1、病歷書寫基本規(guī)范疑點(diǎn)解析（2010年版）1、 病歷書寫基本規(guī)范2、 病歷書寫基本規(guī)范與病歷書寫基本規(guī)范（試行）不同點(diǎn)。3、 住院病例的內(nèi)容4、 病歷書寫中的疑點(diǎn)解析5、 病歷書寫中的疑點(diǎn)解析（續(xù)）2010年最新修訂病歷書寫基本規(guī)范 衛(wèi)生部昨日出臺(tái)病歷書寫基本規(guī)范并發(fā)出通知，從2010年3月1日起，全國(guó)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行修訂完善后的病歷書寫基本規(guī)范，于2002年頒布的病歷書寫基本規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2005190號(hào)）同時(shí)廢止。將施行的病歷書寫基本規(guī)范，對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷書寫行為進(jìn)行詳細(xì)規(guī)范，以提高病例質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。其中，對(duì)醫(yī)患雙方易發(fā)生誤解、爭(zhēng)執(zhí)的環(huán)節(jié)，提出了明確要求。以下為全文：病歷書

2、寫基本規(guī)范第1章 基本要求 第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。 第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。 第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水；需要寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病例應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。 第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通過外文所寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范

3、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原紀(jì)錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。 第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。 第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。 第十條 對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)

4、療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，有患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。患者無近親屬或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第11條 門（急）診病歷書內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁(yè)（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第12

5、條 門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。 門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。第13條 門（急）診病歷記錄分為出診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及診療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。 第十四條 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診

6、時(shí)及時(shí)完成。 第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診病歷記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病例搶救記錄書寫內(nèi)容即要求執(zhí)行。第3章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求第16條 住院病例內(nèi)容包括病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書。輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病歷資料等。第17條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記

7、錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時(shí)內(nèi)入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入園死亡記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院24小時(shí)內(nèi)完成;24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。第18條 入院記錄的要求及內(nèi)容。（1） 患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。（2） 主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。（3） 現(xiàn)病史是指促使患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后

8、診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。1. 發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)。起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2. 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3. 伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4. 發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后倒入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。及患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。5. 發(fā)病以來一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 與本

9、次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（4） 既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病是、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。（5） 個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史、家族史。1. 個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。2. 婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或畢竟年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3. 家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，

10、有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（6） 體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（7） 專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。（8） 輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。（9） 初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病歷應(yīng)列出可能性

11、較大的診斷。（10） 書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。第19條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。第20條 患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院遺囑，醫(yī)師簽名等。第21條 患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年

12、齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。第22條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的料續(xù)行記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄的要求及內(nèi)容：（1） 首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。1. 病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體

13、格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病理特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2. 擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。3. 診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。（2） 日常病程記錄是對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先表明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天

14、記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。（3） 上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施診療的分析及下一步診療意見等記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。（4）

15、疑難病例討論記錄是由科主任或者具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效步確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。（5） 交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交接記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。（6） 轉(zhuǎn)科記錄

16、是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入可是醫(yī)師醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、?？颇康募白⒁馐马?xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。（7） 階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前

17、情況、目前診斷。診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。（8） 搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，（9） 有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師

18、簽名。（10） 會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)。分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)回診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。（11） 術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)

19、患者病情所做的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。（12） 術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。（13） 麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，有麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病

20、案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)癥及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉遺囑、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。（14） 麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。（15） 手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由

21、第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過。術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。（16） 手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室錢，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。（17） 手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)

22、結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者姓名。住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。（18） 術(shù)中首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。（19） 麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔出氣管插管等，如有特殊

23、情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（20） 出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（21） 死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷。診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（22） 死亡病例討論記錄是指患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期

24、、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。（23） 病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血液等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分種。第二十三條 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。患者簽署意

25、見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。第二十四條 麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)中診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況?；颊吆炇鹨庖姴⒑灻⒙樽磲t(yī)師簽名并填寫日期。第二十五條 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師患者告知輸血的相關(guān)情況，并有患者簽署是否同意書寫的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指控、擬輸血成分、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果?；颊吆炇鹨庖姴⒑灻?、醫(yī)師簽名并填寫日

26、期。第二十六條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。第二十七條 病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患者簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病例中保存。第二十八條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。 長(zhǎng)期醫(yī)囑單

27、內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名。執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間。臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容。醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。第二十九條 輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做的各種檢查。檢查結(jié)果的記錄。

28、內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告時(shí)期、報(bào)告入員簽名或者印章等。第三十條 體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。第4章 打印病歷內(nèi)容及要求第三十一條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如 word文檔、wps文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書寫簽名。第三十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。第三

29、十三條 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。第5章 其它第三十四條 住院病案首頁(yè)按照衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2001286號(hào)）的規(guī)定書寫。第三十五條 特殊檢查、特殊治療按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則（1994年衛(wèi)生部令第35號(hào)）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第三十六條 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國(guó)家中醫(yī)藥管理局另行制定。第三十七條 電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。第三十八條 本規(guī)范自2010年3月1日起施行。我部于2002年頒布的病歷書寫基本規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002190號(hào)）同時(shí)廢止。病歷書寫基本規(guī)范 與試行規(guī)范中不同點(diǎn) 原為四章共36條，現(xiàn)為五

30、章38條 為增加內(nèi)容，（）內(nèi)為“試行”規(guī)范內(nèi)容第一章1、 第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。2、 第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)別/字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線從右到左下劃在錯(cuò)/別字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間年月日，修改人簽名。 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。必要時(shí)重新抄寫 修改：修正改過使之正確，使違規(guī)者合乎規(guī)范要求原則：違規(guī)的不一定違法，符合規(guī)范的不一定合法。 醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者檢查、治療、護(hù)理等全部醫(yī)療服務(wù)工作即工作行為必須客觀記錄，包括診斷思維、治療方案的實(shí)施、效果觀察、診治方案和患者知情同意的交流、患者病情的變化和轉(zhuǎn)歸等，是不允許修改。 允許修

31、改，但嚴(yán)謹(jǐn)篡改和偽造（否則屬違法）。篡改為達(dá)某種目的，故意改動(dòng)原文或歪曲原意而改寫。偽造無中生有或/有則說無，憑空捏造事實(shí)。修改要有時(shí)限：患者出院和病歷歸檔（病案）后不允許再修改。3. 第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄，如2010-3-10-15：10或2010-3-10 15：00 不得出現(xiàn)am pm字樣。 4. 第十條 對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)。應(yīng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)人（近親屬）簽字（沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字），在法定代理人或被授權(quán)人（近親屬、關(guān)系人

32、）無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知（通知）患者近親屬，由近親屬簽署知情同意書。第二章5、 第十二條 門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括出生年月日（年月）6、 第十五條 急診留觀記錄并注明患者去向。第三章7、 第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄（住院志）。 刪除“一般護(hù)理記錄”。各科討論記錄、會(huì)診記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄（手術(shù)護(hù)理記錄）、手術(shù)安全核查記錄等均歸入病程記錄中，各種知情同意書單列。8、 入院記錄的要求及內(nèi)容患者一般情況包括入院時(shí)間（日期）、記錄時(shí)間（日期）

33、?，F(xiàn)病史：a、發(fā)病情況；b、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況；c、伴隨癥狀；d、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果；e、發(fā)病以來一般情況。詳述個(gè)人史：婚育史、月經(jīng)時(shí)、家族史。輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果（應(yīng)寫明檢查期）。如系在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。初步診斷：對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。9、 第二十二條 病程記錄詳述首次病程記錄的四項(xiàng)內(nèi)容：病例特點(diǎn)；診斷、初步診斷；擬診計(jì)劃（診斷依據(jù)及鑒別診斷）診療計(jì)劃診斷：病例特點(diǎn)、初步診斷、鑒別診斷、診療計(jì)劃；初步診斷：病例特點(diǎn)、初步診斷、鑒別診斷、診療計(jì)劃。（2） 日常病程記

34、錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。（對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄）。主持人小結(jié)意見：疑難/危重病例討論記錄、術(shù)前討論記錄、死亡病例討論記錄等。轉(zhuǎn)科記錄：轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室。會(huì)診記錄：會(huì)診記錄單應(yīng)另頁(yè)書寫。常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)生后48小時(shí)內(nèi)完成；急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。術(shù)前小結(jié)：并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。取消手術(shù)護(hù)理記錄。改為“手術(shù)清點(diǎn)記錄”。病程記錄末尾可不寫“出院病程記錄”應(yīng)順序記錄出院時(shí)情況、

35、原因、上級(jí)醫(yī)師意見。新增加內(nèi)容：有創(chuàng)診療操作記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)詳化表。10、 第二十三條 手術(shù)同意書，并有患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書?；颊吆炇鹨庖姴⒑灻?。經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名（醫(yī)師簽名）。11、 第二十四條 新增“麻醉同意書”。12、 第二十五條 新增“輸血治療知情同意書”。13、 第二十條 新增“病危（重）通知書”一式兩份，一份交患方保存，一份歸病歷中保存。我認(rèn)為應(yīng)為三份，一份保存醫(yī)務(wù)科。14、 第三十條 體溫單，“以護(hù)士填寫為主”，其特殊治療、特殊用藥等應(yīng)由醫(yī)師在空格內(nèi)填寫。第四章15、 打印病歷內(nèi)容及要求。護(hù)理工作主要內(nèi)容為：醫(yī)囑：查對(duì)

36、、執(zhí)行；體溫記錄單：三測(cè)記錄單的測(cè)繪；手術(shù)清單記錄；病重（病危）患者護(hù)理記錄。住院病歷的內(nèi)容1、 住院病歷首頁(yè)2、 住院志3、 體溫單4、 醫(yī)囑單（長(zhǎng)期、臨時(shí)）5、 化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）6、 醫(yī)學(xué)影像檢查資料7、 特殊檢查（治療）同意書病程記錄8、 手術(shù)通知書9、 麻醉記錄單10、 手術(shù)記錄單11、 手術(shù)護(hù)理記錄單12、 病理資料13、 護(hù)理記錄14、 首次病程記錄15、 疑難病例討論記錄16、 會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）17、 上級(jí)醫(yī)師查房記錄18、 死亡病例討論記錄19、 交接班記錄20、 轉(zhuǎn)科記錄21、 階段小結(jié)22、 搶救記錄23、 24、 術(shù)前小結(jié)25、 術(shù)前討論記錄26、 27、 28、

37、 29、 術(shù)后首次病程記錄30、 31、 32、 33、 出院記錄（或死亡記錄）1、 住院病歷首頁(yè)2、 入院記錄3、體溫單4、醫(yī)囑單（長(zhǎng)期、臨時(shí)）5、輔助檢查報(bào)告單6、醫(yī)學(xué)影像檢查資料7、特殊檢查（特殊治療）同意書病程記錄8、 手術(shù)同意書9、 麻醉記錄單10、 手術(shù)記錄單11、 手術(shù)清點(diǎn)記錄12、 病理資料13、 病重（病危）患者護(hù)理記錄單14、 首次病程記錄15、 疑難病例討論記錄16、 會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）17、 上級(jí)醫(yī)師查房記錄18、 死亡病例討論記錄19、 交（接）班記錄20、 轉(zhuǎn)科記錄21、 階段小結(jié)22、 搶救記錄23、 有創(chuàng)診療操作記錄24、 術(shù)前小結(jié)25、 術(shù)前討論記錄26、

38、 麻醉術(shù)前訪視記錄27、 手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表28、 麻醉術(shù)后訪視記錄29、 術(shù)后首次病程記錄30、 麻醉同意書31、 輸血治療知情同意書32、 病危（重）通知單33、 出院記錄（或死亡記錄） 病歷書寫基本（試行） 病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫中的疑難解析稷山醫(yī)院 趙克山參考：病歷書寫基本規(guī)范國(guó)家衛(wèi)生部醫(yī)政司編（2010版）住院病歷治療考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1、 產(chǎn)科診斷入院診斷，按下列次序排列：a、妊娠周數(shù)（周數(shù)后加天數(shù)。如39周、37周+3）、孕次、產(chǎn)次、胎方位、臨產(chǎn)否；b、產(chǎn)科異常情況；c、其他科并存病。如：初步診斷a、 宮內(nèi)孕39周+6，孕2產(chǎn)0.左枕前，待產(chǎn)b、 妊娠高

39、血壓綜合征（中度） 侯*2010-03-07,8:30產(chǎn)科疾病的診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。（主要診斷:指本次醫(yī)療過程中對(duì)身體健康危最大，花費(fèi)醫(yī)療經(jīng)歷最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。）2、 胎盤管理國(guó)家藥監(jiān)部門指出：“由于胎盤來源、病毒檢測(cè)、病毒滅活、工藝有效成分的關(guān)系等問題難以解決，新鮮胎盤制品不能作為中藥批準(zhǔn)使用?！毙l(wèi)生部也明確令胎盤作為血制品管理，禁止通過私人途徑從醫(yī)院獲得胎盤。科研人員使用胎盤做實(shí)驗(yàn)，都一律要戴手套，以防污染和感染，余下的胎盤組織須送去專門的回收機(jī)構(gòu)焚燒和掩埋。 看來食用胎盤，安全隱患不少、分娩前或行剖宮產(chǎn)前已檢查得知產(chǎn)婦非傳染病患者，胎盤可由產(chǎn)婦處理；如未知其有

40、關(guān)傳染病監(jiān)測(cè)結(jié)果者（如急診剖宮產(chǎn)等），則按“醫(yī)療廢物”處理胎盤，二都均應(yīng)履行告知和簽字手續(xù)。3、 病歷首頁(yè)診斷填寫門（急）診診斷：同“入院證”所填診斷；入院診斷：指病人住院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷；出院診斷：指病人出院時(shí)醫(yī)師所做的（最后）診斷；主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病的診斷；其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）意外的其它診斷。出院診斷中刪除“并發(fā)癥（含手術(shù)、麻醉）”，合入其它診斷項(xiàng)目中，與ICD10編碼原則相統(tǒng)一。 待產(chǎn)、臨產(chǎn)（正常產(chǎn)，見前）；產(chǎn)科診斷 并發(fā)癥主要診斷，而產(chǎn)科診斷寫入其它診斷欄內(nèi)（病理產(chǎn)）。4、 病程記錄手術(shù)前

41、1d記錄術(shù)前準(zhǔn)備情況和病人情況；術(shù)后前3d應(yīng)至少每天記錄一次且至少有術(shù)者查看患者一次記錄。會(huì)診當(dāng)天，侵入性操作的當(dāng)天和次日，病人出院前1d或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。出院前應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄。上級(jí)醫(yī)師查房：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后48h內(nèi)完成；副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師首次查房記錄72小時(shí)內(nèi)完成。手術(shù)同意書、特殊檢查/特殊治療同意書，要求有手術(shù)者（操作者）/經(jīng)治醫(yī)生（第一助手）簽字（共同）。5、 體格檢查中神經(jīng)反射要具體，不能寫“生理反射存在。病理反射未引出”。6、 既往史增加了輸血史和預(yù)防接種史。7、 住院病歷質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn) 病程記錄中要求“術(shù)后需連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有

42、手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄?！?、 入院記錄診斷 對(duì)入院時(shí)診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院期間病情的明朗化，在病程記錄中記錄修正診斷或補(bǔ)充診斷的內(nèi)容，并在患者出院時(shí)據(jù)實(shí)寫病案首頁(yè)上的確診時(shí)間、入院診斷、出院診斷等。住院志（入院記錄）上不再要求有“修正診斷”、“補(bǔ)充診斷”、“最后診斷”等。9、 術(shù)前小結(jié) 擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)，一般應(yīng)在手術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成；如屬急癥手術(shù)，因病情急危，可免寫術(shù)前小結(jié)。但術(shù)前小結(jié)的內(nèi)容必須在首次病程記錄中反映出來。術(shù)前小結(jié)“并記錄手術(shù)者查看患者相關(guān)情況等”。10、 中等以上手術(shù)應(yīng)有術(shù)前討論記錄?！爸械纫陨鲜中g(shù)（由外科專業(yè)各學(xué)科自己界定）都要有數(shù)千討論記錄，有科主任

43、或（副）主任醫(yī)師主持”。11、 新入院患者應(yīng)連續(xù)三天寫病程記錄，患者入院后48小時(shí)內(nèi)有主治醫(yī)師查房記錄；72小時(shí)內(nèi)有副主任以上職稱醫(yī)師首次查房記錄。12、 允許不履行書面知情同意手續(xù)的有創(chuàng)檢查、治療項(xiàng)目。常規(guī)肌肉注射。周圍淺靜脈穿刺。腹腔穿刺（新版病歷書寫基本規(guī)范第二十二條9款中要求：是否向患者說明）。陰道鏡檢查。肌電圖。尿動(dòng)力學(xué)檢查（插尿管）。外周前靜脈切開。間接檢眼鏡鞏膜壓陷檢查。直接、間接喉鏡檢查。標(biāo)簽點(diǎn)狀痣激光治療。13、 三級(jí)醫(yī)師查房分析，尤其是首次查房，一定要詳細(xì)記錄，應(yīng)避免只有“同意目前處理”、“繼續(xù)觀察”之類的話一筆帶過，尤其是外科病歷不能用“同意診斷，擇期手術(shù)”等術(shù)語(yǔ)。14、

44、 入院記錄中的“輔助檢查”：記錄入院錢所做與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，應(yīng)分類檢查，按時(shí)間、順序?qū)懨鳈z查日期，外院檢查注明醫(yī)院名稱。入院后的輔助檢查報(bào)告單，收到后24小時(shí)內(nèi)貼于兵力中的“粘貼紙”上。2、 鑒別診斷（首次病程記錄）2010年最新修訂病歷書寫基本規(guī)范內(nèi)的擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）:根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。醫(yī)療病例質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中指出：“擬診討論應(yīng)緊扣病例特點(diǎn)，有金標(biāo)準(zhǔn)可明確診斷的可不書寫鑒別診斷”。病歷書寫基本規(guī)范國(guó)家衛(wèi)生部醫(yī)政司編（2010年版） 首次病程記錄書寫要求是：應(yīng)高度概括，突出重點(diǎn)，不能簡(jiǎn)

45、單重復(fù)入院記錄內(nèi)容。抓住要點(diǎn)，有分析、有見解，充分反映住院醫(yī)師臨床思維活動(dòng)情況，不要寫不屬于診療計(jì)劃的內(nèi)容（如:“完成病歷書寫”、“請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師”等）。對(duì)資料初步分析提出最可能診斷、鑒別診斷及依據(jù)；有些診斷明確，鑒別診斷可以略述，但不能寫“無需鑒別”字眼；為證實(shí)診斷還應(yīng)進(jìn)行的檢查項(xiàng)目及理由；患者入院后初步處理情況（如護(hù)理級(jí)別、飲食、使用的藥物）；準(zhǔn)備進(jìn)一步采取治療措施。16、 術(shù)者和患者的對(duì)接點(diǎn)（1） 三級(jí)醫(yī)師查房：患者入院48小時(shí)內(nèi)完成主治醫(yī)師查房記錄；72小時(shí)內(nèi)完成副主任以上職稱醫(yī)師首次查房記錄。（2） 術(shù)前討論：記錄“具體討論意見及主持人小結(jié)意見”。（3） 術(shù)前小結(jié)：“并記錄手術(shù)者術(shù)前查

46、看患者相關(guān)情況等”。（4） 手術(shù)同意書：“患者簽署意見并簽名，經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等”。（5） 手術(shù)安全核查記錄。（6） 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。（7） 手術(shù)清點(diǎn)記錄：由巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名。（8） 手術(shù)記錄：手術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。（9） 術(shù)后查房：連續(xù)三天，每天至少一次病程記錄，術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看患者記錄。（10） 搶救記錄：“參加搶救人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱寫，在場(chǎng)的患者親屬關(guān)系及意見等”。（下病危通知，則應(yīng)有搶救記錄和危重病例討論記錄）（11） 出院前應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄。（12） 醫(yī)生告知的對(duì)象首先是患者本人，告知的內(nèi)容至少包

47、括四方面：即患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和替代療法。病歷書寫中的疑點(diǎn)解析（續(xù)）稷山醫(yī)院 趙克山參考：病歷書寫基本規(guī)范國(guó)家衛(wèi)生部醫(yī)政司 編（2010年版）住院病歷質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)（2010年）醫(yī)療病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2010年）病歷書寫規(guī)范山西省衛(wèi)生廳2010年版1、 危重患者搶救制度1、 放射科、超聲科、心電圖室等輔助科室和門診診療室的危重病人搶救預(yù)案和搶救設(shè)備、藥品的棄權(quán)情況。2、 搶救記錄中須詳細(xì)記錄參加搶救的醫(yī)師姓名、職稱，尤其是指導(dǎo)搶救的上級(jí)醫(yī)師的姓名、職稱、搶救治療意見等。3、 同時(shí)在臨時(shí)醫(yī)囑開出相應(yīng)等級(jí)的醫(yī)囑，分大、中、小搶救。4、 搶救成功次數(shù)計(jì)算：a） 搶救成功：生命體征恢復(fù)正常，病

48、情平穩(wěn)達(dá)24小時(shí)以上；b） 經(jīng)過搶救，病情平穩(wěn)24小時(shí)以上，再次出現(xiàn)緊急情況需要進(jìn)行搶救，按第二次搶救計(jì)算；c） 如有數(shù)次搶救，最后一次搶救無效而死亡，則前幾次搶救記為成功，按第二次搶救計(jì)算；d） 慢性消耗性疾病患者臨終前搶救，不按搶救計(jì)算。2、 術(shù)前討論：各科室的術(shù)前討論病種應(yīng)在醫(yī)務(wù)處（科）備案。凡屬新開展的手術(shù)或患者病情較重、手術(shù)難度較大的手術(shù)，必須有術(shù)前討論記錄；（擇期）中等以上的手術(shù)（由外科專業(yè)各學(xué)科自己界定）都要有術(shù)前討論記錄病歷書寫基本規(guī)范 P187 衛(wèi)生部醫(yī)政司編3、 手術(shù)分級(jí)管理：各醫(yī)院醫(yī)務(wù)處（科）應(yīng)有本院手術(shù)科室的手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)，并備案。依職稱主持施行不同等級(jí)手術(shù)；不可跨等

49、級(jí)手術(shù)（若施跨等級(jí)手術(shù)，必須有上級(jí)醫(yī)師上臺(tái)指導(dǎo)）；定期界定其手術(shù)范圍，并建立能力評(píng)估與在授權(quán)機(jī)制。4、 傳染病報(bào)告：住院醫(yī)師在接收傳染病患者后應(yīng)按規(guī)定：填寫上報(bào)“傳染病報(bào)告卡”；在臨時(shí)遺囑中書寫“上報(bào)傳染病疫情”的醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行。5、 尸檢：經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)為應(yīng)進(jìn)行尸檢，應(yīng)在死亡后4小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，記錄患者家屬同意（或不同意）尸檢的意見，并由患者直系親屬簽字。6、 階段小結(jié)：每月對(duì)患者病情及診療情況作一總結(jié)。術(shù)前討論,轉(zhuǎn)科記錄及交接班記錄可代替階段小結(jié)。7、 上級(jí)醫(yī)師查房，不能僅依據(jù)“同意目前診斷及治療”詞語(yǔ)代替查房意見，切記“同意目前診療及治療”、“繼續(xù)觀察”等查房記錄。各種討論中杜絕“同意上述意見”

50、的詞句。8、 手術(shù)同意書：要求經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者雙簽字。9、 自動(dòng)出院或放棄搶救及治療必須在當(dāng)天的病程中詳細(xì)記錄患者或其委托的直系親屬的意見和要求，并由患者本人簽字患者本人無行為能力者可由其法定代理人簽字。10、 手術(shù)記錄中應(yīng)記錄：切除組織、標(biāo)本肉眼所見，送檢標(biāo)本數(shù)目、去向；流程合理、簽字齊全（不能成為家屬的行為）。第二助手不能書寫手術(shù)記錄。改變?cè)中g(shù)計(jì)劃：術(shù)中更改手術(shù)方式需增加手術(shù)內(nèi)容或擴(kuò)大手術(shù)范圍范圍時(shí)，手術(shù)記錄中要闡明理由,并實(shí)施在告知，重新簽字，同意后再實(shí)施新的手術(shù)方案。手術(shù)液消毒，寫明消毒劑名稱、濃度，不能只寫“常規(guī)消毒液”。倡導(dǎo)圖文并茂，努力做到“必要時(shí)繪圖表示”。胎盤處理應(yīng)記錄并簽字

51、：a、自然分娩或剖宮產(chǎn)錢“傳染病”5項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果為陰性，可交產(chǎn)婦方處理；b、化驗(yàn)結(jié)果未報(bào)的分娩者或急診剖宮產(chǎn)者或已知其為“傳染病”患者，依“醫(yī)療廢物處理規(guī)范”處理其胎盤。11、 患者出院前一天有主治醫(yī)師以上醫(yī)師同意出院的意見，并有上級(jí)醫(yī)師簽名。12、 住院48小時(shí)應(yīng)有血尿常規(guī)化驗(yàn)。13、 ?？茩z查應(yīng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r，并注意查體準(zhǔn)確，與臨床實(shí)際相符合，避免前后矛盾。14、 輔助檢查（入院記錄）：患者入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果，應(yīng)寫明該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱及檢查號(hào)。15、 術(shù)者應(yīng)當(dāng)在患者手術(shù)前（未實(shí)施麻醉前）查看患者（對(duì)照查閱錢病歷書寫中的疑點(diǎn)解析16“術(shù)者和患者對(duì)接點(diǎn)”）。查

52、看內(nèi)容：一般情況，精神狀態(tài)；確認(rèn)病變部位、手術(shù)方式和術(shù)前、術(shù)中注意事項(xiàng)。術(shù)者應(yīng)參加患者術(shù)前討論（否則，無資格當(dāng)術(shù)者）。外請(qǐng)專家做手術(shù)：a、電話會(huì)診；b、網(wǎng)上傳遞有關(guān)資料；c、實(shí)施麻醉前術(shù)者查看患者。16、 診斷或初步診斷：1、 將確定的或可能性最大的疾病分行列舉，主要疾病排列在前，次要疾病排列在后。2、 不能確診的應(yīng)寫出臨床上首先考慮的可能診斷。3、 如暫時(shí)不能明確，可在病名后標(biāo)注“？”。4、 對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性最大的診斷，如待查，應(yīng)在其下列出臨床上首先考慮的至少兩個(gè)診斷。5、 初步診斷：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所做出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。6、 診斷書寫

53、要求：疾病診斷構(gòu)成的基本成分（要素）為病因+解剖位置+病理改變+臨床改變+臨床表現(xiàn)+分期和分型。7、 其他診斷按下列順序排列書寫“本科疾病在前，他科疾病在后；原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病在后；損傷與中毒的疾病在前，非傳染性疾病在后；傳染性疾病在前，非傳染疾病在后；急性疾病在前，慢性疾病在后；后遺癥在前，原手術(shù)或疾病史在后；危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后；花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用和精力多的、住院時(shí)間長(zhǎng)的在前，少的、短的在后。17、 急診留觀記錄1、 重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，簡(jiǎn)明扼要，注明去向；2、 每班至少有一次查房記錄，若病情惡化，隨時(shí)記錄；3、 留觀12小時(shí)內(nèi)要有上級(jí)醫(yī)師查房記錄（記錄在病程

54、記錄續(xù)頁(yè)紙上）。18、 首次病程記錄中鑒別診斷鑒別診斷不少于3種。鑒別明確的同一種疾病反復(fù)住院時(shí)或癌癥術(shù)后化療，放療的可以不寫鑒別診斷；已經(jīng)有明確的病理檢查結(jié)果，可以不寫鑒別診斷（金標(biāo)準(zhǔn)）；不允許只寫“診斷明確，無需鑒別”等字樣。19、 患者入院后及手術(shù)后須連續(xù)三天書寫病程記錄（不包括術(shù)后經(jīng)治醫(yī)師書寫的首次病程記錄）：a、術(shù)后三天內(nèi)要有術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查房；b、術(shù)后首次病程記錄應(yīng)由手術(shù)者或第一助手書寫。20、 病危、病重患者入院當(dāng)日必須有上級(jí)醫(yī)師（主治醫(yī)師以上醫(yī)師）查房記錄。節(jié)假日及雙休日可由值班主治醫(yī)師待查房。當(dāng)日住院醫(yī)師的病程記錄不能作為上級(jí)醫(yī)師查房記錄。二十一、術(shù)后病程記錄1、 住院病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中指出：“術(shù)后需連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄”。（另有：“此三天內(nèi)需要有上級(jí)醫(yī)師查房記錄；”“術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有術(shù)者和/或上級(jí)醫(yī)師查房記錄”）2、 住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（病歷書寫規(guī)范2010年版）中指出：術(shù)后首次病程記錄