1、全身炎癥反應綜合征全身炎癥反應綜合征 炎癥反應：炎癥反應： 是機體抗病和修復是機體抗病和修復的反應的反應 是一種保護性防御是一種保護性防御過程過程 全身炎性反應綜合征（全身炎性反應綜合征（SIRS）：）：是機體對致病因子防御性的應激反應過度，是機體對致病因子防御性的應激反應過度，最終轉變?yōu)槿硌装Y損傷病理過程的臨床最終轉變?yōu)槿硌装Y損傷病理過程的臨床綜合征。各種綜合征。各種感染感染或非感染損傷因素導致或非感染損傷因素導致的炎性細胞激活和炎癥介質釋放失控是的炎性細胞激活和炎癥介質釋放失控是SIRS的病理生理機制。其臨床表現為體溫、的病理生理機制。其臨床表現為體溫、白細胞及呼吸、心率的異常變化。白

2、細胞及呼吸、心率的異常變化。 全身炎性反應綜合征（全身炎性反應綜合征（SIRS）：）： (systemic inflammatory response syndrome) 1991年美國胸科醫(yī)師學會年美國胸科醫(yī)師學會(ACCP)與危重病醫(yī)學會與危重病醫(yī)學會 (SCCM)聯席會議委員會提出的概念聯席會議委員會提出的概念 指機體在各種嚴重感染、創(chuàng)傷、燒指機體在各種嚴重感染、創(chuàng)傷、燒 傷、缺氧及再灌注損傷等傷、缺氧及再灌注損傷等感染感染與非感染與非感染等因素刺激產生的一種等因素刺激產生的一種失控的全身炎癥反應失控的全身炎癥反應的統稱。的統稱。 臨床上包括兩種情況：臨床上包括兩種情況： 1. 感染引發(fā)

3、（全身性感染，膿毒癥）；感染引發(fā)（全身性感染，膿毒癥）； 2. 非感染性病因引發(fā)（多發(fā)性創(chuàng)傷、大量輸血、燒傷、非感染性病因引發(fā)（多發(fā)性創(chuàng)傷、大量輸血、燒傷、 低血容量性休克、急性胰腺炎和藥物熱等）；低血容量性休克、急性胰腺炎和藥物熱等）； MODS多器官功能不全綜合征多器官功能不全綜合征Multiple Organ Dysfunction Syndrome 指機體在遭受嚴重感染、創(chuàng)傷、燒傷、休克、指機體在遭受嚴重感染、創(chuàng)傷、燒傷、休克、手術、急性胰腺炎和藥物中毒等損害，手術、急性胰腺炎和藥物中毒等損害，24小時之小時之后后順序順序出現出現2個或個或2個以上個以上器官功能不全，并達到器官功能不全

4、，并達到各自器官功能障礙的診斷標準。各自器官功能障礙的診斷標準。 .感染創(chuàng)傷是機體炎癥反應的促發(fā)因素。 最終導致MODS的根本原因：機體炎癥反應的失控造成廣泛自身組織破壞。 任何能夠導致機體免疫炎癥反應紊亂的疾病均可引起MODS MODS多器官功能不全綜合征多器官功能不全綜合征 發(fā)展發(fā)展 MODS是具有以下顯著特征是具有以下顯著特征： 發(fā)生功能障礙的器官往往是損傷器官的發(fā)生功能障礙的器官往往是損傷器官的遠隔器官遠隔器官。 從原發(fā)病到發(fā)生器官功能障礙在從原發(fā)病到發(fā)生器官功能障礙在時間上有一定的間隔時間上有一定的間隔。 早期高排低阻的高動力狀態(tài)，晚期低排高阻循環(huán)系統的早期高排低阻的高動力狀態(tài)，晚期

5、低排高阻循環(huán)系統的 特征。特征。 高氧輸送和氧利用障礙高氧輸送和氧利用障礙及內臟器官缺血缺氧使氧供需矛及內臟器官缺血缺氧使氧供需矛 盾尖銳。盾尖銳。 持續(xù)高代謝狀態(tài)和能源利用障礙。持續(xù)高代謝狀態(tài)和能源利用障礙。 O2與與CO2、酸、堿、血糖、電解質等失衡。、酸、堿、血糖、電解質等失衡。 MODS SIRS急性循環(huán)障礙急性循環(huán)障礙嚴重感染嚴重感染急性肺損傷急性肺損傷嚴重創(chuàng)傷嚴重創(chuàng)傷大型手術大型手術急性胰腺炎急性胰腺炎嚴重燒傷嚴重燒傷MOF 全身炎癥反應綜合征 ）：它是機體修復和生存而出現過度應激反應的一種臨床過程。當機體受到外源性損傷或感染毒性物質的打擊時，可促發(fā)初期炎癥反應， 同時機體產生的內

6、源性免疫炎性因子而形成“瀑布效應”。 危重病人因機體代償性抗炎反應能力降低以及代謝功能紊亂，最易引發(fā)SIRS。嚴重者可導致多器官功能障礙綜合征（MODS）。 當機體受到嚴重打擊后出現發(fā)熱、白細胞增多、心率和呼吸加快等癥狀和體征時臨床多診斷為膿毒血癥或敗血癥。 細胞因子風暴細胞因子風暴:稱高細胞因子血癥.是致死性的全身免疫反應，通常微生物感染引起，表現為多種細胞因子在短期大量分泌。在抗擊病原體時，免疫細胞分泌大量的細胞因子，細胞因子又轉而刺激免疫細胞。在生理通常情況下，這一正反憤環(huán)路受機體調控。在異常情況下，這種調控可能失靈，機體會發(fā)生細胞因子風暴。細胞因子風暴可造成多種組織和器官的嚴重損傷，使

7、機體發(fā)生多器官功能衰竭。細胞因子風暴多發(fā)生在健康和具有強力免疫系統的個體。在感染新出現的致病性強的病原體后，機體更易發(fā)生細胞因子風暴。 細胞因了風暴可發(fā)生在多種疾病，如移植物抗宿主病、急性呼吸窘迫綜合征、膿毒血癥、天花、系統性炎癥反應綜合征 sIRs,sA 和流感等。 炎癥細胞激活 : 各種致病因素不僅可以直接造成組織的損傷，而且通過激活單核-巨噬細胞等炎癥細胞，致使TNF-、白介素-1（IL-1）等促炎癥介質的釋放，而參與機體的防御反應。 炎癥介質釋放: TNF-、IL-1可防止組織損傷擴大、促進組織修復，但炎癥介質過度釋放卻可加重組織細胞損傷，并誘導其他細胞產生白介素-6（IL-6）、白介

8、素-8（IL-8）、血小板激活因子（PAF）、一氧化氮（NO）等炎癥介質。這些炎癥介質又可誘導產生下一級炎癥介質，同時又反過來刺激單核/巨噬細胞等炎癥細胞進一步產生TNF-、IL-1。炎癥介質間的相互作用，導致其數量的不斷增加，形成炎癥介質網絡體系。 免疫功能失調 : 炎癥反應不斷擴大誘導代償性抗炎介質的產生。無論炎癥介質還是抗炎介質的過度釋放，其結局都造成免疫功能的紊亂。 生理效應 :高代謝、高循環(huán)動力狀態(tài)是SIRS的病理生理特征。促炎介質和抗炎介質的表達失衡，引起血管內皮細胞損害、毛細血管通透性增加、血小板黏附、纖維蛋白沉積、多形核中性粒細胞外逸及脫顆粒、蛋白酶和氧自由基釋放等，造成局部組

9、織及遠隔器官的相繼損害。致病因素致病因素直接或間接作用于直接或間接作用于巨噬細胞等巨噬細胞等產生細胞因子產生細胞因子TNF-IL-1、IL-6、IL-8其他繼發(fā)性炎癥介質的產生其他繼發(fā)性炎癥介質的產生激發(fā)炎癥連鎖反應激發(fā)炎癥連鎖反應瀑布效應信號通路瀑布效應信號通路失控性反應失控性反應SIRSMODS關鍵因子網絡系統由細菌分泌的內毒素作用于巨噬細胞釋放由細菌分泌的內毒素作用于巨噬細胞釋放TNF，TNF 誘導巨噬細胞釋放誘導巨噬細胞釋放IL-1，后者又作用于巨噬細，后者又作用于巨噬細胞及血管內皮細胞釋放胞及血管內皮細胞釋放IL-6和和IL-8。促炎介質少時只產生局部作用，量大時足以產生敗血癥休克。

10、促炎介質少時只產生局部作用，量大時足以產生敗血癥休克復蘇不充分或延遲復蘇復蘇不充分或延遲復蘇營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良持續(xù)存在感染病灶尤其雙重感染持續(xù)存在感染病灶尤其雙重感染腸道缺血性損傷腸道缺血性損傷持續(xù)存在炎癥病灶持續(xù)存在炎癥病灶外科手術意外事故外科手術意外事故基礎臟器功能失常（如腎衰）基礎臟器功能失常（如腎衰）糖尿病糖尿病年齡年齡55歲歲糖皮質激素應用量大，時間長糖皮質激素應用量大，時間長嗜酒嗜酒惡性腫瘤惡性腫瘤大量反復輸血大量反復輸血使用抑制胃酸藥物使用抑制胃酸藥物創(chuàng)傷嚴重度評分創(chuàng)傷嚴重度評分25高血糖，高血鈉，高滲血癥，高血糖，高血鈉，高滲血癥，高乳酸血癥高乳酸血癥 一、原發(fā)病與誘因：感染、炎

11、癥、窒息、中毒、低氧血癥、低灌注和再灌注損傷等。感染SIRS全身感染（或膿毒癥） 1.兩加快：呼吸與心率 2.兩異常:體溫與外周白細胞總數（分布） 3.兩高：高代謝狀態(tài)、高動力循環(huán)狀態(tài) 4.一低：臟器低灌注患兒出現低氧血癥、急性神智改變 5.一過度：過度炎癥使血中多種炎癥介質和細胞因子升高1.全身感染或膿毒癥（SIRS早期）:T異常過高或過低 P增快 R加快 WBC異常2.敗血癥綜合征（4選1）1）精神狀態(tài)改變2）低氧血癥 3）高乳酸血癥 4）少尿3.早期敗血癥休克：敗血癥綜合征+血壓下降、微循環(huán)充盈差，對輸液和藥物反應良好4.難治性敗血癥休克：敗血癥綜合征+血壓下降、微循環(huán)充盈差1h,需用正

12、性血管活性藥物。5.MODS發(fā)生DIC、ARDS、肝腎腦功能障礙6.死亡 診斷標準診斷標準具有下列四項診斷標準中的二項即可具有下列四項診斷標準中的二項即可: （1） 體溫體溫38或或36（2） 心率心率90次次/min(個年齡組正常均值加個年齡組正常均值加2個標準差個標準差（3） 呼吸呼吸20次次/min(個年齡組正常值均值加個年齡組正常值均值加2個標準差個標準差)二氧化碳分壓二氧化碳分壓4.3kPa（32mmHg）（4） 白細胞計數白細胞計數12.0109/L 或或4.0109/L 或中毒顆粒（桿狀核細胞）或中毒顆粒（桿狀核細胞）0.10 單一對抗某個炎癥介質和對抗全身炎癥反應的效應物質，多

13、中心、隨機、盲目臨床研究表明不能改善病死率。基于改善出凝血功能障礙的藥物活化蛋白C應用于嚴重全身感染病人，能顯著降低28天病死率，并對疾病嚴重程度越重的病人，療效越可靠。 小劑量皮質激素、嚴格血糖控制、早期目標性治療等手段，存在爭議，作用機制有待闡明，但RCT正式能有效提高嚴重全身感染病人28天存活率。1.抗感染 全身應用抗生素：2聯以上抗生素通過靜脈應用。以三代頭孢為主，合并大劑量青霉素或氨芐青霉素：也可應用萬古霉素合并氨芐青霉素或三代頭孢。 腸道局部滅菌：選擇性清腸療法（氨基糖苷類抗生素如慶大霉素合并甲硝唑口服或鼻飼）2.免疫保護治療：大劑量丙球（減少MODS發(fā)生，降低SIRS病死率）20

14、0-400mg/kg.d*5天3.清除炎性介質和細胞因子 1）連續(xù)腎替代療法：2）血漿置換4.抑制炎性介質和細胞因子： 非甾體藥物：布洛芬0.5mg/kg.次，4次/天 腎上腺皮質激素：地米0.2-0.5mg/kg天，分1-2次給藥 炎性介質單克隆抗體 自由基清除劑：維生素C2-5g靜注，2次/天，維生素E200-300mg/天 氧療（低流量） 1.小劑量中療程腎上腺皮質激素 2.維持有效循環(huán)和灌注 1）擴容 2）代謝與營養(yǎng)支持 逆轉休克，升壓，保持重要臟器灌注與組織氧供，防止出現DIC和MODS1、血管活性藥物多巴胺5-10ug/kg.min腎上腺素0.05-2.0ug/kg.min去甲腎上

15、腺素0.05-0.3ug/kg.min莨菪類藥物:阿托品、山莨菪堿、東莨菪堿正性肌力藥物： 2、糾正酸中毒（特點：反復出現，持續(xù)存在） 3.腎上腺皮質激素 4.防止和治療DIC低分子肝素：首劑： 20U/kg靜推， 10U/kg.min維持 余年來，這一系列概念、術語已被國際醫(yī)學界廣泛采納。但一些學者認為SIRS 的判斷標準缺乏特異性，多種疾病都可出現；而且太敏感，疾病早期即可發(fā)生。并認為對膿毒癥及其相關術語概念、診斷標準仍不夠明確，應用中存在混亂情況。針對在臨床實踐過程中反映的問題，2001 年在華盛頓召開了由美國危重病醫(yī)學會（SCCM）、歐洲加強治療醫(yī)學會（ESICM）、美國胸科醫(yī)師學院（

16、ACCP）、美國胸科學會（ATS）和外科感染學會（SIS）5 個學術團體共同組織的國際膿毒癥定義會議試圖解決這些問題。會議達成的共識是： 1. SIRS 仍是有用的概念，但1991 年的SIRS 判斷標準過度敏感且無特異性。會上對改用新的術語未有一致意見，故將SIRS 術語暫時保留而退居次要地位，或待今后通過免疫學和生物化學手段加以改進。 2. 關于膿毒癥、嚴重膿毒癥和膿毒癥休克的概念仍保留1991 年的提法，但對膿毒癥的表現和診斷要點作了較多的修改和充實。 3. 提出了一個“膿毒癥分期系統”草案，將膿毒癥的病程經過按基礎情況（predisposition）、損傷（insult）或感染（infection）、機體反應（response）和器官功能不全（organ dysfunction）分為4 個階段，留待今后廣泛論證和修改。 SIRS 應歸于總論中應歸于總論中“炎癥炎癥”的范疇，本不的范疇，本不是也不應該將是也不應該將SIRS 用作臨床診斷。因此對用作臨床診斷。因此對SIRS的種種詬病是不必要的。的種種詬病是不必要的。SIRS 概念概念的提出豐富了炎癥理論，使對炎癥的描述的提出豐富了炎癥理論，使對炎癥的描述除除“紅腫熱痛，功能障礙紅腫熱痛，功