“費用發(fā)生時段”必須采集。4、診斷證明1、要求寫明疾病診斷及建床起止時間；2、必須加蓋“家床”

5、章。5、市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診（院）單由轉(zhuǎn)出定點醫(yī)療機構(gòu)提供。附件2定點醫(yī)療機構(gòu)對全額墊付費用的參保人員提供的材料提供材料要求普通門（急）診1、處方底方同實時結(jié)算普通門（急）診要求。2、收費票據(jù)3、檢查、治療費用明細4、市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診（院）單5、急診診斷證明診斷與就醫(yī)時病情一致。普通住院1、住院費用結(jié)算單1、定點醫(yī)療機構(gòu)HIS系統(tǒng)打??；2、加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)收費章。2、收費票據(jù)1、使用計算機打印收費票據(jù)，同實時結(jié)算要求；2、全額住院費用，加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)收費章。3、出院診斷證明寫明本次住院期間的所有診斷。4、市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診（院）單由轉(zhuǎn)出定點醫(yī)療機構(gòu)提供。5、外院檢查治療證明（見表6-2）患者住院期間到外

6、院檢查治療時需提供，加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險辦公室章。急診留觀1、處方底方同普通門（急）診要求。2、收費票據(jù)3、檢查、治療費用明細4、急診留觀證明說明患者留觀原因，并標(biāo)明留觀起止日期。5、市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診（院）單同普通門（急）診要求。門診特殊病1、處方底方門診特殊病圍外項目、藥品，應(yīng)分別出具處方、收費票據(jù)，其他要求同普通門（急）診。2、收費票據(jù)3、檢查、治療費用明細家庭病床1、處方底方加蓋“家床”章，其他要求同普通門（急）診。2、收費票據(jù)3、檢查、治療費用明細4、診斷證明1、要求寫明疾病診斷及建床起止時間；2、必須加蓋“家床”章。5、市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診（院）單由轉(zhuǎn)出定點醫(yī)療機構(gòu)提供。備注：以上住院類

7、費用均需提供“市醫(yī)療保險費用全額結(jié)賬證明（見表6-3）”，加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險辦公室章。附件3定點醫(yī)療機構(gòu)向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報費用時提供的材料提供材料要求普通門（急）診1、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門（急）診醫(yī)療費用申報結(jié)算明細表（見表6-7）加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)收費章。2、結(jié)算數(shù)據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)通過網(wǎng)絡(luò)上傳或報盤形式向所屬區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報。普通住院1、市醫(yī)療保險住院費用清單加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)收費章。2、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院類醫(yī)療費用申報結(jié)算明細表（見表6-8）加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)收費章。3、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險特殊病定額管理結(jié)算明細表特殊病定額付費結(jié)算時，定點醫(yī)療機構(gòu)提供。4、結(jié)算數(shù)據(jù)定點醫(yī)療機

8、構(gòu)通過網(wǎng)絡(luò)上傳或報盤形式向所屬區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報。5、外院檢查、治療相關(guān)資料1、收費票據(jù)復(fù)印件；2、檢查、治療費用明細復(fù)印件。6、出院診斷證明寫明本次住院期間的所有診斷。7、市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診（院）單由轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)提供。急診留觀1、市醫(yī)療保險住院類費用清單1、加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)收費章；2、不允許出現(xiàn)手寫項目，不允許涂改。2、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院類醫(yī)療費用申報結(jié)算明細表加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)收費章。3、結(jié)算數(shù)據(jù)同普通門（急）診。4、急診留觀證明說明患者留觀原因，并標(biāo)明留觀起止日期。5、市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診（院）單由轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)提供。門診特殊病1、市醫(yī)療保險住院類費用清單1、加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)收費章；2

9、、不允許出現(xiàn)手寫項目，不允許涂改。2、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院類醫(yī)療費用申報結(jié)算明細表加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)收費章。3、結(jié)算數(shù)據(jù)同普通門（急）診。4、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險特殊病定額管理結(jié)算明細表特殊病定額付費結(jié)算時，定點醫(yī)療機構(gòu)提供。家庭病床1、市醫(yī)療保險住院類費用清單1、加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)收費章；2、不允許出現(xiàn)手寫項目，不允許涂改。2、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院類醫(yī)療費用申報結(jié)算明細表加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)收費章。3、結(jié)算數(shù)據(jù)同普通門（急）診。4、診斷證明1、要求寫明疾病診斷及建床起止時間；2、必須加蓋“家床”章。5、市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診（院）單由轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)提供。附件4社保所向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報費用時提

10、供的材料普通門（急）診1、社?？ǎ?、處方底方（急診需提供急診處方底方）；3、收費票據(jù)；4、檢查、治療費用明細;5、市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診（院）單；6、急診診斷證明；7、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險手工報銷費用審核表（見表6-9），市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（門診上傳）費用審核表（見表6-10）；8、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險手工報銷費用明細表（見表6-11）；9、報盤文件。普通住院1、社?？ǎ?、收費票據(jù);3、出院診斷證明；4、市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診（院）單；5、外院檢查治療證明；6、市醫(yī)療保險費用全額結(jié)賬證明；7、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險手工報銷費用審核表，市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（門診上傳）費用審核表；8、市城鄉(xiāng)居民基本

11、醫(yī)療保險手工報銷費用明細表；9、報盤文件。急診留觀1、社?？?；2、處方底方；3、收費票據(jù)；4、檢查、治療費用明細；5、急診留觀證明；6、市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診（院）單；7、市醫(yī)療保險費用全額結(jié)賬證明；8、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險手工報銷費用審核表，市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（門診上傳）費用審核表；9、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險手工報銷費用明細表；10、報盤文件。門診特殊病1、社?？?；2、處方底方；3、收費票據(jù)；4、檢查、治療費用明細；5、市醫(yī)療保險費用全額結(jié)賬證明；6、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險手工報銷費用審核表，市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（門診上傳）費用審核表；7、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險手工報銷費用明細表；8、報盤文

12、件。家庭病床1、社?？ǎ?、處方底方；3、收費票據(jù)；4、檢查、治療費用明細；5、診斷證明；6、市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診（院）單；7、市醫(yī)療保險費用全額結(jié)賬證明；8、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險手工報銷費用審核表，市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（門診上傳）費用審核表；9、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險手工報銷費用明細表；10、報盤文件。異地費用1、社?？?；2、住院費用結(jié)算單；3、收費票據(jù)；4、外埠定點醫(yī)療機構(gòu)的出院診斷證明；5、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院單；6、外院檢查治療證明；7、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險手工報銷費用審核表；8、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險手工報銷費用明細表；9、報盤文件。附件5醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算醫(yī)療費用后需提供的材料提供材料要 求

13、向社保所1、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險手工報銷費用結(jié)算支付明細表（見表6-12）加蓋區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)章。2、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險手工報銷費用審批表（見表6-13）向定點醫(yī)療機構(gòu)1、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門（急）診醫(yī)療費用結(jié)算支付明細表（見表6-14）2、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門（急）診醫(yī)療費用拒付（追回、補支）明細表（見表6-15）定點醫(yī)療機構(gòu)可從院端直接下載，經(jīng)辦機構(gòu)不再打印此表，其中拒付項目及原因應(yīng)詳細描述。1、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院類費用結(jié)算支付明細表（含門診特殊病、急診留觀、家庭病床）（見表6-16）2、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院類費用拒付明細表（含門診特殊病、急診留觀、家庭病床）（見

14、表6-17）向社會保險基金管理中心1、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門（急）診醫(yī)療費用支付通知單（見表6-18）2、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院類支付醫(yī)療費用通知單（見表6-19）區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦人、負責(zé)人簽字后加蓋醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)章。1、市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險手工報銷支付醫(yī)療費用通知單（見表6-20），市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險手工報銷費用追回通知單（見表6-21）備注：附件1、2、3、4、5中各項材料，都應(yīng)符合衛(wèi)生、財政等行政管理部門的有關(guān)規(guī)定和要求附件6表單6-1市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診（院）單 性別 年齡 科別 公民身份 診斷 社?？ㄌ栟D(zhuǎn)往醫(yī)院名稱：轉(zhuǎn)診類別：1-轉(zhuǎn)診 2-中途轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診（院）原因：轉(zhuǎn)診期限： 年

15、 月 日 至 年 月 日醫(yī)師簽字：定點醫(yī)療機構(gòu)蓋章：注：1.一式二份，一份由轉(zhuǎn)出醫(yī)院留存，一份交參保人員。2.“轉(zhuǎn)診類別”按轉(zhuǎn)診情況打“”。3.中途轉(zhuǎn)院時由參保人員將市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診（院）單交轉(zhuǎn)往醫(yī)院。市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心監(jiān)制6-2外院檢查治療證明 性別 年齡 科別 公民診斷:外檢醫(yī)院名稱:外檢項目：外檢原因：醫(yī)師簽字：定點醫(yī)療機構(gòu)蓋章：6-3市醫(yī)療保險費用全額結(jié)賬證明定點醫(yī)療機構(gòu)：性別年齡公民身份人員類別出入院日期社保卡號業(yè)務(wù)類別普通住院急診留觀家庭病床門診特殊病種全額結(jié)賬的原因： 定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險辦公室簽章：日期：注：審核區(qū)留存。6-4市醫(yī)療保險住院費用清單（定點醫(yī)療機構(gòu)名稱）市醫(yī)療保

16、險住院費用清單定點醫(yī)療機構(gòu)編碼： ： 公民身份： 社?？?手冊編號：醫(yī)療參保人員類別： 申報區(qū)： 疾病編碼：入院方式：住院號： No.出院科別：轉(zhuǎn)歸：是否中途結(jié)算：主要診斷：其它診斷：結(jié)帳日期： 入院日期： 出院日期： 共 天 項目金額項目金額項目金額項目金額床位費病理費特殊治療費取暖費護理費檢查費手術(shù)費陪床費診療費放射費麻醉費其它西藥費超聲費材料費中成藥普通治療費人工器官中草藥輸血費接生費化驗費吸氧費嬰兒費合計(小寫)： 合計(大寫)：預(yù)交金額補交金額退費金額中途結(jié)算金額其中：醫(yī)療保險圍金額居民基本醫(yī)療保險基金支付金額個人支付金額本年度居民基本醫(yī)療保險基金累計支付金額其中自付一其中起付金額超

17、封頂金額自付二自費金額 定點醫(yī)療機構(gòu)收費簽章： 年 月 日市醫(yī)保醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件 結(jié)算版本（版本號） 打印版本（版本號）（定點醫(yī)療機構(gòu)名稱）市醫(yī)療保險住院費用清單（DRGs結(jié)算費用清單）定點醫(yī)療機構(gòu)編碼： 公民身份： 社?？ㄌ枺横t(yī)療參保人員類別： 申報區(qū)： 疾病編碼：入院方式：住院號： No.出院科別：轉(zhuǎn)歸：是否中途結(jié)算：主要診斷：其它診斷：分組名稱： （分組編碼）結(jié)帳日期： 入院日期： 出院日期： 共 天 項目金額項目金額項目金額項目金額床位費病理費特殊治療費取暖費護理費檢查費手術(shù)費陪床費診療費放射費麻醉費其它西藥費超聲費材料費中成藥普通治療費人工器官中草藥輸血費接生費化驗費吸氧費嬰兒費合計(

18、小寫)： 合計(大寫)：預(yù)交金額補交金額退費金額中途結(jié)算金額其中：醫(yī)療保險圍金額：病種分組定額標(biāo)準(zhǔn)：居民基本醫(yī)療保險基金支付金額個人支付金額本年度居民基本醫(yī)療保險基金累計支付金額其中自付一其中起付金額超封頂金額自付二自費金額定點醫(yī)療機構(gòu)收費簽章： 年 月 日市醫(yī)保醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件結(jié)算版本（版本號）打印版本（版本號）（定點醫(yī)療機構(gòu)名稱）市醫(yī)療保險住院類費用清單（急診留觀、門診特殊病、家庭病床）實時結(jié)算：上傳No：個人(單位)：社保卡/手冊號：項目金額項目金額項目金額項目金額西藥中成藥中草藥化驗放射B超CT核磁檢查費治療費材料費手術(shù)費輸氧費輸血費正畸費鑲牙費司法鑒定其它人民幣（大寫） ￥：收費員NO

19、日期其中：醫(yī)療保險圍金額 費用起止日期： 至 居民基本醫(yī)療保險基金支付金額個人支付金額本年度居民基本醫(yī)療保險基金累計支付金額其中自付一其中起付金額超封頂金額自付二自費金額申報區(qū)：定點醫(yī)療機構(gòu)收費簽章： 年 月 日市醫(yī)保醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件 結(jié)算版本（版本號） 打印版本（版本號）6-5市醫(yī)療保險住院類費用結(jié)算單定點醫(yī)療機構(gòu)名稱：No.定點醫(yī)療機構(gòu)編號：公民身份： 社保卡號：姓 名性 別年 齡醫(yī)療參保人員類別病案號工 作 單 位費用發(fā)生時段至共計天費用總額日 均 額床位費總額其中住院床位明細名 稱 單價 數(shù)量 金額 醫(yī)保 醫(yī)保外護理費總額其中住院護理明細名 稱 單價 數(shù)量 金額 醫(yī)保 醫(yī)保外診療費總額其

20、中診療明細名 稱 單價 數(shù)量 金額 醫(yī)保 醫(yī)保外藥費總額其中西藥費其中中成藥費其中中草藥費1、其中住院用藥明細名 稱 規(guī) 格 單價 數(shù)量 金額 醫(yī)保 醫(yī)保外2、其中出院帶藥明細名 稱 規(guī) 格 單價 數(shù)量 金額 醫(yī)保 醫(yī)保外化驗費總額其中化驗明細名 稱 單價 數(shù)量 金額 醫(yī)保 醫(yī)保外檢查費總額其中檢查明細名 稱 單價 數(shù)量 金額 醫(yī)保 醫(yī)保外治療費總額其中普通治療明細名 稱 單價 數(shù)量 金額 醫(yī)保 醫(yī)保外其中特殊治療明細 名 稱 單價 數(shù)量 金額 醫(yī)保 醫(yī)保外吸氧費總額其中吸氧費明細名 稱 單價 數(shù)量 金額 醫(yī)保 醫(yī)保外輸血費總額其中輸血費明細名 稱 單價 數(shù)量 金額 醫(yī)保 醫(yī)保外手術(shù)費總額其中

21、手術(shù)明細名 稱 單價 數(shù)量 金額 醫(yī)保 醫(yī)保外麻醉費總額其中麻醉明細名 稱 單價 數(shù)量 金額 醫(yī)保 醫(yī)保外檢查、治療、手術(shù)中使用的一次性材料總額其中500元的材料費其中一次性材料明細名 稱 單價 數(shù)量 金額 醫(yī)保 醫(yī)保外人工器官總額其中人工器官明細名 稱 單價 數(shù)量 金額 醫(yī)保 醫(yī)保外其它費用總額 其中其它費用明細名 稱 單價 數(shù)量 金額 醫(yī)保 醫(yī)保外總 金 額個人應(yīng)付金額錄入人簽字：定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險辦公室簽章：結(jié) 帳 簽章： 操作員編碼： 操作日期：6-6市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險特殊病定額管理結(jié)算明細表特殊病種：定額結(jié)算時段：年月日至年月日定點醫(yī)療機構(gòu)名稱定點醫(yī)療機構(gòu)編碼社?？?手冊號性別

22、年齡人員類別公民身份項目醫(yī)療費用結(jié)算金額小計（元）定額結(jié)算金額（元）非定額結(jié)算金額（元）居民基本醫(yī)療保險基金支付個人自付自費金 額自付一自付二普通門診醫(yī)保自 費個人負擔(dān)減免總金額備注:此表一式兩份,參保人員和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)各一份 結(jié)算日期:年月日 市醫(yī)保醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件 結(jié)算版本（版本號） 打印版本（版本號）6-7市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門（急）診醫(yī)療費用申報結(jié)算明細表定點醫(yī)療機構(gòu)名稱： 定點醫(yī)療機構(gòu)編碼：申報區(qū)： 申報時間段： 至 申報批號： 單位：元(保留兩位小數(shù))序號上傳批號總費用交易筆數(shù)居民基本醫(yī)療保險基金（門診）支付個人支付個人現(xiàn)金支付（1）（2）（3）（4）（5）（6）12本頁合計本次合

23、計 說明：1、 交易筆數(shù)：申報時段入庫成功數(shù)據(jù)2、 (2)=(4)+(5) +(6) 聯(lián)系 經(jīng)手人 年 月 日定點醫(yī)療機構(gòu)收費簽章： 第 頁 ,共 頁市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心監(jiān)制6-8市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院類醫(yī)療費用申報結(jié)算明細表（住院類：住院、門特、急診留觀、家庭病床）定點醫(yī)療機構(gòu)名稱 定點醫(yī)療機構(gòu)編碼 申報區(qū) 單位：元(保留兩位小數(shù))序號醫(yī)療類別患者醫(yī)療參保人員類別公民身份社?？?手冊編號入院就診日期出院日期總費用申報支付金額個人現(xiàn)金支付費用差小計居民基本醫(yī)療保險基金支付個人支付(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10) (11)(12)(13)12345678910

24、本頁小計本次合計注: “費用差”指定額、單病種等支付方式引起的實際發(fā)生費用與個人及基金支付費用的差額。(9)= (10)+ (11) (8)=(9)+(12)+(13) 聯(lián)系 經(jīng)手人 年 月 日醫(yī)療機構(gòu)收費簽章：第 頁 ,共 頁市醫(yī)保中心監(jiān)制市醫(yī)保醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件打印版本（版本號）6-9市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險手工報銷費用審核表單位名稱： 打印日期：性別年齡病歷號參保人類別公民身份就診類別社保登記證號就診定點醫(yī)院門診由 至 連續(xù)天數(shù)住院入院時間出院時間天數(shù)結(jié)賬時間報銷單據(jù)數(shù)總金額退單數(shù)/金額病情摘要：企業(yè)主管部門登記 經(jīng)辦人（章） 年 月 日項目分類金額拒付金額拒付原因西藥費總金額西藥費（自費）西

25、藥費（部分自費）中藥費總金額中藥費（自費）中藥費（部分自費）檢查費總金額檢查費（自費）檢查費（部分自費）治療費總金額治療費（自費）治療費（部分自費）化驗費總金額化驗費（自費）化驗費（部分自費）材料費總金額材料費（自費）材料費（部分自費）其他費總金額其他費（自費）其他費（部分自費）此表一式兩份，醫(yī)保中心和社保所各一份 社保所聯(lián)系人： 聯(lián)系：審核人： 復(fù)核人： 審批日期： 年 月 日6-10市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（門診上傳）費用審核表 單位名稱： 打印日期：性別年齡病歷號參保人類別公民身份就診類別社保登記證號就診定點醫(yī)院門診由 至 連續(xù)天數(shù)住院入院時間出院時間天數(shù)結(jié)賬時間報銷單據(jù)數(shù)總金額退單數(shù)/金

26、額病情摘要：企業(yè)主管部門登記 經(jīng)辦人（章） 年 月 日項目分類金額拒付金額拒付原因西藥費總金額西藥費（自費）西藥費（部分自費）中藥費總金額中藥費（自費）中藥費（部分自費）檢查費總金額檢查費（自費）檢查費（部分自費）治療費總金額治療費（自費）治療費（部分自費）化驗費總金額化驗費（自費）化驗費（部分自費）材料費總金額材料費（自費）材料費（部分自費）其他費總金額其他費（自費）其他費（部分自費）此表一式兩份，醫(yī)保中心和社保所各一份 社保所聯(lián)系人： 聯(lián)系：審核人： 復(fù)核人： 審批日期： 年 月 日6-11市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險手工報銷費用明細表社會保險登記證編碼： 單位名稱： 報盤時間：序號醫(yī)療類別公民

27、身份單據(jù)數(shù)費用總額西藥費總額中藥費總額檢查費總額治療費總額化驗費總額材料費總額其他費用總額總金額其中門診診療費及醫(yī)事服務(wù)費金額合計第 頁，共 頁聯(lián)系人：聯(lián)系：6-12 市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險手工報銷費用結(jié)算支付明細表社保登記證編碼： 單位名稱：參保人員報銷地區(qū)： 單位：元（保留兩位小數(shù)）序號公民身份醫(yī)療保險參保人員類別交易日期發(fā)生費用總金額支付金額小計基金支付小計個人賬戶支付小計自付一小計自付二小計自費金額小計總計6-13 NO：市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險手工報銷費用審批表申報單位社保號：申報單位名稱： 審核日期： 年 月 日 單位：元性別年齡病歷號參保人員類別公民身份就診定點醫(yī)院報銷費用類別報銷

28、單據(jù)數(shù)本埠/外埠門診申報金額發(fā)生費用時間醫(yī)保金額醫(yī)保外金額個人賬戶支付金額住院申報金額入院時間出院時間住院天數(shù)醫(yī)保金額醫(yī)保外金額個人賬戶支付金額醫(yī)療保險支付合計（1）本次支付金額年度累計支付金額醫(yī)保不予支付金額自付一小計（其中起付標(biāo)準(zhǔn)： 元）自付二小計自費小計合計本次個人賬戶變動額增加（2）本次報銷支付個人現(xiàn)金（4）減少（3）醫(yī)保不予支付項目和金額明細項目名稱 拒付金額 拒付原因?qū)徍私Y(jié)算批準(zhǔn)會計(章)注：此表一式兩份，醫(yī)保中心和社保所各留一份。聯(lián)系人：聯(lián)系：日期：打印日期：本次基金支付金額中含診療費支付金額： 元，醫(yī)事服務(wù)費支付金額： 元，急診加收支付金額： 元，涉及單據(jù)共 。行列關(guān)系：（4）=（1）-（2）+（3）6-14市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門（急）診費用結(jié)算支付明細表定點醫(yī)療機構(gòu)編碼： 定點醫(yī)療機構(gòu)名稱： 審核區(qū)： 單位：元（保留兩位小數(shù)）序號申報批號申報日期交易筆數(shù)申報支付總金額基金實際支付總金額個人賬戶實際支付總金額拒付（追回）金額小計總計 醫(yī)保支付日期：6-15市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門（急）診醫(yī)療費用拒付（追回、補支）明細表定點醫(yī)療機構(gòu)編碼：定點醫(yī)療機構(gòu)名稱：審核區(qū)：單位：元（保留四位小數(shù)）序號申報批號交易流水號費用總金額項目名稱單價數(shù)量拒付（追回）金額拒付（追回）原因醫(yī)生費用總金額合計拒付金額合計 醫(yī)保支付日期：6-16市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院類費用結(jié)