1、商業(yè)保險(xiǎn)參與社會醫(yī)療保險(xiǎn)的理論分析        摘 要：隨著社會醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的不斷擴(kuò)大，如何提高管理效率的問題迫在眉睫。而在社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理中引入商業(yè)保險(xiǎn)公司這樣一種市場機(jī)制，使提高管理效率的有效辦法。著重從理論角度分析了社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理中存在的問題及商業(yè)保險(xiǎn)公司的管理優(yōu)勢，提出商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會醫(yī)療保險(xiǎn)的管理是提高我國醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率的必然要求。 關(guān)鍵詞：商業(yè)保險(xiǎn)；社會醫(yī)療保險(xiǎn)；市場機(jī)制；可信承諾；X效率 1 引言 隨著社會的和人民生活水平的提高，人們對健康和醫(yī)療保險(xiǎn)的需求也逐步增加。社會醫(yī)療保險(xiǎn)自建立發(fā)展

2、以來，規(guī)模越來越大，覆蓋面越來越廣。從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度到新型合作醫(yī)療制度試點(diǎn)的啟動再到城市醫(yī)療救助制度試點(diǎn)的普遍推開。今年開始，國家又實(shí)行了旨在解決城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，特別是中小學(xué)生、少年兒童、老年人、殘疾人等群體看病就醫(yī)問題的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，計(jì)劃用三年時(shí)間逐步在全國城鎮(zhèn)全面推開。而隨著社會醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)模和覆蓋面的擴(kuò)大，管理成本的增加和管理的低效率等問題也往往隨之產(chǎn)生。因此，如何提高管理效率的問題就擺在了我們面前。 2 基本概念 在研究這個(gè)問題之前，我們首先要理清幾個(gè)概念。 醫(yī)療保險(xiǎn)既包括由政府提供的社會醫(yī)療保險(xiǎn)，也包括由市場提供的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。通常來說，社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)是基礎(chǔ)

3、，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是補(bǔ)充。除了社會性醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)形式之外，兩者之間還可以有一些中間形式的醫(yī)療保險(xiǎn)。社會醫(yī)療保險(xiǎn)是指根據(jù)立法規(guī)定，通過強(qiáng)制性社會保險(xiǎn)原則，由國家、單位和個(gè)人共同繳納保險(xiǎn)費(fèi)，把具有不同醫(yī)療需求群體的資金集中起來，進(jìn)行再分配，即集資建立起來的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)個(gè)人因疾病接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，由社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊环N社會保險(xiǎn)制度。對超出上述社會醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以外的醫(yī)療保險(xiǎn)，稱作補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。 3 商業(yè)保險(xiǎn)參與社會醫(yī)療保險(xiǎn)的理論分析 3.1 可信承諾 可信承諾是博弈論中的一個(gè)重要的概念，動態(tài)博弈的一個(gè)中心問題是“可信性”問題。所謂可信性是指動態(tài)博弈中先行為的博弈方是否該相信

4、后行為的博弈方會采取對自己有利的或不利行為。因?yàn)楹笮袨榉綄扇ο刃袨榉接欣男袨橄喈?dāng)于一種“承諾”，而將來會采取對先行為方不利行為相當(dāng)于一種“威脅”，因此可以將可信性分為“承諾的可信性”和“威脅的可信性”，即可信承諾和可信威脅?？尚懦兄Z是約束機(jī)會主義，維護(hù)人人合作的關(guān)鍵條件，而要滿足這個(gè)條件，必須要組織中的每一個(gè)人達(dá)成互惠的共同知識，使大家認(rèn)識到每一個(gè)人都有動機(jī)持續(xù)地兌現(xiàn)承諾，并使大家確信這種承諾具有強(qiáng)制性。 （1）社會醫(yī)療保險(xiǎn)中的可信承諾分析。在社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理中，政府和社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)質(zhì)上是一種“父子關(guān)系”，政府對社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的審評和獎(jiǎng)懲機(jī)制并不具有實(shí)際的激勵(lì)和約束作用。由于管理

5、層和員工都意識到審評和獎(jiǎng)懲結(jié)果是不可信的，因此對他們來說，工作與任務(wù)執(zhí)行與否或執(zhí)行效率如何都無所謂了。這樣導(dǎo)致的結(jié)果就是道德風(fēng)險(xiǎn)和偷懶問題隨之產(chǎn)生，管理效率極其低下。 （2）商業(yè)保險(xiǎn)公司的可信承諾分析。對商業(yè)保險(xiǎn)公司來講，商業(yè)保險(xiǎn)公司參與的是市場競爭，市場機(jī)制對其起很大的約束和激勵(lì)作用。保險(xiǎn)公司管理效率的高低和業(yè)績很大程度上決定了其在市場中的競爭力。管理效率高和業(yè)績好的相對而言更能占據(jù)市場，而低效率的企業(yè)往往會受到市場獎(jiǎng)懲機(jī)制的懲罰，在市場競爭中被淘汰。因此，各保險(xiǎn)企業(yè)及其員工認(rèn)識到這種市場獎(jiǎng)懲機(jī)制是可信的，只有努力提高管理效率才能受到市場機(jī)制的“獎(jiǎng)勵(lì)”，在市場競爭中屹立不倒。這樣，道德風(fēng)險(xiǎn)和

6、偷懶問題也得以解決。1         3.2 X效率 “X-非效率”是美國哈佛大學(xué)教授勒伯斯坦提出的反映大內(nèi)部效率及水平狀況的一個(gè)概念。他認(rèn)為，大企業(yè)特別是，壟斷性的大企業(yè)，外部市場競爭壓力小，內(nèi)部層次多，關(guān)系復(fù)雜，機(jī)構(gòu)龐大，加上企業(yè)制度安排方面的原因，使企業(yè)費(fèi)用最小化和利潤最大化的經(jīng)營目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)，導(dǎo)致企業(yè)內(nèi)部資源配置效率降低。勒伯斯坦稱這種狀態(tài)為“X-非效率”。 X低效率產(chǎn)生的原因是由于組織機(jī)構(gòu)和人們動機(jī)的不同，企業(yè)有大量未被利用的機(jī)會，特別是人們的工作積極性難以充分調(diào)動起來；或者由于企業(yè)氛圍的不同，對內(nèi)部成

7、員的監(jiān)督成本可能較大，從而使企業(yè)很難以實(shí)現(xiàn)成本最小化；或者由于企業(yè)內(nèi)部人員的目標(biāo)和企業(yè)的目標(biāo)不一致，人力資源浪費(fèi)等。 （1）社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的人事管理模式存在X低效率。的人力資源管理的核心問題實(shí)際上就是調(diào)動員工積極性的問題，它強(qiáng)化了績效評估和激勵(lì)制度，注重對員工的、培訓(xùn)和，使人力資源管理兼顧了組織和員工、現(xiàn)在和未來。但是社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采用的是行政化的“人事管理”模式，沒有注意調(diào)動員工的積極性，且內(nèi)部層次多而復(fù)雜，管理和監(jiān)督成本大，導(dǎo)致產(chǎn)生X低效率。 據(jù)X效率理論，員工工作的努力程度或理性程度在一定情況下與所受的競爭壓力成正比，競爭壓力越大越能激發(fā)人的工作理性和斗志。而在行政化的“人事管理”模式下，競

8、爭機(jī)制缺乏，外在壓力不夠，集體努力程度和個(gè)人努力程度不高，員工的工作理性和斗志沒有被很好地激發(fā)，導(dǎo)致工作積極性不高，效率低下。另一方面，在這種模式下，沒有形成尊重知識、尊重人才的氛圍，公平競爭、公開選拔的制度還不完善，造成人力資源的浪費(fèi)和流失。 （2）商業(yè)保險(xiǎn)公司競爭壓力大，效率大大提高。商業(yè)保險(xiǎn)公司采用的是市場化的運(yùn)作，采取現(xiàn)代人力資源管理模式，通過諸如招聘、選拔、培訓(xùn)、薪酬管理、績效評估、福利管理、組織變革等具體管理行為來實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)力進(jìn)步、工作生活質(zhì)量提高、產(chǎn)品服務(wù)質(zhì)量改善、促進(jìn)組織變革、建設(shè)組織文化等企業(yè)目標(biāo)。它強(qiáng)調(diào)在市場競爭中優(yōu)勝劣汰，強(qiáng)化了績效評估和激勵(lì)制度，增加了員工的競爭壓力，激發(fā)

9、了員工的工作理性和斗志，減少了管理和監(jiān)督成本，從而使效率大大提高。 4 此外，商業(yè)保險(xiǎn)參與社會醫(yī)療保險(xiǎn)還具有如下優(yōu)勢 （1）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的新方法、新技術(shù)。商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)生較早,許多原理和技術(shù)都比較成熟。如商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在確定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí),充分考慮了各種疾病的發(fā)生概率,并且對人口老齡化和人口壽命等都作過精密的和的預(yù)測,這些做法在各級各地政府制定具體的社會醫(yī)療保險(xiǎn)改革措施時(shí),都應(yīng)加以考慮和利用。 （2）有利于發(fā)揮政府、市場兩個(gè)主體的作用, 實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ),確?；鸢踩\(yùn)行和保障群眾基本醫(yī)療。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以通過對基金支付的管理與控制,實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)提供方的監(jiān)督和引導(dǎo),不僅可以對其不合理的供給行為進(jìn)行制約, 而且可以通過相應(yīng)的支付措施促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低費(fèi)用,提高質(zhì)量,使廣大參保人獲得實(shí)惠。 （3）利于政府轉(zhuǎn)換職能, 將工作重點(diǎn)放在籌資和基金運(yùn)作的監(jiān)督管理上, 同時(shí)降低社會保險(xiǎn)運(yùn)作成本。第一, 借用商業(yè)保險(xiǎn)公司現(xiàn)成的管理人員、管理技術(shù)、管理經(jīng)驗(yàn)以及設(shè)備和計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)；第二, 可以防止政府運(yùn)作過程中的人情操作、不規(guī)范、不透明和低效率等問題, 保障了基金安全. 綜上所述，社會醫(yī)療保險(xiǎn)委托給商業(yè)保險(xiǎn)公司，既可以發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的優(yōu)勢，又能夠提高廣大職工的醫(yī)療水平，同時(shí)推進(jìn)社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展?？梢姡虡I(yè)保險(xiǎn)參與社會醫(yī)療保險(xiǎn)是提高我國醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率的必然要求。 1舍曼富蘭德,艾倫C古德曼,邁倫斯坦