1、XX水電有限公司 水力機(jī)械工作票 編號(hào)： _ 1、 工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人）: _ 班組: _ 2、 工作班人員（不包括工作負(fù)責(zé)人） : : _ 共 人 3、 工作任務(wù): : 工作地點(diǎn)及設(shè)備雙重名稱 工作內(nèi)容 4 4、 計(jì)劃工作時(shí)間 ：自 _ 年 _ 月 _ 日 _ 時(shí) 分 至_ 年 _ 月 _ 日 _ 時(shí) 分 5 5、 安全措施（必要時(shí)可附頁(yè)繪圖說(shuō)明） 檢修工作要求工作許可人員執(zhí)行的安全措施 已執(zhí)行 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 1010 檢修工作要求檢修人員自行執(zhí)行的安全措施（由工作負(fù)責(zé)人填 寫(xiě)） 已執(zhí) 行 已恢 復(fù) 1 1 2 2 3 3 工作地點(diǎn)注意事項(xiàng)（

2、由工作票簽發(fā)人 填寫(xiě)） 補(bǔ)充工作地點(diǎn)安全措施（由工作許可人 填寫(xiě)） 序號(hào) 工作中存在的危險(xiǎn)點(diǎn)分析 相應(yīng)的預(yù)控措施 9 9、確認(rèn)工作負(fù)責(zé)人布置的工作任務(wù)、安全措施以及危險(xiǎn)點(diǎn)告知: 工作票簽發(fā)人簽名: _ 簽發(fā)日期: _ 年 _ 月 _ 日 _ 時(shí) _ 分 6、 收到工作票時(shí)間: _ 年 _ 月 _ 日 _ 時(shí) _ 分 運(yùn)行值班人員簽名: _ 工作負(fù)責(zé)人簽 名: _ 7、 工作許可：確認(rèn)本工作票 1616 項(xiàng) 許可工作時(shí)間：自 _ 年 _ 月 _ 日 _ 時(shí) _ 分 至 _ 年 _ 月 _ 日 _ 時(shí) _ 分 工作許可人簽名： _ 工作負(fù)責(zé)人簽名： 1010、工作人員變動(dòng)情況：（1 1）原工作負(fù)責(zé)

3、人 _ 去，變更 _ 為工作負(fù)責(zé)人。 工作票簽發(fā)人簽名： _ _ 年 _ 月 _ 日 _ 時(shí) _ 分 工作許可人簽名： _ _ 年 _ 月 _ 日 _ 時(shí) _ 分 （2 2）連續(xù)或連班作業(yè)工作負(fù)責(zé)人的相互接替。 原工作負(fù)責(zé)人 現(xiàn)工作負(fù)責(zé)人 生效時(shí)間 工作票簽發(fā)人 月 日 時(shí) 分 8 8、工作中存在的主要危險(xiǎn)點(diǎn)及預(yù)控措施: 工作負(fù)責(zé) 1 13 3、備 （地點(diǎn)及 （2 2 （3 3 ）工作班人員變動(dòng)：原工作班人員 _ 離去，增加 _ 工作班成員， _ 年 _ 月 _ 日 _ 時(shí) _ 分 工作負(fù)責(zé)人簽名： _ _ 年 _ 月 _ 日 _ 時(shí) _ 分 1111、 工作票延期：有效期延長(zhǎng)到 _ 年 _ 月 _ 日 _ 時(shí) _ 分 工作負(fù)責(zé)人簽名： _ _ 年 _ 月 _ 日_ 時(shí) _ 分 工作許可人簽名： _ _ 年 _ 月 _ 日_ 時(shí) _ 分 1212、 工作票終結(jié)：全部工作于 _ 年 _ 月 _