1、CRRT的觀察與評估容量的精細心化護理 容量的精細心化護理容量的精細心化護理v正常機體容量維持的相關(guān)知識正常機體容量維持的相關(guān)知識v危重癥患者容量的評估危重癥患者容量的評估vCRRT過程容量的觀察與精細化管理過程容量的觀察與精細化管理正常機體容量維持正常機體容量維持有效循環(huán)血容量有效循環(huán)血容量正常機體容量維持正常機體容量維持有效循環(huán)血容量有效循環(huán)血容量v心臟的泵血功能：心臟的泵血功能：每搏輸出量、心率每搏輸出量、心率 l 心臟的收縮力心臟的收縮力v血容量：血容量：整個循環(huán)系統(tǒng)的血量整個循環(huán)系統(tǒng)的血量v血管床容量：血管床容量：容納血液的血管容量容納血液的血管容量 l 與外周血管的舒縮情況有關(guān)（正

2、常情況與外周血管的舒縮情況有關(guān)（正常情況下只有下只有20%的毛細血管是開放的且呈交替性）的毛細血管是開放的且呈交替性）血容量充足心泵功能正常血管容量正常正常機體容量維持血容量 低血容量性低血容量性休克休克心泵功能障礙心源性休克心源性休克血管床容積 血管源性休克血管源性休克容容量量不不足足正常機體容量維持水生理需要量及其排出水生理需要量及其排出每日機體消耗的體液每日機體消耗的體液正?；顒诱；顒诱；顒诱；顒觿×一顒訝顩r劇烈活動狀況（ml）正常體溫狀況正常體溫狀況（ml）體溫升高狀況體溫升高狀況（ml）尿量尿汗量出汗量10014005000糞便糞便100100100不

3、顯性失液不顯性失液7006001000總量總量230033006600l水的排除水的排除:尿尿,糞便糞便,皮膚和呼吸的非顯性蒸發(fā)皮膚和呼吸的非顯性蒸發(fā).危重癥危重癥患者，特別是人工氣道的患者不顯性失水更為嚴重?；颊?，特別是人工氣道的患者不顯性失水更為嚴重。危重癥患者容量的評估危重癥患者容量的評估v容量評估與平衡至關(guān)重要容量評估與平衡至關(guān)重要 怎樣評估？怎樣評估？ 臨床表現(xiàn)？實驗室檢查？利用器械儀器監(jiān)測？臨床表現(xiàn)？實驗室檢查？利用器械儀器監(jiān)測？v細節(jié)決定成敗危重癥患者容量變化的特點危重癥患者容量變化的特點v優(yōu)先保護重要臟器的特性優(yōu)先保護重要臟器的特性 心、腦、肺心、腦、肺肝、腎肝、腎胃腸道胃腸道

4、四肢骨骼肌肉四肢骨骼肌肉 意識改變意識改變 尿量減少尿量減少 應(yīng)激性消化應(yīng)激性消化 四肢冰冷，皮膚四肢冰冷，皮膚 心功能損害心功能損害 肝腎功能損害肝腎功能損害 道出血道出血 發(fā)紺發(fā)紺v應(yīng)激狀態(tài)下的二次分配的特點應(yīng)激狀態(tài)下的二次分配的特點v缺血再灌注損傷缺血再灌注損傷v不可逆性不可逆性根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)v四肢冰冷四肢冰冷(血管收縮血管收縮)v毛細血管再充盈時間延長毛細血管再充盈時間延長v心動過速心動過速(代償性增快代償性增快)v呼吸頻率呼吸頻率(低灌注時加快低灌注時加快)v代謝性酸中毒代謝性酸中毒(血氣分析血氣分析)v低血壓低血壓(特別是早期脈壓差降低特別是早期脈

5、壓差降低)v尿量減少尿量減少(提示腎臟灌注不足提示腎臟灌注不足)v意識狀態(tài)惡化意識狀態(tài)惡化(逐漸的意識加深逐漸的意識加深)容量缺乏容量缺乏更為嚴重更為嚴重只有意識到這些，才能拯救生命！只有意識到這些，才能拯救生命！低血容量危害不可估量，需要你我的細心觀察！根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)低容量表現(xiàn)低容量表現(xiàn)心動過速心動過速低血壓低血壓(嚴重者嚴重者)高乳酸高乳酸(嚴重者嚴重者)肢端溫度降低肢端溫度降低脫水表現(xiàn)脫水表現(xiàn)皮膚充盈下降皮膚充盈下降口渴口渴口干口干腋窩干燥腋窩干燥高血鈉高血鈉高蛋白血癥高蛋白血癥高血紅蛋白高血紅蛋白高血球壓積高血球壓積體位性低血壓體位性低血壓動脈血壓或每

6、動脈血壓或每搏輸出量的呼搏輸出量的呼吸波動吸波動下肢被動抬高下肢被動抬高容量負荷試驗容量負荷試驗結(jié)果陽性結(jié)果陽性腎臟灌注減少腎臟灌注減少濃縮尿濃縮尿(低尿鈉低尿鈉,高尿滲高尿滲)BUN升高升高(與肌酐升高不與肌酐升高不成比例成比例)持續(xù)性代謝性持續(xù)性代謝性酸中毒酸中毒動態(tài)指標動態(tài)指標靜態(tài)指標靜態(tài)指標容量狀態(tài)評價容量狀態(tài)評價根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)因心功能衰竭因心功能衰竭致液體負荷過多致液體負荷過多引起肺部濕羅音引起肺部濕羅音速尿（速尿（行行CRRT的病人增加的病人增加脫水量脫水量）對容量狀態(tài)的評估對容量狀態(tài)的評估臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)?中心靜脈壓中心靜脈壓(CVP)何謂中心靜

7、脈？什么叫中心靜脈壓？何謂中心靜脈？什么叫中心靜脈壓？何謂中心靜脈？v？中心靜脈是指距離心臟較近的大靜脈，中心靜脈是指距離心臟較近的大靜脈，主要指雙側(cè)的主要指雙側(cè)的頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈和和鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈v中心靜脈置管術(shù)是監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）及建立有效輸液給藥途徑的方法，廣泛應(yīng)用于圍術(shù)期及ICU監(jiān)測中，為麻醉醫(yī)生的基本技能之一。中心靜脈壓（中心靜脈壓（CVP) )vCentral venous pressure,CVPv是指腔靜脈與右房交界處的壓力（或稱右心房及是指腔靜脈與右房交界處的壓力（或稱右心房及上下腔靜脈胸腔段的壓力上下腔靜脈胸腔段的壓力-診斷學(xué)教材）診斷學(xué)教材）v是反映右心前負荷

8、的指標是反映右心前負荷的指標中心靜脈壓的組成：中心靜脈壓的組成：v A.右心室充盈壓右心室充盈壓v B.靜脈內(nèi)壁壓（即靜脈內(nèi)血容量）靜脈內(nèi)壁壓（即靜脈內(nèi)血容量）v C.靜脈外壁壓（即靜脈收縮壓和張力）靜脈外壁壓（即靜脈收縮壓和張力）v D.靜脈毛細血管壓靜脈毛細血管壓vSOSO：CVP的大小與的大小與血容量血容量、靜脈張力靜脈張力和和右心功能右心功能有關(guān)有關(guān)正常值：正常值：512 cmH512 cmH2 2O O（有的教材是（有的教材是612 cmH612 cmH2 2O O）CVP 25cmHCVP1520cmHCVP1520cmH2 2O,O,右心功能不良或血容量超負荷右心功能不良或血容量

9、超負荷影響影響CVP的因素的因素v血容量血容量v血管容量血管容量v肺動脈壓肺動脈壓v胸腔內(nèi)壓胸腔內(nèi)壓v心臟順應(yīng)性心臟順應(yīng)性過高： CVP1520cmH2O(1.52kPa)1. 補液量過多或過快2. 右心衰竭3. 血管收縮4. 心包填塞5. 急性或慢性肺動脈高血壓6. 機械通氣和高呼氣末正壓過低： CVP1h總出量總出量 負平衡：負平衡：1h總?cè)肓靠側(cè)肓?h總出量總出量 零平衡：零平衡：1h總?cè)肓靠側(cè)肓?1h總出量總出量醫(yī)學(xué)課件31正平衡正平衡血管內(nèi)容量不足血管內(nèi)容量不足零平衡零平衡容量狀態(tài)穩(wěn)定，清除毒物或炎癥介質(zhì)容量狀態(tài)穩(wěn)定，清除毒物或炎癥介質(zhì)負平衡負平衡血管內(nèi)容量過多，改善液體負荷血管內(nèi)容

10、量過多，改善液體負荷第三間隙水腫，予膠體第三間隙水腫，予膠體CRRT過程的液體平衡過程的液體平衡醫(yī)學(xué)課件32液體平衡的計算液體平衡的計算1小時平衡小時平衡 1小時總?cè)肓啃r總?cè)肓?1小時總出量小時總出量總?cè)肓靠側(cè)肓快o脈補液量靜脈補液量胃腸入量胃腸入量沖洗管路的沖洗管路的NS量量總出量總出量尿量尿量大便量大便量引流液（滲液）引流液（滲液）透析液透析液置換液置換液濾出液濾出液超濾液超濾液透析液透析液引血時液體的管理引血時液體的管理v注意以下幾個方面：注意以下幾個方面：v引血時的血流速度的控制：以引血時的血流速度的控制：以80-100ml每小時每小時為宜，為宜，20-30min后逐步調(diào)至目標血流。后

11、逐步調(diào)至目標血流。v同時要意識到機體的容量反應(yīng)情況，特別是休克同時要意識到機體的容量反應(yīng)情況，特別是休克的病人。的病人。v引血時常見并發(fā)癥：引血時常見并發(fā)癥：低血壓低血壓醫(yī)學(xué)課件34低血壓觀察與處理低血壓觀察與處理v原因：原因： 與引血有關(guān)：常常出現(xiàn)在開始階段與引血有關(guān)：常常出現(xiàn)在開始階段 與與脫水速度過快脫水速度過快有關(guān)有關(guān)v前兆表現(xiàn)前兆表現(xiàn) HR 煩躁煩躁 打哈欠打哈欠 無意識運動無意識運動 上述癥狀擴容后緩解上述癥狀擴容后緩解v處理：減慢速度、補液、升壓藥處理：減慢速度、補液、升壓藥運行時的容量管理運行時的容量管理v容量管理的個體化容量管理的個體化 不同患者，不同疾病所需要容量管理的目標

12、是不同的不同患者，不同疾病所需要容量管理的目標是不同的v容量管理的動態(tài)化容量管理的動態(tài)化 同一疾病的不同時間段，不同的病理過程，容量的管理也同一疾病的不同時間段，不同的病理過程，容量的管理也是隨時變化是隨時變化v容量管理的精確化容量管理的精確化 在總體目標容量管理的基礎(chǔ)上，要精確到每一小時的容量在總體目標容量管理的基礎(chǔ)上，要精確到每一小時的容量管理管理v我們到底如何做到以上幾點呢？我們到底如何做到以上幾點呢？執(zhí)行執(zhí)行CRRT三級水平管理三級水平管理v一級水平一級水平 超濾量僅限于達到預(yù)計液體平衡的需要量超濾量僅限于達到預(yù)計液體平衡的需要量。首先估計。首先估計8-24h內(nèi)應(yīng)清除的液體量，然后計算

13、內(nèi)應(yīng)清除的液體量，然后計算超濾率。適用于病情穩(wěn)定、額外補充液體量較少超濾率。適用于病情穩(wěn)定、額外補充液體量較少的患者。的患者。v二級水平二級水平 調(diào)節(jié)每小時的超濾率大于每小時的液體輸調(diào)節(jié)每小時的超濾率大于每小時的液體輸入量，利用出入量統(tǒng)計表計算出達到液體平衡所入量，利用出入量統(tǒng)計表計算出達到液體平衡所需置換液的量。這種方法臨床運用廣泛，能達到需置換液的量。這種方法臨床運用廣泛，能達到預(yù)計液體平衡。預(yù)計液體平衡。v三級水平三級水平 通過調(diào)節(jié)每小時的凈平衡，從而達到特定通過調(diào)節(jié)每小時的凈平衡，從而達到特定的血流動力學(xué)特性，如中心靜脈壓（的血流動力學(xué)特性，如中心靜脈壓（CVP）、肺）、肺動脈契壓（動

14、脈契壓（PAWP）或平均動脈壓（）或平均動脈壓（MAP）。）。適用于病情危重需精確調(diào)節(jié)超濾量的病人。適用于病情危重需精確調(diào)節(jié)超濾量的病人。CRRT容量精細化管理具體實施容量精細化管理具體實施在統(tǒng)計時間頻率上在統(tǒng)計時間頻率上 一級管理每一級管理每8-12小時小結(jié)小時小結(jié)1次，二級管理每次，二級管理每2-4小時小小時小結(jié)結(jié)1次，三級管理每次，三級管理每1小時小結(jié)小時小結(jié)1次次。在準確記錄出入量上在準確記錄出入量上41運行時的容量管理運行時的容量管理第三根據(jù)上小時的出量結(jié)合病情決定和計算該第三根據(jù)上小時的出量結(jié)合病情決定和計算該小時的平衡小時的平衡可調(diào)可調(diào)靜脈補液靜脈補液 （晶體（晶體50ml 、膠體、膠體100ml）胃腸入量（胃腸入量（100ml）沖洗管路的沖洗管路的NS（250ml）目前目前我們科室還沒有做好這個規(guī)范化我們科室還沒有做好這個規(guī)范化估計估計尿量（尿量（50ml）大便量（大便量（0ml）引流液（引流液（10ml）CRRT容量管理中醫(yī)護配合容量管理中醫(yī)護配合1. 配方一定要準確配方一定要準確2. 脫水計劃執(zhí)行應(yīng)均勻、緩慢，隨病人病情改變脫水計劃執(zhí)行應(yīng)均勻、緩慢，隨病人病情改變而改變而改變3. 應(yīng)根據(jù)治療方案的變更及時統(tǒng)計剩余