1、解放軍總醫(yī)院解放軍總醫(yī)院 李小鷹李小鷹CK- MB or TroponinTroponin elevated or notAdapted from Michael DaviesAdapted from Michael Davies 非非ST段持續(xù)抬高的段持續(xù)抬高的急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征ST段持續(xù)抬高的段持續(xù)抬高的急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征GP IIb/IIIaGP IIb/IIIaGP IIb/IIIaGP IIb/IIIa血小板血小板5-5-羥色胺羥色胺腎上腺素腎上腺素PAFPAF凝血酶凝血酶ADPADPTXATXA2 2膠原膠原纖維蛋白原纖維蛋白原GP IIb/IIIaGP IIb

2、/IIIa拮抗劑拮抗劑抵克力得抵克力得氯吡格雷氯吡格雷新型新型ADP阻滯劑阻滯劑阿司匹林阿司匹林腺苷腺苷ADPADPAMPAMP前列環(huán)素前列環(huán)素潘生丁潘生丁, ,西洛他唑西洛他唑攝取攝取血小板活化途徑與抗血小板藥物血小板活化途徑與抗血小板藥物 沙雷格酯沙雷格酯 抗血小板治療的效果：抗血小板治療的效果： 抗血小板研究協(xié)作組抗血小板研究協(xié)作組Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.0 0.5 1.0 1.5 2.0 利于抗血小板治療利于抗血小板治療 不利于抗血小板治療不利于抗血小板治療阿司匹林二級預(yù)防對各種心血管疾病均

3、有效*薈萃分析287項隨機臨床對照研究, 超過300000研究人群，超過2/3為 阿司匹林P.0001阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷使使ACS,PCI患者獲益增加患者獲益增加試驗試驗 人群人群 n 時間時間 RRCURE ACS without STEMI 12562 3-12m 0.80(0.72-0.9)PCI-CURE PCI+CURE 2658 9m 0.7(0.5-0.97)CLARITY STEMI 3491 30d 0.8(0.65-0.97)COMMIT Acute MI 45852 up to 4w 0.91(0.86-0.97)10. 5利于雙重利于雙重抗血小板抗血小板

4、利于單一利于單一抗血小板抗血小板The CURE Investigators. N Engl J Med 2001;345(7):494-5020 01 12 23 34 45 56 67 78 89 9101011111212Months of follow-upMonths of follow-upWith addition of clopidogrel:20% relative risk reduction; 2.1% absolute risk reductionp = 0.00009n = 12,562Standard therapy, including aspirinClopid

5、ogrel + standard therapy, including aspirin% of patients with recurrent % of patients with recurrent ischaemic event (cardiovascular death, MI or stroke) 0 01010141412124 48 86 62 2PARAGON 2 2282 拉米非班 6m 0.55-0.97 0.025PURSUIT3 10948 埃替非巴肽 30d 0.60-0.90 0.0025GUSTOIV-ACS5 7800 阿昔單抗 12m 0.86-1.29 NSS

6、YMPHONY 4* 9233 西拉非班 30d 0.87-1.21 NSPRISM-PLUS1 1915 替羅非班 7d 0.15-0.62 0.006 試驗 n 試驗藥物 時間 95%CI P主要終點事件：全因死亡、急性心梗*SYMPHONY研究：西拉非班與阿司匹林的比較有利于治療組有利于治療組有利于對照組有利于對照組Karvouni E, et al. J Am Coll Cardiol. 2003;41:26-32.再發(fā)缺血再發(fā)缺血ST-段壓低段壓低動態(tài)動態(tài)ST-段改變段改變肌鈣蛋白升高肌鈣蛋白升高血管造影發(fā)現(xiàn)血栓血管造影發(fā)現(xiàn)血栓臨床情況臨床情況年齡年齡既往心梗、既往心梗、CABG史史

7、糖尿病、心衰糖尿病、心衰生物學(xué)標(biāo)記物生物學(xué)標(biāo)記物CRP、纖維蛋白原、纖維蛋白原、IL-6、BNP腎功能障礙腎功能障礙動脈造影情況動脈造影情況射血分數(shù)射血分數(shù)血管疾病的程度血管疾病的程度6-12小時后，復(fù)查肌鈣蛋白小時后，復(fù)查肌鈣蛋白肝素肝素 (LMWH or UFH), 阿司匹林阿司匹林, 氯吡格雷氯吡格雷, 阻滯劑阻滯劑, 硝酸酯類硝酸酯類停用肝素停用肝素口服口服ASA、氯吡格雷、氯吡格雷、-阻滯劑、硝酸鹽類阻滯劑、硝酸鹽類負荷試驗負荷試驗明確診斷明確診斷評估未來發(fā)生事件的風(fēng)險評估未來發(fā)生事件的風(fēng)險再發(fā)缺血再發(fā)缺血胸痛復(fù)發(fā)胸痛復(fù)發(fā)動態(tài)動態(tài)ST-ST-段抬高段抬高( (ST-ST-段壓低或一過性段壓低或一過性STST段抬高段抬高) )早期出現(xiàn)梗塞后心絞痛早期出現(xiàn)梗塞后心絞痛肌鈣蛋白水平升高肌鈣蛋白水平升高糖尿病糖尿病血流動力學(xué)不穩(wěn)定血流動力學(xué)不穩(wěn)定嚴重心律失常嚴重心律失常 (VF, VT)(VF, VT)的患者的患者給予給予GPIIb/IIIa拮