1、深圳市特種設(shè)備安裝改造大修告知書告知書編號：日期：設(shè)備類別施工類別施工地點施工日期名稱告知設(shè)備數(shù)量使地址用單聯(lián)系人固定電話及手機位郵政編碼傳真名稱郵政編碼施地址傳真工單駐深聯(lián)系人固定電話及手機位許可證號許可證有效期應(yīng)提交資料1. 深圳市特種設(shè)備安裝改造大修告知書（原件1 份）；2施工單位的特種設(shè)備安裝改造維修許可證復(fù)印件（蓋單位公章）；3使用單位身份證明材料： 使用單位有深圳市核發(fā)的組織機構(gòu)代碼證的， 無須提交該材料；注冊地不在深圳的企事業(yè)單位，應(yīng)提交使用單位的組織機構(gòu)代碼證復(fù)印件（加蓋單位公章）；使用單位為個人的，國內(nèi)戶籍須提交個人身份證復(fù)印件，港澳臺及外籍人士提供有效身份證明材料復(fù)印件（本

2、人簽名）。4屬于市政府投資項目的， 還應(yīng)提交深圳市政府投資項目跨部門協(xié)同辦理系統(tǒng)項目基本信息表復(fù)印件（驗原件）。本單位 / 本人已了解特種本單位所告知的內(nèi)容真安全監(jiān)察機構(gòu)經(jīng)辦人簽名：設(shè)備使用單位的各項法定義實；在施工過程中，嚴格執(zhí)行務(wù)，保證切實履行特種設(shè)備使特種設(shè)備安全監(jiān)察條例 及用安全管理責(zé)任， 并承擔(dān)未落相關(guān)規(guī)定，保證施工質(zhì)量，接實使用安全管理責(zé)任的一切受監(jiān)督管理和施工監(jiān)督檢驗。后果。負責(zé)人：負責(zé)人：使用單位：（蓋章）施工單位：（蓋章）安全監(jiān)察機構(gòu)：（蓋章）日期：年 月 日年 月 日年 月日溫馨提示：在我局登記的特種設(shè)備使用單位是法律意義上的特種設(shè)備安全使用責(zé)任主體，應(yīng)對特種設(shè)備的安全使用

3、負責(zé)，有關(guān)建設(shè)單位應(yīng)及時將電梯產(chǎn)權(quán)移交給使用單位并到我局辦理變更手續(xù)，有關(guān)廠房租賃各方也應(yīng)明確電梯管理責(zé)任主體，避免電梯安全管理職責(zé)不清而引發(fā)傷亡事故。（相關(guān)特種設(shè)備法規(guī)規(guī)定可在查閱）深圳市特種設(shè)備安裝改造大修告知書告知設(shè)備清單注 : 本表單需加蓋施工單位及使用單位公章申報編號 :設(shè)備種類 :鍋爐業(yè)務(wù)類型 :日期 :設(shè)備代碼額定蒸發(fā)量額定工作壓力 /制造單位制造日期設(shè)備安裝地址型號/ 額定出力介質(zhì)出口溫度出廠編號名稱申報編號 :設(shè)備種類 :容器業(yè)務(wù)類型 :日期 :設(shè)備代碼容器名稱工作壓力容積殼程介質(zhì)管程介質(zhì)夾套介質(zhì)制造單位名稱出廠編號制造日期設(shè)備安裝地址申報編號 :設(shè)備種類 :壓力管道業(yè)務(wù)類型

4、 :日期 :設(shè)備代碼管道名稱介質(zhì)長度 ×管徑 ×壁厚設(shè)計壓力管道起點管道終點管道編號設(shè)計圖號設(shè)備安裝地址- 2 -申報編號 :設(shè)備種類 :電梯業(yè)務(wù)類型 :日期 :設(shè)備代碼品種額定載荷 /運行速度 / 層數(shù) 站數(shù) /傾制造單位名稱出廠型號梯級寬度角設(shè)備安裝地址提升高度編號申報編號 :設(shè)備種類 :起重機械業(yè)務(wù)類型 :日期 :設(shè)備代碼品種載荷 /適停提升力矩 / 提升高度運行速度制造單位設(shè)備安裝地址型號/層數(shù)（起升 /大車 /小車）出廠編號車輛重量存車容量名稱申報編號 :設(shè)備種類 :大型游樂設(shè)施業(yè)務(wù)類型 :日期 :設(shè)備代碼品種型號線速度額定乘客制造單位名稱出廠編號設(shè)備安裝地址高度人數(shù)申報編號