1、 糖尿病的用藥指導(dǎo)黃嬌人體生命活動(dòng)的調(diào)節(jié)人體生命活動(dòng)的調(diào)節(jié) 為什么有的同學(xué)常在第三節(jié)課后感為什么有的同學(xué)常在第三節(jié)課后感到心慌，注意力難以集中？到心慌，注意力難以集中？ 學(xué)校召開運(yùn)動(dòng)會(huì)的時(shí)候，同學(xué)們?yōu)閷W(xué)校召開運(yùn)動(dòng)會(huì)的時(shí)候，同學(xué)們?yōu)槭裁闯３＝o運(yùn)動(dòng)員買巧克力？什么常常給運(yùn)動(dòng)員買巧克力？ 糖尿病患者應(yīng)少吃主食，多吃蔬菜，糖尿病患者應(yīng)少吃主食，多吃蔬菜，但多吃馬鈴薯、甘薯等食品對(duì)控制病情但多吃馬鈴薯、甘薯等食品對(duì)控制病情有利嗎？有利嗎？ 日常生活中的一些現(xiàn)象日常生活中的一些現(xiàn)象 （一）（一） 血糖的平衡及意義血糖的平衡及意義1、 血糖血糖血糖血糖血液中的葡萄糖。血液中的葡萄糖。 作用：為機(jī)體組織細(xì)胞的

2、代謝活動(dòng)提供能量。作用：為機(jī)體組織細(xì)胞的代謝活動(dòng)提供能量。2、 血糖的平衡血糖的平衡 (2) (2)若血糖含量若血糖含量過(guò)低（過(guò)低（50=11.1mmol/L，F(xiàn)PG=7.0 mmol/L或或2hPG=11.1mmol/L； (2)正常：正常：FPG6.1mmol/L-1； (3)糖耐量異常糖耐量異常(IGT)：FPG7.0mmol/L和和2hPG=7.8mmol/L和和(或或)11.1mmol/L； (4)空腹糖耐量低減空腹糖耐量低減(IFG)：FPG=6.1mmol/L和和7.0mmol/L； 臨床表現(xiàn)：高血糖、糖尿、多飲、多尿及多食，臨床表現(xiàn)：高血糖、糖尿、多飲、多尿及多食， 慢性并發(fā)癥

3、：心血管、腎；視網(wǎng)膜和神經(jīng)系統(tǒng)的病變，慢性并發(fā)癥：心血管、腎；視網(wǎng)膜和神經(jīng)系統(tǒng)的病變， 急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒，高滲性非酮癥糖尿病昏迷。急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒，高滲性非酮癥糖尿病昏迷。 型糖尿病型糖尿病 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 家族史家族史 型糖尿病家族史。型糖尿病家族史。 人人 種種 白種人。盡管白種人。盡管 型糖尿病發(fā)生在型糖尿病發(fā)生在各個(gè)種族中，但是，其更容易發(fā)生各個(gè)種族中，但是，其更容易發(fā)生在白種人中。在白種人中。 年年 齡齡 小于小于20歲。半數(shù)歲。半數(shù)型糖尿病患者發(fā)型糖尿病患者發(fā)病時(shí)年齡小于病時(shí)年齡小于20歲。歲。 抗胰島細(xì)胞胞漿抗體(ICCA) 抗胰島B細(xì)胞表面抗體（ICS

4、A） 抗胰島素自身抗體(IAA) 谷氨酸脫羧酶抗體（GADA） 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 心臟病、中風(fēng)以及血管病變：心臟病、中風(fēng)以及血管病變：這些統(tǒng)稱為心血管病這些統(tǒng)稱為心血管病變。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，心血管病變是引變。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，心血管病變是引起人群死亡的首要原因。與非糖尿病人群相起人群死亡的首要原因。與非糖尿病人群相比，糖尿病患者發(fā)生心血管病變的危險(xiǎn)性顯比，糖尿病患者發(fā)生心血管病變的危險(xiǎn)性顯著升高。著升高。腎臟病變：腎臟病變：糖尿病腎病是引起腎衰的最為重要的原糖尿病腎病是引起腎衰的最為重要的原因。因。眼?。貉鄄。涸谌澜绶秶鷥?nèi)，于新發(fā)生的失明病歷中，在全世界范圍內(nèi)，于新發(fā)生的失明病歷中，糖

5、尿病是主要的誘因。糖尿病是主要的誘因。神經(jīng)系統(tǒng)病變：神經(jīng)系統(tǒng)病變：此病變將影響糖尿病患者感覺疼痛此病變將影響糖尿病患者感覺疼痛的能力，并且可以導(dǎo)致足部及下肢的嚴(yán)重的的能力，并且可以導(dǎo)致足部及下肢的嚴(yán)重的感染。感染。 糖尿病引起的并發(fā)癥是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。糖尿病引起的并發(fā)癥是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。 所所有的糖尿病并發(fā)癥可以通過(guò)嚴(yán)格血糖控制，從最大程度上進(jìn)有的糖尿病并發(fā)癥可以通過(guò)嚴(yán)格血糖控制，從最大程度上進(jìn)行預(yù)防。如果糖尿病患者能將自己的血糖水平控制在接近正行預(yù)防。如果糖尿病患者能將自己的血糖水平控制在接近正常的血糖范圍內(nèi)，則糖尿病并發(fā)癥就不會(huì)出現(xiàn)，或者出現(xiàn)得常的血糖范圍內(nèi)，則糖尿病并發(fā)癥

6、就不會(huì)出現(xiàn)，或者出現(xiàn)得比較晚并且程度也較輕。嚴(yán)格血糖控制比較晚并且程度也較輕。嚴(yán)格血糖控制”并不是一件輕而易并不是一件輕而易舉的事情，但是只要糖尿病患者能夠充分了解疾病所帶來(lái)的舉的事情，但是只要糖尿病患者能夠充分了解疾病所帶來(lái)的危害，認(rèn)真掌握危害，認(rèn)真掌握“嚴(yán)格血糖控制嚴(yán)格血糖控制”的要領(lǐng)，花費(fèi)一些時(shí)間和的要領(lǐng)，花費(fèi)一些時(shí)間和精力，這一切都是可以做到的精力，這一切都是可以做到的 。 目前還沒有完全認(rèn)識(shí)到糖尿病的病因，但遺傳及環(huán)境因目前還沒有完全認(rèn)識(shí)到糖尿病的病因，但遺傳及環(huán)境因素聯(lián)合在一起有可能是引發(fā)糖尿病的原因，如病毒感染、不素聯(lián)合在一起有可能是引發(fā)糖尿病的原因，如病毒感染、不良飲食習(xí)慣以及

7、久坐的生活方式等。良飲食習(xí)慣以及久坐的生活方式等。 糖尿病早期癥狀 1.眼睛疲勞、視力下降 2.饑餓和多食 3.手腳麻痹、發(fā)抖 糖尿病并發(fā)癥 心血管病變 腎臟病變 神經(jīng)病變 視網(wǎng)膜病變 足潰瘍（糖尿病足） 急性并發(fā)癥：酮癥酸中毒，乳酸酸中毒，酮癥酸中毒，乳酸酸中毒，低血糖等。低血糖等。糖尿病主要并發(fā)癥糖尿病主要并發(fā)癥 1靶器官損傷靶器官損傷 (1)糖尿病性心肌病糖尿病性心肌病 嚴(yán)重者可出現(xiàn)心力衰竭、休克、嚴(yán)重者可出現(xiàn)心力衰竭、休克、心律失常甚至猝死。心律失常甚至猝死。 (2)糖尿病合并高血壓糖尿病合并高血壓 血壓高，同時(shí)出現(xiàn)腎臟病變，血壓高，同時(shí)出現(xiàn)腎臟病變，浮腫、乏力、易倦、蛋白尿、心血管病

8、變、左心功浮腫、乏力、易倦、蛋白尿、心血管病變、左心功能改變、心力衰竭、腦血管病變，發(fā)生腦卒中幾率能改變、心力衰竭、腦血管病變，發(fā)生腦卒中幾率為正常者為正常者2倍。倍。 (3)糖尿病腎病糖尿病腎病 多在起病多在起病10 20 年內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)有年內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)有蛋白質(zhì)、浮腫、高血壓、腎功能減退等。蛋白質(zhì)、浮腫、高血壓、腎功能減退等。 (4)糖尿病眼病糖尿病眼病 常見有糖尿病視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障、常見有糖尿病視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障、視神經(jīng)損害、玻璃體出血、繼發(fā)性青光眼等。視神經(jīng)損害、玻璃體出血、繼發(fā)性青光眼等。 (5)糖尿病足病糖尿病足病 是一種慢性致殘性并發(fā)癥，十分常見，是一種慢性致殘性并發(fā)癥，十分常見

9、，往往發(fā)生于不經(jīng)意之間。往往發(fā)生于不經(jīng)意之間。糖尿病主要并發(fā)癥糖尿病主要并發(fā)癥 2微血管和大血管病微血管和大血管病 前者包括視網(wǎng)膜病前者包括視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變；后者有冠心病、高變、腎病、神經(jīng)病變；后者有冠心病、高血壓、周圍血管病變、糖尿病足病、腦血血壓、周圍血管病變、糖尿病足病、腦血管疾病。管疾病。 3糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病急性并發(fā)癥 酮癥酸中毒、高滲酮癥酸中毒、高滲性非酮體高血糖癥、低血糖癥（低于性非酮體高血糖癥、低血糖癥（低于3mmol/L）、糖尿病非酮癥高滲昏迷。）、糖尿病非酮癥高滲昏迷。糖尿病合并感染糖尿病合并感染 糖尿病并發(fā)感染的幾率較高，發(fā)生率為糖尿病并發(fā)感染的幾率較高，發(fā)

10、生率為33% 90%，尤其在血糖控制不好或受外傷情況下更易，尤其在血糖控制不好或受外傷情況下更易發(fā)生。感染可見于全身各個(gè)系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)，肺發(fā)生。感染可見于全身各個(gè)系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)，肺炎、結(jié)核、慢性支氣管炎、肺膿腫等；泌尿系統(tǒng)，炎、結(jié)核、慢性支氣管炎、肺膿腫等；泌尿系統(tǒng)，腎盂腎炎、前列腺炎、陰道炎等；肝膽系統(tǒng)，膽腎盂腎炎、前列腺炎、陰道炎等；肝膽系統(tǒng)，膽囊炎、膽道感染、急慢性肝炎等；消化系統(tǒng)，急囊炎、膽道感染、急慢性肝炎等；消化系統(tǒng)，急性胃腸炎、胰腺炎等，皮膚軟組織，癤、癰、壞性胃腸炎、胰腺炎等，皮膚軟組織，癤、癰、壞疽和蜂窩組織炎等；老年人更易發(fā)生，且并發(fā)感疽和蜂窩組織炎等；老年人更易發(fā)生，且并

11、發(fā)感染后病情嚴(yán)重，糖尿病與感染是相互影響、互為染后病情嚴(yán)重，糖尿病與感染是相互影響、互為因果的兩組疾病即感染可加重糖尿病，糖尿病促因果的兩組疾病即感染可加重糖尿病，糖尿病促進(jìn)感染。進(jìn)感染。常見的糖尿病辨證分型常見的糖尿病辨證分型6. 其他型其他型此外，也有依據(jù)糖尿病多飲、多食、多尿癥狀表現(xiàn)程度上的此外，也有依據(jù)糖尿病多飲、多食、多尿癥狀表現(xiàn)程度上的偏重，而有三消之分：偏重，而有三消之分：1) 上消型上消型多見于原發(fā)性幼年型糖尿病者。以多飲為主。口渴多飲，隨多見于原發(fā)性幼年型糖尿病者。以多飲為主?？诳识囡?，隨飲隨渴，咽干舌燥，尿頻量多，色黃味甘，食量如常。舌紅而燥，飲隨渴，咽干舌燥，尿頻量多，色

12、黃味甘，食量如常。舌紅而燥，苔黃而干，脈滑數(shù)。治擬養(yǎng)陰清熱，潤(rùn)燥止咳。苔黃而干，脈滑數(shù)。治擬養(yǎng)陰清熱，潤(rùn)燥止咳。2) 中消型中消型多見于青少年消瘦病人或本病發(fā)病初起。以多食易饑為主。多見于青少年消瘦病人或本病發(fā)病初起。以多食易饑為主。多食易饑，潮熱盜汗，常有口渴多飲，形體漸瘦，小便頻數(shù)，大多食易饑，潮熱盜汗，常有口渴多飲，形體漸瘦，小便頻數(shù)，大便秘結(jié)，頭暈?zāi)垦?。舌紅，苔黃燥，脈滑數(shù)或細(xì)數(shù)。治宜清胃瀉便秘結(jié)，頭暈?zāi)垦?。舌紅，苔黃燥，脈滑數(shù)或細(xì)數(shù)。治宜清胃瀉火，養(yǎng)陰保津。火，養(yǎng)陰保津。3) 下消型下消型多見于中老年患者，或由上、中消型發(fā)展而成，則陰津耗傷多見于中老年患者，或由上、中消型發(fā)展而成，則

13、陰津耗傷更重。以小便頻數(shù)為主。尿頻量多，混濁如脂膏，或味甘起泡沫，更重。以小便頻數(shù)為主。尿頻量多，混濁如脂膏，或味甘起泡沫，煩渴喜飲，腰膝酸軟乏力，頭暈耳鳴，多夢(mèng)遺精，便溏肢冷。舌煩渴喜飲，腰膝酸軟乏力，頭暈耳鳴，多夢(mèng)遺精，便溏肢冷。舌絳少苔，脈沉細(xì)數(shù)。治擬滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰清熱。絳少苔，脈沉細(xì)數(shù)。治擬滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰清熱?？崭寡强崭寡?餐后血糖餐后血糖 糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白 您的血糖還好嗎？您的血糖還好嗎？46 6-7.8 46 糖尿病治療糖尿病治療五駕馬車糖尿病教育糖尿病教育 飲食治療飲食治療 運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)治療 藥物治療藥物治療 糖尿病監(jiān)測(cè)糖尿病監(jiān)測(cè) 治療三方法二、糖尿病的藥物治療二、糖

14、尿病的藥物治療 糖尿病是慢性病，應(yīng)采用綜合治療原則，飲食控糖尿病是慢性病，應(yīng)采用綜合治療原則，飲食控制、藥物治療和體育鍛煉是治療糖尿病的主要手段。制、藥物治療和體育鍛煉是治療糖尿病的主要手段。治療的目的就是使患者的血糖控制在正常水平或接近治療的目的就是使患者的血糖控制在正常水平或接近正常范圍，糾正代謝紊亂，防止或減少并發(fā)癥，提高正常范圍，糾正代謝紊亂，防止或減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。生活質(zhì)量。 I型糖尿病患者發(fā)病突然，年齡多在型糖尿病患者發(fā)病突然，年齡多在30歲以下，歲以下，常發(fā)生酮癥，依賴胰島素治療；常發(fā)生酮癥，依賴胰島素治療； 型糖尿病患者發(fā)病緩慢，年齡多在型糖尿病患者發(fā)病緩慢，年齡多在3

15、0歲以上，歲以上，臨床癥狀不明顯，少見酮癥發(fā)生，約有臨床癥狀不明顯，少見酮癥發(fā)生，約有2030病病人需要胰島素治療，并同時(shí)控制飲食、體育鍛煉和應(yīng)人需要胰島素治療，并同時(shí)控制飲食、體育鍛煉和應(yīng)用口服降血糖藥物。用口服降血糖藥物。糖尿病患者用藥問(wèn)題 重復(fù)吃藥、吃錯(cuò)藥 用藥時(shí)間錯(cuò)誤 自行調(diào)藥或停藥 輕信廣告，喜歡買藥、偏方、中草藥 過(guò)期藥品舍不得丟棄 藥品保存方式錯(cuò)誤 胰島素使用不當(dāng)糖尿病治療的口服降糖藥有五類 磺脲類（胰島素促泌劑）：適用于磺脲類（胰島素促泌劑）：適用于II型糖尿病，消瘦的患者型糖尿病，消瘦的患者雙胍類：適用于雙胍類：適用于II型、肥胖的患者型、肥胖的患者苯甲酸衍生物苯甲酸衍生物

16、（非磺脲類胰島素促泌劑）：適應(yīng)于基礎(chǔ)血糖（非磺脲類胰島素促泌劑）：適應(yīng)于基礎(chǔ)血糖正常的患者正常的患者糖苷酶抑制劑：適用于飯后血糖高糖苷酶抑制劑：適用于飯后血糖高噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類 （格列酮類）：適合肥胖患者（格列酮類）：適合肥胖患者、胰島素、胰島素 胰島素胰島素(insulin)由由細(xì)胞分泌細(xì)胞分泌 分子量分子量 56000，酸性蛋白質(zhì)，酸性蛋白質(zhì) 51個(gè)氨基酸，由個(gè)氨基酸，由A、B二條多肽組成，其間通過(guò)兩二條多肽組成，其間通過(guò)兩個(gè)二硫鍵以共價(jià)相聯(lián)。個(gè)二硫鍵以共價(jià)相聯(lián)。 藥用胰島素由豬、牛胰腺提取，藥用胰島素由豬、牛胰腺提取，1965年我國(guó)科學(xué)年我國(guó)科學(xué)家首先合成了結(jié)晶牛胰島素，目前可通

17、過(guò)重組家首先合成了結(jié)晶牛胰島素，目前可通過(guò)重組DNA技技術(shù)利用大腸桿菌合成人的胰島素。術(shù)利用大腸桿菌合成人的胰島素。常用胰島素制劑和作用特點(diǎn)胰島素制劑胰島素制劑起效時(shí)間（起效時(shí)間（h h） 高峰時(shí)間（高峰時(shí)間（h h） 藥效持續(xù)時(shí)間（藥效持續(xù)時(shí)間（h h）給藥時(shí)間給藥時(shí)間超短效胰島素類似物（超短效胰島素類似物（IAIA）0.25-0.50.25-0.50.5-1.50.5-1.54-64-6餐前餐前1515分鐘分鐘短效胰島素（短效胰島素（RIRI）0.5-10.5-12-32-36-86-8餐前餐前3030分鐘分鐘中效胰島素（中效胰島素（NPHNPH）低精蛋白鋅胰島素低精蛋白鋅胰島素1-1.5

18、1-1.56-146-1416-2416-24晚上睡前晚上睡前長(zhǎng)效胰島素（長(zhǎng)效胰島素（PZIPZI）精蛋白鋅胰島素精蛋白鋅胰島素4-64-610-1610-1624-3624-36早餐前早餐前3030分鐘分鐘超長(zhǎng)效胰島素類似物超長(zhǎng)效胰島素類似物1-21-2無(wú)峰值無(wú)峰值2424每日固定時(shí)間每日固定時(shí)間預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素70/3070/30，（，（70%NPH 30%70%NPH 30%短短效）效）0.5-10.5-1雙峰雙峰14-1814-18餐前餐前3030分鐘分鐘50/5050/50，（，（50%NPH 50%50%NPH 50%短短效）效）0.5-10.5-1雙峰雙峰14-1814-18

19、餐前餐前3030分鐘分鐘建議患者在購(gòu)買胰島素時(shí)盡量把使 用著的胰島素或其盒子帶來(lái)胰島素的使用方式n注射器 n胰島素筆n胰島素泵n吸入式胰島素 相關(guān)調(diào)查顯示，我國(guó)相關(guān)調(diào)查顯示，我國(guó)九成多九成多糖尿病患者注射胰糖尿病患者注射胰島素應(yīng)用不規(guī)范島素應(yīng)用不規(guī)范94.4%94.4%患者只在同一部位內(nèi)進(jìn)行輪換注射患者只在同一部位內(nèi)進(jìn)行輪換注射15.8%15.8%的患者注射方法完全無(wú)規(guī)律的患者注射方法完全無(wú)規(guī)律 超過(guò)四成的患者在同一部位過(guò)于頻繁注射超過(guò)四成的患者在同一部位過(guò)于頻繁注射還有近三成患者針頭重復(fù)使用超過(guò)還有近三成患者針頭重復(fù)使用超過(guò)1010次以上次以上 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)決定，從今年起，將中華醫(yī)

20、學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)決定，從今年起，將每年的每年的1111月月7 7日設(shè)立為日設(shè)立為“糖尿病規(guī)范注射日糖尿病規(guī)范注射日”。注射部位的選擇腹部皮下注射腹部皮下注射: :吸收快、吸收速度恒定、注射方便、不受溫度和運(yùn)吸收快、吸收速度恒定、注射方便、不受溫度和運(yùn)動(dòng)影響等特點(diǎn)動(dòng)影響等特點(diǎn)腹部面積大腹部面積大, ,以肚臍為中心以肚臍為中心3 3厘米外均可注射厘米外均可注射防止脂肪細(xì)胞肥大和脂肪萎縮防止脂肪細(xì)胞肥大和脂肪萎縮; ;腹部皮膚松弛腹部皮膚松弛, ,疼痛輕疼痛輕, ,容易注射容易注射上臂皮下注射上臂皮下注射: :注射方便注射方便, ,但自我注射容易過(guò)深但自我注射容易過(guò)深臀部皮下注射臀部皮下注射: :適

21、用于中長(zhǎng)效胰島素注射適用于中長(zhǎng)效胰島素注射, ,其缺其缺點(diǎn)是自己不能注射。點(diǎn)是自己不能注射。大腿外側(cè)皮下注射大腿外側(cè)皮下注射: :由于此種方式受運(yùn)動(dòng)的影由于此種方式受運(yùn)動(dòng)的影響大響大, ,吸收不均衡吸收不均衡, ,且不方便且不方便, ,現(xiàn)已較少應(yīng)用?，F(xiàn)已較少應(yīng)用。注射方法（雅典第3屆注射技術(shù)研討會(huì) 推薦）針頭長(zhǎng)度：針頭長(zhǎng)度：兒童和青少年兒童和青少年 兒童和青少年應(yīng)使用5或6 mm針頭，每次注射都應(yīng)捏起皮膚皺褶。（A1） 使用6 mm針頭時(shí)可采取呈角度進(jìn)針（45）以替代捏皮。（A1） 從醫(yī)學(xué)角度沒有理由在兒童和青少年患者中推薦使用長(zhǎng)度超過(guò)6 mm的針頭。（A2） 若只用8 mm針頭（選用注射器的

22、患者），則應(yīng)捏起皮膚皺褶或以45注射，也可選擇針頭縮短器（在有針頭縮短器的地方），或在臀部注射。（A1） 只有當(dāng)皮膚皺褶捏起的時(shí)候才能進(jìn)行上臂注射，這必須由第三方來(lái)完成。（A3）針頭長(zhǎng)度：成人針頭長(zhǎng)度：成人 5 mm和 6 mm 針頭適用于所有成人患者，包括肥胖患者，注射時(shí)通常無(wú)需捏起皮膚皺褶。 成人患者采用短針（5或6 mm）注射時(shí)，應(yīng)使針頭與注射部位的皮膚表面呈90進(jìn)針。 在四肢或脂肪較少的腹部進(jìn)行注射時(shí)，應(yīng)采用45注射或捏皮注射。（A2） 從醫(yī)學(xué)角度沒有任何理由在成人中推薦使用長(zhǎng)度超過(guò)8 mm的針頭。初始治療應(yīng)采用較短的針頭。（A2） 使用長(zhǎng)度8 mm 針頭的患者，為避免肌肉注射，應(yīng)捏皮

23、注射或以45注射。（A2）關(guān)于關(guān)于注射過(guò)程注射過(guò)程 減輕注射疼痛的方法包括：室溫儲(chǔ)存正在使用的胰島素；若使用酒精消毒皮膚，應(yīng)于酒精徹底揮發(fā)后進(jìn)行注射；避免在體毛根部進(jìn)行注射；選用直徑小、長(zhǎng)度較短的注射針頭；每次注射都更換新的注射針頭。（A2） 進(jìn)針時(shí)應(yīng)快速刺入皮膚，隨后緩慢推入藥物直至活塞（注射器）或拇指按鈕（注射筆）完全被按壓到底。（A3） 注射前后按摩注射部位可加快藥物吸收，但通常不推薦使用這種方法。（C3）注意事項(xiàng) 注射前確認(rèn)劑量是否正確 混懸制劑使用前要溫和翻轉(zhuǎn)至少10次使用其均勻分散 注射后不可熱敷或按摩注射部位，以免藥效產(chǎn)生過(guò)快 短效胰島素與中效或長(zhǎng)效混合時(shí)，先抽取短效胰島素胰島素

24、的貯存未開封未開封已開封已開封運(yùn)輸運(yùn)輸一般型存于2-8（冷藏）可維持到瓶身上注明的有效期限不超過(guò)251月隨身攜帶，避免托運(yùn)引起的劇烈振蕩筆型不超過(guò)251月不須反復(fù)放入冰箱不良反應(yīng) 低血糖低血糖 過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng) 體重增加體重增加：數(shù)日內(nèi)可自行吸收數(shù)日內(nèi)可自行吸收 皮下脂肪萎縮（注意更換部位）皮下脂肪萎縮（注意更換部位） 屈光不正：屈光不正：2 2 4 4周自愈周自愈、口服降血糖藥、口服降血糖藥 胰島素是廣泛用于治療糖尿病的良藥，胰島素是廣泛用于治療糖尿病的良藥，但必須注射給藥，這對(duì)于需要長(zhǎng)期用藥患者但必須注射給藥，這對(duì)于需要長(zhǎng)期用藥患者來(lái)說(shuō)，非常不便，人工合成口服降血糖藥口來(lái)說(shuō)，非常不便，人工

25、合成口服降血糖藥口服有效，使用方便。服有效，使用方便。降血糖藥物按作用機(jī)制分類降血糖藥物按作用機(jī)制分類 胰島素及類似物胰島素及類似物 磺脲類、格列奈類磺脲類、格列奈類 二甲雙胍二甲雙胍u-糖苷酶抑制劑u格列酮類比較成熟的新型降糖藥uGLP-1 類似物，DPP-IV抑制劑uPPAR雙靶點(diǎn)(、)制劑 1. 1. 磺酰脲類磺酰脲類 磺酰脲類藥物作用于胰島磺酰脲類藥物作用于胰島細(xì)胞膜上磺酰脲受細(xì)胞膜上磺酰脲受體而促進(jìn)胰島素釋放體而促進(jìn)胰島素釋放. . 第一代第一代 甲苯磺丁脲，氯磺丙脲甲苯磺丁脲，氯磺丙脲 ，醋磺己脲，醋磺己脲，妥拉磺酰脲妥拉磺酰脲 其作用弱，維持時(shí)間短。其作用弱，維持時(shí)間短。 第二代

26、第二代 格列本脲格列本脲( (優(yōu)降糖優(yōu)降糖) )，格列吡嗪，格列吡嗪( (美吡美吡達(dá)達(dá)) )，格列齊特，格列齊特( (達(dá)美康達(dá)美康. .其作用較第一代強(qiáng)，降糖作其作用較第一代強(qiáng)，降糖作用維持時(shí)間達(dá)用維持時(shí)間達(dá)24h24h。但這種長(zhǎng)時(shí)間的降糖作用極有可。但這種長(zhǎng)時(shí)間的降糖作用極有可能導(dǎo)致低血糖。能導(dǎo)致低血糖。 第三代第三代 格列美脲、格列喹酮格列美脲、格列喹酮 克服了前兩代的缺點(diǎn)，其作用強(qiáng)，起效快，作用維持時(shí)克服了前兩代的缺點(diǎn)，其作用強(qiáng)，起效快，作用維持時(shí)間較第二代藥物短間較第二代藥物短(8(810h)10h)，導(dǎo)致低血糖的可能性減小。，導(dǎo)致低血糖的可能性減小。 格列美脲（格列美脲（1995年在

27、瑞典首先上市）年在瑞典首先上市）的降糖作用比甲苯的降糖作用比甲苯磺丁脲強(qiáng)磺丁脲強(qiáng)400400倍，較格列本脲強(qiáng)倍，較格列本脲強(qiáng)2 2倍，且無(wú)抗利尿作用，每日倍，且無(wú)抗利尿作用，每日服用服用1 1次即可控制次即可控制2424小時(shí)血糖，與此同時(shí)可降低空腹胰島素小時(shí)血糖，與此同時(shí)可降低空腹胰島素水平，且低血糖的發(fā)生率很低。水平，且低血糖的發(fā)生率很低。 格列美脲還有胰外作用，通過(guò)脂肪和骨骼肌細(xì)胞的葡萄格列美脲還有胰外作用，通過(guò)脂肪和骨骼肌細(xì)胞的葡萄糖運(yùn)載體糖運(yùn)載體4 4的轉(zhuǎn)位作用，提高外周組織對(duì)胰島轟的敏感性。的轉(zhuǎn)位作用，提高外周組織對(duì)胰島轟的敏感性。 格列美脲的最大特點(diǎn)在于其特異性地作用于胰島細(xì)胞格列

28、美脲的最大特點(diǎn)在于其特異性地作用于胰島細(xì)胞K K+ +-ATP-ATP通道而幾乎不與心血管系統(tǒng)的通道而幾乎不與心血管系統(tǒng)的K K+ +-ATP-ATP通道作用。通道作用。 藥名半衰期（h)作用時(shí)間(h)每天劑量(mg)特點(diǎn)格列本脲（1969）5-1016-242.5-15藥效最強(qiáng)，50%從腎臟排出，容易發(fā)生低血糖，全部排出需 5 天,格列波脲 （1970）88-1212.5-75作用緩和，耐受性好，70%從能臟排出，全部排出體外需2天格列吡嗪（1971）2-412-142.5-30藥效僅次于優(yōu)降糖，半衰期短，較少發(fā)生低血糖，24小時(shí)內(nèi)由腎臟排 97%格列喹酮（1975）1.5-25-830-1

29、8095%從胃腸道排出，故適用于輕度腎功能不全者格列齊特（1979）10-1280-240作用緩和，低血糖少，代謝產(chǎn)物在2天內(nèi)排泄98%。格列美脲(1990)5-841-8刺激胰島素分泌，減輕胰島素抵抗，大部分從腎臟排泄。劑量小，可每日一次服藥。常用磺脲類藥物的作用特點(diǎn)磺脲類口服降糖藥 餐前30分鐘口服 注意事項(xiàng)孕婦、哺乳期婦女禁用；肝、腎功能不全者慎用；服用咪康唑的病人禁用。 不良反應(yīng)低血糖反應(yīng)消化系統(tǒng)反應(yīng)(惡心、膽汁郁積性黃疸、肝損)造血系統(tǒng)反應(yīng)(WBC、粒缺、再障、血小板)皮膚過(guò)敏(搔癢、藥疹)磺脲類口服降糖藥 餐前30分鐘口服 注意事項(xiàng)孕婦、哺乳期婦女禁用；肝、腎功能不全者慎用；服用咪

30、康唑的病人禁用。 不良反應(yīng)低血糖反應(yīng)消化系統(tǒng)反應(yīng)(惡心、膽汁郁積性黃疸、肝損)造血系統(tǒng)反應(yīng)(WBC、粒缺、再障、血小板)皮膚過(guò)敏(搔癢、藥疹)磺脲類口服降糖藥 餐前30分鐘口服 注意事項(xiàng)孕婦、哺乳期婦女禁用；肝、腎功能不全者慎用；服用咪康唑的病人禁用。 不良反應(yīng)低血糖反應(yīng)消化系統(tǒng)反應(yīng)(惡心、膽汁郁積性黃疸、肝損)造血系統(tǒng)反應(yīng)(WBC、粒缺、再障、血小板)皮膚過(guò)敏(搔癢、藥疹)磺脲類口服降糖藥 餐前30分鐘口服 注意事項(xiàng)孕婦、哺乳期婦女禁用；肝、腎功能不全者慎用；服用咪康唑的病人禁用。 不良反應(yīng)低血糖反應(yīng)消化系統(tǒng)反應(yīng)(惡心、膽汁郁積性黃疸、肝損)造血系統(tǒng)反應(yīng)(WBC、粒缺、再障、血小板)皮膚過(guò)敏

31、(搔癢、藥疹) 病人及家屬教育 飲食控制和規(guī)律的運(yùn)動(dòng)；飲食控制和規(guī)律的運(yùn)動(dòng)； 按照醫(yī)囑用藥，發(fā)生低血糖或血糖控制不良，及時(shí)按照醫(yī)囑用藥，發(fā)生低血糖或血糖控制不良，及時(shí)告訴醫(yī)生；告訴醫(yī)生； 低血糖的表現(xiàn)和處置；低血糖的表現(xiàn)和處置； 隨身攜帶糖尿病用藥卡；隨身攜帶糖尿病用藥卡； 定期監(jiān)測(cè)血糖和尿糖水平；定期監(jiān)測(cè)血糖和尿糖水平； 服用其他藥物應(yīng)告訴醫(yī)生。服用其他藥物應(yīng)告訴醫(yī)生。 不適合于以下情況：不適合于以下情況：11型糖尿病。型糖尿病。2妊娠及哺乳期。妊娠及哺乳期。3嚴(yán)重肝、腎功能不全。輕度腎功能不全只能使用糖適平、嚴(yán)重肝、腎功能不全。輕度腎功能不全只能使用糖適平、諾和龍，不能使用其他磺脲類降糖藥

32、。諾和龍，不能使用其他磺脲類降糖藥。4糖尿病病人發(fā)生嚴(yán)重感染、急性心肌梗死、嚴(yán)重創(chuàng)傷及手糖尿病病人發(fā)生嚴(yán)重感染、急性心肌梗死、嚴(yán)重創(chuàng)傷及手術(shù)期間。術(shù)期間。5糖尿病發(fā)生急性代謝紊亂，如酮癥酸中毒或高滲性昏迷期糖尿病發(fā)生急性代謝紊亂，如酮癥酸中毒或高滲性昏迷期間。間。6已出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病性視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變及腎臟病變已出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病性視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變及腎臟病變，或糖尿病性視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變及腎臟病變進(jìn)展迅速時(shí)應(yīng)，或糖尿病性視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變及腎臟病變進(jìn)展迅速時(shí)應(yīng)采用胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖。采用胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖。肥胖的肥胖的2型糖尿病病人服用磺脲類降糖藥物，可能使體重進(jìn)一型糖尿

33、病病人服用磺脲類降糖藥物，可能使體重進(jìn)一步增加，一般首選雙胍類降糖藥或糖苷酶抑制劑。步增加，一般首選雙胍類降糖藥或糖苷酶抑制劑。 適合服用磺脲類降糖藥治療的患者應(yīng)具備以下條件：適合服用磺脲類降糖藥治療的患者應(yīng)具備以下條件：經(jīng)飲食和運(yùn)動(dòng)治療，血糖控制仍不好的患者。經(jīng)飲食和運(yùn)動(dòng)治療，血糖控制仍不好的患者。有一定胰島素分泌的有一定胰島素分泌的2型糖尿病患者。因?yàn)閷?duì)于已經(jīng)沒型糖尿病患者。因?yàn)閷?duì)于已經(jīng)沒有胰島素分泌能力的有胰島素分泌能力的1型糖尿病患者來(lái)說(shuō)，磺脲類藥幾乎沒什型糖尿病患者來(lái)說(shuō)，磺脲類藥幾乎沒什么作用。么作用。體重正?；蛘咂p的患者。體重正?；蛘咂p的患者。 副作用副作用低血糖癥。這是磺脲類

34、降糖藥最重要，也是最危險(xiǎn)的一低血糖癥。這是磺脲類降糖藥最重要，也是最危險(xiǎn)的一種副作用。任何一種磺脲類降糖藥都有可能引起低血糖癥，作種副作用。任何一種磺脲類降糖藥都有可能引起低血糖癥，作用越強(qiáng)引起低血糖的可能性就越大。從降糖的角度來(lái)說(shuō)作用強(qiáng)用越強(qiáng)引起低血糖的可能性就越大。從降糖的角度來(lái)說(shuō)作用強(qiáng)者是好藥，但從引起低血糖的角度來(lái)看，它又不那么好了。者是好藥，但從引起低血糖的角度來(lái)看，它又不那么好了。 體重增加?；请孱惤堤撬幨褂煤?，胰島素分泌量增加，體重增加?；请孱惤堤撬幨褂煤?，胰島素分泌量增加，糖分就能得到比較充分的利用，在血糖下降的同時(shí)，如不注意糖分就能得到比較充分的利用，在血糖下降的同時(shí)，如不注

35、意飲食調(diào)節(jié)和適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，可能使患者的體重增加。飲食調(diào)節(jié)和適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，可能使患者的體重增加。 其他問(wèn)題。如消化道反應(yīng)、皮膚過(guò)敏反應(yīng)、血細(xì)胞減少其他問(wèn)題。如消化道反應(yīng)、皮膚過(guò)敏反應(yīng)、血細(xì)胞減少、頭暈、視力模糊、身體平衡功能發(fā)生障礙等神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，、頭暈、視力模糊、身體平衡功能發(fā)生障礙等神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，但均不常見。但均不常見。 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 1病人用藥時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑，注意飲食，運(yùn)動(dòng)和用藥時(shí)間。病人用藥時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑，注意飲食，運(yùn)動(dòng)和用藥時(shí)間。 2治療中應(yīng)注意早期出現(xiàn)的低血糖癥狀，如頭痛、興奮、失治療中應(yīng)注意早期出現(xiàn)的低血糖癥狀，如頭痛、興奮、失眠、震顫和大量出汗，以便及時(shí)采取措施，嚴(yán)重者應(yīng)靜脈滴注眠、震顫

36、和大量出汗，以便及時(shí)采取措施，嚴(yán)重者應(yīng)靜脈滴注葡萄糖液，對(duì)有創(chuàng)傷、術(shù)后，感染或發(fā)熱病人應(yīng)給與胰島素維葡萄糖液，對(duì)有創(chuàng)傷、術(shù)后，感染或發(fā)熱病人應(yīng)給與胰島素維持正常血糖代謝。持正常血糖代謝。 3避免飲酒，以免引起類戒斷反應(yīng)。避免飲酒，以免引起類戒斷反應(yīng)。 4. 藥物相互作用：藥物相互作用：增強(qiáng)降糖作用的藥物：水楊酸類、磺胺類、氯霉素、氟康唑、增強(qiáng)降糖作用的藥物：水楊酸類、磺胺類、氯霉素、氟康唑、咪康唑、甲氨蝶呤、雙香豆素類等咪康唑、甲氨蝶呤、雙香豆素類等 降低降糖作用的藥物：噻嗪類，強(qiáng)利尿藥，皮質(zhì)激素2. 2. 雙胍類雙胍類 甲福明甲福明( (甲雙胍甲雙胍) )、苯乙雙胍、苯乙雙胍( (苯乙福明苯

37、乙福明) )。雙胍類藥物通用名通用名商品名商品名規(guī)格規(guī)格(mg/(mg/片片) )常用劑量范圍常用劑量范圍主要不良反主要不良反應(yīng)應(yīng)二甲雙胍二甲雙胍君立達(dá)君立達(dá)泰白泰白250250每次每次1-21-2片片;1;1日日2 23 3次次; ;餐中或餐后服餐中或餐后服胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng)乳酸性酸中乳酸性酸中毒毒（罕見）（罕見）格華止格華止500500二甲雙胍普通制劑存在的問(wèn)題v生物利用度低生物利用度低：二甲雙胍具有突釋現(xiàn)象。二甲雙胍易溶于水，口服后藥物迅速溶出，超過(guò)了機(jī)體的吸收能力；v胃腸道不良反應(yīng)高胃腸道不良反應(yīng)高：由于突釋現(xiàn)象，局部藥物濃度超過(guò)飽和濃度,刺激胃腸道粘膜。腹瀉，便泌，惡心等不良反應(yīng)發(fā)

38、生率高達(dá)2030。v患者順應(yīng)性差患者順應(yīng)性差：普通制劑半衰期短，須每日多次服用，患者順應(yīng)性差且血藥濃度波動(dòng)大。目前出現(xiàn)腸溶片、緩釋片、腸溶膠囊等劑型目前出現(xiàn)腸溶片、緩釋片、腸溶膠囊等劑型 適用于適用于II型、肥胖的患者型、肥胖的患者雙胍類藥主要不刺激胰島素分泌，它的作用主要是讓身體里面雙胍類藥主要不刺激胰島素分泌，它的作用主要是讓身體里面的胰島素在細(xì)胞水平的利用上能夠提高，所以雙胍類藥不會(huì)引的胰島素在細(xì)胞水平的利用上能夠提高，所以雙胍類藥不會(huì)引起低血糖。雙胍類的用藥由于它對(duì)胃腸道有點(diǎn)刺激，所以剛開起低血糖。雙胍類的用藥由于它對(duì)胃腸道有點(diǎn)刺激，所以剛開始用藥的時(shí)候，一般主張一頓飯吃一半，把藥送進(jìn)

39、去，這樣做始用藥的時(shí)候，一般主張一頓飯吃一半，把藥送進(jìn)去，這樣做減少對(duì)胃的刺激，或者吃飯了以后立馬把藥吃進(jìn)去。減少對(duì)胃的刺激，或者吃飯了以后立馬把藥吃進(jìn)去。 4種情況可放心用經(jīng)飲食控制和體育鍛煉，血糖仍未降到滿意水平者。肥胖的高血糖患者。因?yàn)檫@類患者服用這類藥物不會(huì)使體重進(jìn)一步增加，而且還有點(diǎn)減低體重的功效，有人甚至認(rèn)為雙胍類降糖藥可用于糖耐量損害者及肥胖的治療?？梢耘c磺脲類降糖藥、葡萄糖苷酶抑制劑、噻唑二酮類和胰島素合用，加強(qiáng)降糖力度。同時(shí)可以加用雙胍類降糖藥以減少胰島素的用量。年齡不太大、肝腎功能問(wèn)題不大，而且沒有發(fā)生酮癥危險(xiǎn)的患者。 4大副作用乳酸性酸中毒。雙胍類降糖藥，尤其是降糖靈的最

40、嚴(yán)重的副作用就是乳酸性酸中毒。當(dāng)降糖靈的劑量大于每日150毫克時(shí)，就會(huì)使體內(nèi)乳酸的生成量有所增加。老年人，或者年齡雖然不太大，但心血管、肺、肝、腎有問(wèn)題的糖尿病病患者，由于體內(nèi)缺氧，乳酸的生成增多，而其代謝、清除發(fā)生障礙，容易發(fā)生乳酸性酸中毒，這類患者如服用較大量的降糖靈，發(fā)生乳酸性酸中毒的危險(xiǎn)性就明顯增大。消化道反應(yīng)。表現(xiàn)為食欲下降、惡心、嘔吐、口干、口苦、腹脹、腹瀉等，降糖靈引起胃腸道癥狀的可能性比二甲雙胍大，其程度也比二甲雙胍嚴(yán)重。 肝、腎損害。對(duì)于肝功能不正常，轉(zhuǎn)氨酶升高的糖尿病患者，或是腎功能不好，尿蛋白持續(xù)陽(yáng)性，甚至血中肌酐和尿素氮等堆積、升高的患者，雙胍類降糖藥有使肝、腎功能進(jìn)一

41、步變壞的危險(xiǎn)，最好不用。加重酮癥酸中毒。降糖靈能促進(jìn)酮體的生成，所以有酮癥酸中毒或酮癥酸中毒傾向的糖尿病患者不宜用之。 有以下病癥的糖尿病患者，應(yīng)禁用雙胍類降糖藥：（）伴有肝腎功能損害、慢性胃腸病、消瘦及有黃疸病的人（）孕期及產(chǎn)后的女性糖尿病患者（）服用雙胍類藥物后，有嚴(yán)重惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀者（）有嚴(yán)重并發(fā)癥（如酮癥酸中毒、高滲昏迷等）的糖尿病患者（）嗜酒及長(zhǎng)期服用西米替丁的患者。 三、糖苷酶抑制劑1. 拜糖平拜糖平(阿卡波糖，卡搏平、倍欣）阿卡波糖，卡搏平、倍欣）2. 伏格列波糖伏格列波糖-糖苷酶抑制劑通用名通用名常用常用商品名商品名規(guī)格規(guī)格(mg/(mg/片片) )常用劑量

42、范圍常用劑量范圍主要不良主要不良反應(yīng)反應(yīng)阿卡波糖阿卡波糖拜唐蘋拜唐蘋卡博平卡博平505025-300mg;125-300mg;1日日3 3次次; ;隨第一口飯嚼服隨第一口飯嚼服腹脹，排腹脹，排氣氣伏格列波糖伏格列波糖倍欣倍欣0.20.20.2-0.9mg;10.2-0.9mg;1日日3 3次次; ;隨第一口飯嚼服隨第一口飯嚼服如果出現(xiàn)低血糖，治療時(shí)需使用葡萄糖 降餐后血糖，腹脹排氣 阻止腸道對(duì)多糖的吸收和利用，可明顯降低餐后血糖，其有效率為50%60%，一般不會(huì)引起低血糖反應(yīng)。主要不良反應(yīng)為腹脹、排氣多等，一般服用34周后可自行緩解。胃腸道有病變者不宜服用。 作用機(jī)制為在腸內(nèi)與寡糖競(jìng)爭(zhēng)和糖苷酶

43、結(jié)合的機(jī)會(huì)，從而抑制糖的吸收。主要用于餐后高血糖者。目前有拜糖平、卡搏平、倍欣。 此類藥物適用于型、型的糖尿病患者。下列糖尿病患者不宜使用：（）歲以下的糖尿病患者；（）孕期及哺乳期的女性糖尿病患者；（）有肝、腎功能損害的糖尿病患者；（）伴有酮癥酸中毒或重癥感染的糖尿病患者。目前，常用的葡萄糖苷酶抑制劑是拜糖平。 適合肥胖患者為胰島素增敏劑，作用于細(xì)胞核受體，調(diào)節(jié)細(xì)胞的基因表達(dá)，從而改善肝、脂肪細(xì)胞的胰島素抵抗。其副作用有嗜睡、頭痛、消化道癥狀、少數(shù)高敏人群肝毒性 （曲格列酮）。目前有羅格列酮、吡格列酮等制劑。胰島素是幫助我們降血糖的一個(gè)很重要的激素。而II型糖尿病的病人胰島素不太起作用，用這個(gè)

44、增敏劑就可以使得胰島素的敏感性增加?；謴?fù)胰島素的敏感性。這個(gè)藥目前也剛剛進(jìn)入市場(chǎng)，比較貴。適合糖尿病伴肥胖的，這種肥胖的人往往有胰島素抵抗（胰島素的敏感性就下降），用增敏劑就可以恢復(fù)胰島素的敏感性。四、苯甲酸衍生物 （非磺脲類胰島素促泌劑）1. 瑞格列奈瑞格列奈 (諾和龍諾和龍,孚來(lái)迪孚來(lái)迪)2. 那格列奈那格列奈 (唐力、唐瑞、萬(wàn)蘇欣唐力、唐瑞、萬(wàn)蘇欣)適應(yīng)于基礎(chǔ)血糖正常的患者適應(yīng)于基礎(chǔ)血糖正常的患者 起效快起效快,服藥后立即可以進(jìn)餐服藥后立即可以進(jìn)餐,在餐后在餐后1小時(shí)血小時(shí)血糖高峰時(shí)糖高峰時(shí),刺激分泌的胰島素也同時(shí)達(dá)到高峰刺激分泌的胰島素也同時(shí)達(dá)到高峰,能能有效地控制餐后高血糖。而且有效

45、地控制餐后高血糖。而且,該藥作用時(shí)間短該藥作用時(shí)間短,當(dāng)餐后當(dāng)餐后2小時(shí)血糖下降后小時(shí)血糖下降后,該藥的作用已基本消失該藥的作用已基本消失,此時(shí)胰島素分泌的量也相應(yīng)減少此時(shí)胰島素分泌的量也相應(yīng)減少,這就避免了下餐這就避免了下餐前低血糖。前低血糖。 服藥劑量服藥劑量:從小劑量從小劑量(每天每天1片片)開始試用開始試用,根據(jù)根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況逐漸加量至血糖正常。允許多次餐血糖監(jiān)測(cè)情況逐漸加量至血糖正常。允許多次餐前給藥前給藥 為餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑，能快速短效促胰島素分為餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑，能快速短效促胰島素分泌，使血中胰島素水平不會(huì)太高，適合餐后血糖泌，使血中胰島素水平不會(huì)太高，適合餐后血糖高者。有瑞格列奈

46、和那格列奈兩種。高者。有瑞格列奈和那格列奈兩種。 此類藥物適用于型糖尿病患者。但下列患者禁用：（）并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒的患者；（）型糖尿病患者；（）伴有肝腎功能嚴(yán)重受損的糖尿病患者；（）處于孕期或哺乳期的女性常用的屬于非磺脲類促胰島素分泌劑的藥物有以下幾種：1. 瑞格列奈 (諾和龍,孚來(lái)迪) 最佳服用劑量為120毫克，于每餐前10分鐘服下。作用與效能與瑞格列奈相似，但低血糖的發(fā)生率更低。 諾和龍，能刺激胰島素分泌，一吃進(jìn)去以后，很快就起作用，不大容易引起低血糖，也不會(huì)造成人肥胖。2. 那（瑞）格列奈 (唐力、唐瑞、萬(wàn)蘇欣) 瑞格列奈瑞格列奈（諾和龍）為氨基甲酰甲基苯（諾和龍）為氨基甲酰甲基苯甲

47、酸衍生物，是一種全新的治療甲酸衍生物，是一種全新的治療型糖尿病型糖尿病的餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑，起效快、作用時(shí)間短，的餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑，起效快、作用時(shí)間短，限制餐后血糖升高，可以靈活、方便地餐時(shí)限制餐后血糖升高，可以靈活、方便地餐時(shí)服用。服用。 4. 4. 餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑 問(wèn)題：?jiǎn)栴}： 磺脲類磺脲類無(wú)論病人血糖濃度如何，持續(xù)刺激無(wú)論病人血糖濃度如何，持續(xù)刺激細(xì)胞細(xì)胞的作用，導(dǎo)致低血糖，低血糖癥是磺脲類降糖藥最常的作用，導(dǎo)致低血糖，低血糖癥是磺脲類降糖藥最常見的副作用。按時(shí)進(jìn)餐和加餐可以減少，但依從性差。見的副作用。按時(shí)進(jìn)餐和加餐可以減少，但依從性差。 二甲雙胍二甲雙胍 耐受性耐受性 胃腸道

48、副作用，胃腸道副作用，202030%30%， 腎損害病人禁用。腎損害病人禁用。 曲格列酮曲格列酮 需要適當(dāng)?shù)囊葝u素水平作為藥物起效需要適當(dāng)?shù)囊葝u素水平作為藥物起效的先決條件，除非通過(guò)補(bǔ)充或同時(shí)使用刺激胰島素分的先決條件，除非通過(guò)補(bǔ)充或同時(shí)使用刺激胰島素分泌的藥物以獲得足夠的胰島素，否則曲格列酮可能在泌的藥物以獲得足夠的胰島素，否則曲格列酮可能在252555%55%的病人中無(wú)效，曲格列酮還有肝損害作用，的病人中無(wú)效，曲格列酮還有肝損害作用，因此在治療前和治療的頭六個(gè)月應(yīng)該監(jiān)測(cè)血清肝酶。因此在治療前和治療的頭六個(gè)月應(yīng)該監(jiān)測(cè)血清肝酶。 五、噻唑烷二酮類 （格列酮類）1.羅格列酮羅格列酮 （文迪雅）（

49、文迪雅）2. 吡格列酮吡格列酮 （曲格列酮）（艾?。ㄇ窳型ò。?適用于型糖尿病患者。但下列病人禁用格列酮類藥物：（）伴有水腫的糖尿病患者；（）伴有嚴(yán)重肝臟病變的糖尿病患者；（）型糖尿病患者；（）伴有糖尿病酮癥酸中毒的患者；（）孕期及哺乳期的女性糖尿病患者；（）歲以下的糖尿病患者1.羅格列酮 （文迪雅）作用特點(diǎn)是：提高機(jī)體組織對(duì)胰島素的敏感性，改善胰島素細(xì)胞的功能。還可降低病人體內(nèi)總膽固醇和甘油三酯的濃度，起到防治糖尿病并發(fā)癥的作用。老年人和伴有腎功能不全的糖尿病患者也可選用此藥。2. 吡格列酮 （曲格列酮）（艾?。┦亲饔米顝?qiáng)的胰島素增敏劑。它可以使人體內(nèi)的胰島素得以充分的利用。它還能

50、顯著降低病人血漿中游離脂肪酸的濃度。而游離脂肪酸對(duì)胰島細(xì)胞具有脂毒性。故有保護(hù)胰島細(xì)胞的作用。臨床研究證明，曲格列酮可以明顯改善肥胖患者及糖耐量減低患者機(jī)體組織對(duì)胰島素的敏感性，從而延緩或防止其向型糖尿病轉(zhuǎn)變。 4. 4. 其他：其他： . . 胰島素降解抑制劑：氯喹、羥基氯喹。胰島素降解抑制劑：氯喹、羥基氯喹。 抑制胰島素酶活性及抑制胰島素細(xì)胞外途徑降解，改善胰抑制胰島素酶活性及抑制胰島素細(xì)胞外途徑降解，改善胰島素抵抗，降低高血糖及高胰島素血癥。報(bào)道島素抵抗，降低高血糖及高胰島素血癥。報(bào)道15000U/d15000U/d，經(jīng)氯喹治療后降低為經(jīng)氯喹治療后降低為700U/d700U/d。 . .

51、 釩：釩：19851985年發(fā)現(xiàn)降糖作用。年發(fā)現(xiàn)降糖作用。 主要有釩酸鹽、釩氧化物及有機(jī)釩主要有釩酸鹽、釩氧化物及有機(jī)釩 體內(nèi)、外有胰島素樣作用體內(nèi)、外有胰島素樣作用 降血糖和血脂。降血糖和血脂。 降血壓降血壓 口服硫酸氧釩口服硫酸氧釩50mg,bid,34w,50mg,bid,34w,可改善胰島素耐藥性可改善胰島素耐藥性 對(duì)對(duì)、型糖尿病均適用。已經(jīng)進(jìn)入型糖尿病均適用。已經(jīng)進(jìn)入期臨床。期臨床。（3）鉻）鉻 人體必需的微量元素，三價(jià)鉻對(duì)人體有益，六人體必需的微量元素，三價(jià)鉻對(duì)人體有益，六價(jià)鉻是有毒的。人體對(duì)無(wú)機(jī)鉻的吸收利用率不到價(jià)鉻是有毒的。人體對(duì)無(wú)機(jī)鉻的吸收利用率不到1，有機(jī)鉻可達(dá)有機(jī)鉻可達(dá)1

52、0一一25。 鉻對(duì)調(diào)節(jié)體內(nèi)糖代謝、維持體內(nèi)正常的葡萄糖鉻對(duì)調(diào)節(jié)體內(nèi)糖代謝、維持體內(nèi)正常的葡萄糖耐量起重要作用，通過(guò)以鉻為主要成分的耐量起重要作用，通過(guò)以鉻為主要成分的“葡萄糖葡萄糖耐量因子耐量因子(GTF)“改善外周組織對(duì)胰島素的利用。補(bǔ)改善外周組織對(duì)胰島素的利用。補(bǔ)充足夠的鉻可減緩糖尿病病程，有利于充足夠的鉻可減緩糖尿病病程，有利于型糖尿病型糖尿病思者的血糖控制。思者的血糖控制。 鉻每日推薦攝入量為鉻每日推薦攝入量為50200微克，微克， 鉻還未正式作為降糖藥物進(jìn)入臨床。鉻還未正式作為降糖藥物進(jìn)入臨床。(5) 抗氧化劑抗氧化劑 煙酞胺煙酞胺(NA)、N-乙酞乙酞-L-半胱氨酸半胱氨酸(NAC

53、)、維生、維生素素C和維生素和維生素E。 氧自由基氧自由基(FR)和一氧化氮和一氧化氮(NO)通過(guò)干擾線粒體呼通過(guò)干擾線粒體呼吸鏈功能和損壞吸鏈功能和損壞DNA而使胰島細(xì)胞抗體出現(xiàn)在體循環(huán)而使胰島細(xì)胞抗體出現(xiàn)在體循環(huán)中，這些抗體可在明顯的中，這些抗體可在明顯的IDDM之前之前8年被控測(cè)到。年被控測(cè)到。 NA 降低降低FR和和NO而干擾免疫介導(dǎo)的而干擾免疫介導(dǎo)的細(xì)胞損害；細(xì)胞損害； 增加細(xì)胞內(nèi)增加細(xì)胞內(nèi)NAD的儲(chǔ)備的儲(chǔ)備 因此可增加細(xì)胞內(nèi)的能量供應(yīng)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床因此可增加細(xì)胞內(nèi)的能量供應(yīng)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床證實(shí)，證實(shí)，NA可預(yù)防和延遲糖尿病的發(fā)生。可預(yù)防和延遲糖尿病的發(fā)生。NAC和維生素和維生素C

54、、維生素、維生素E NAC能夠保護(hù)高血糖激發(fā)的胰島素分泌功能、能夠保護(hù)高血糖激發(fā)的胰島素分泌功能、中度降低血糖水平。中度降低血糖水平。 維生素維生素C和維生素和維生素E單獨(dú)用時(shí)無(wú)此作用，與單獨(dú)用時(shí)無(wú)此作用，與NAC合用時(shí)有療效。合用時(shí)有療效。 組織學(xué)分析顯示，抗氧化劑治療組患者的胰腺組織學(xué)分析顯示，抗氧化劑治療組患者的胰腺細(xì)胞體積明顯大于未治療組。細(xì)胞體積明顯大于未治療組。 機(jī)制機(jī)制 抗氧化劑抑制了高血糖狀態(tài)下由氧化物質(zhì)抗氧化劑抑制了高血糖狀態(tài)下由氧化物質(zhì)造成的造成的細(xì)胞凋亡、而沒有改變細(xì)胞凋亡、而沒有改變細(xì)胞的增殖。細(xì)胞的增殖。 因此認(rèn)為抗氧化劑在因此認(rèn)為抗氧化劑在IDDM的治療中有重要作用

55、。的治療中有重要作用。不同口服降糖藥的總結(jié)不同口服降糖藥的總結(jié)作用特點(diǎn)降糖不良反應(yīng)對(duì)心血管系統(tǒng)的影響治療評(píng)價(jià)磺酰脲類降低空腹血糖為主+低血糖體重增加第一代對(duì)心血管無(wú)明顯收益（甚至有害）；第二代和第三代可能有益非肥胖2型糖尿病一線藥物苯甲酸類起效迅速,降低餐后血糖+低血糖體重增加缺乏大型相關(guān)研究非肥胖2型糖尿病一線藥物二甲雙胍降低體重;不引起低血糖+乳酸酸中毒 胃腸道不適UKPDS證實(shí)減少心血管死亡肥胖2型糖尿病一線藥物噻唑烷二酮類（格列酮類）改善胰島素抵抗;+肝臟損害;液體瀦留;水腫；體重增加可改善臨床指標(biāo)；但缺乏對(duì)臨床終點(diǎn)的研究肥胖2型糖尿病一線藥物糖苷酶抑制劑降低餐后血糖;改善心血管危險(xiǎn)因

56、子+胃腸道不適降低IGT和2型糖尿病的任一心血管事件發(fā)病危險(xiǎn)糖尿病基礎(chǔ)治療（無(wú)論肥胖或非肥胖；不同疾病階段）三、其他治療措施三、其他治療措施 1. 1. 藥物控制體重藥物控制體重： 食欲抑制劑食欲抑制劑 可影響可影響CACA類及類及5 5HTHT等遞質(zhì)在下丘腦的合成、釋放和攝取，等遞質(zhì)在下丘腦的合成、釋放和攝取，抑制食欲，減少食物的攝人量，從而減輕體重。抑制食欲，減少食物的攝人量，從而減輕體重。 影響中樞影響中樞5 5HTHT類的藥物，如芬氟拉明、右芬氟拉明、類的藥物，如芬氟拉明、右芬氟拉明、氟西汀等。氟西汀等。 芬氟拉明芬氟拉明 促進(jìn)促進(jìn)5 5HTHT的釋放，并抑制其再攝取，通過(guò)下丘的釋放，

57、并抑制其再攝取，通過(guò)下丘腦飽食中樞的作用，使食欲減退；且能促進(jìn)肌肉等組織攝取及利腦飽食中樞的作用，使食欲減退；且能促進(jìn)肌肉等組織攝取及利用葡萄糖，增加外周組織對(duì)胰島素的敏感性；還能抑制腸道內(nèi)脂用葡萄糖，增加外周組織對(duì)胰島素的敏感性；還能抑制腸道內(nèi)脂肪的吸收，并能降低血清中總膽固醇及甘油三酯的含量，影響脂肪的吸收，并能降低血清中總膽固醇及甘油三酯的含量，影響脂質(zhì)代謝。質(zhì)代謝。 右芬氟拉明右芬氟拉明 是芬氟拉明的活性右旋體。作用比芬氟拉明更是芬氟拉明的活性右旋體。作用比芬氟拉明更強(qiáng)。該藥可改善患者的胰島素敏感性及糖耐量異常，降低血脂。強(qiáng)。該藥可改善患者的胰島素敏感性及糖耐量異常，降低血脂。 氟西汀

58、氟西汀 通過(guò)阻滯通過(guò)阻滯5HT的再攝取，提高的再攝取，提高5HT的功能，其的功能，其降低體重的程度與芬氟拉明相似。降低體重的程度與芬氟拉明相似。 影響中樞兒茶酚胺類的藥物：通過(guò)促進(jìn)中影響中樞兒茶酚胺類的藥物：通過(guò)促進(jìn)中樞去甲腎上腺素和多巴破的釋放，阻斷樞去甲腎上腺素和多巴破的釋放，阻斷NENE的再的再攝取，增加交感神經(jīng)的活性，產(chǎn)生飽感，攝食攝取，增加交感神經(jīng)的活性，產(chǎn)生飽感，攝食減少，降低體重。如苯丁胺、溴隱亭等。減少，降低體重。如苯丁胺、溴隱亭等。 苯丁胺苯丁胺 為苯乙胺的衍生物，具有增加中為苯乙胺的衍生物，具有增加中樞樞CACA類遞質(zhì)發(fā)揮抑制食欲的作用，增加胰島素類遞質(zhì)發(fā)揮抑制食欲的作用，

59、增加胰島素的敏感性。的敏感性。 DA受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑 作用于作用于 DA受體產(chǎn)生飽感，受體產(chǎn)生飽感，抑制食欲。抑制食欲。 同時(shí)影響兒茶酚胺及同時(shí)影響兒茶酚胺及5-HT的藥物的藥物 同時(shí)抑制同時(shí)抑制NE及及5HT的再攝取；的再攝取； 誘發(fā)飽感，影響食物的攝入；誘發(fā)飽感，影響食物的攝入； 還可以間接興奮還可以間接興奮 3受體，增加代謝率；受體，增加代謝率；并可降低甘油三酯、膽固醇及低密度脂并可降低甘油三酯、膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇，升高高密度脂蛋白膽固醇。蛋白膽固醇，升高高密度脂蛋白膽固醇。西布曲明西布曲明為為1997年年 FDA批準(zhǔn)治療肥胖癥批準(zhǔn)治療肥胖癥的新藥。的新藥。 抑制腸道脂肪消化

60、吸收的藥物抑制腸道脂肪消化吸收的藥物 奧利司他奧利司他(orlistat)(orlistat)為胃及胰腺脂肪為胃及胰腺脂肪酶的抑制劑，減少脂肪的吸收，且降低小酶的抑制劑，減少脂肪的吸收，且降低小腸對(duì)脂肪的吸收，降低總膽固醇及低密度腸對(duì)脂肪的吸收，降低總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇，改善高密度脂蛋白及低密脂蛋白膽固醇，改善高密度脂蛋白及低密度膽蛋白的比例。當(dāng)采取較為平衡低熱卡度膽蛋白的比例。當(dāng)采取較為平衡低熱卡的飲食方式時(shí)，能抑制大約的飲食方式時(shí)，能抑制大約3O%3O%攝入脂肪的攝入脂肪的吸收。吸收。 西米替丁西米替丁 為為 H2H2受體阻滯劑，可通過(guò)減少胃酸的分泌，受體阻滯劑，可通過(guò)減少胃酸的分