1、危重癥患者的血糖管理 目錄ICU血糖控制的目標(biāo)和方法血糖控制的目標(biāo)和方法ICU血糖控制的現(xiàn)狀血糖控制的現(xiàn)狀I(lǐng)CU血糖管理與腸內(nèi)營養(yǎng)選擇血糖管理與腸內(nèi)營養(yǎng)選擇 我國研究顯示，65%危重癥患者存在血糖異常隨機(jī)血糖值范圍隨機(jī)血糖值范圍不同隨機(jī)血糖值的不同隨機(jī)血糖值的急危重癥患者所占比例急危重癥患者所占比例(%)趙玲, 陶志敏. 中國實用醫(yī)學(xué), 2008;3(33):71-7265%危重癥患者存在血糖異常危重癥患者存在血糖異常 高血糖、低血糖以及血糖波動是ICU危重癥患者死亡 的危險因素Sechterberger MK1, Bosman RJ, Oudemans-van Straaten HM, et

2、 al. The effect of diabetes mellitus on the association between measures of glycaemic control and ICU mortality: a retrospective cohort study. Crit Care. 2013 Mar 19;17(2):R52Text in here高血糖高血糖血糖波動血糖波動低血糖低血糖ICU危重癥患者危重癥患者的死亡風(fēng)險的死亡風(fēng)險 應(yīng)激性高血糖可引起多種并發(fā)癥視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變腦血管意外腦血管意外神經(jīng)病變神經(jīng)病變腎病腎病急性腎衰竭急性腎衰竭多神經(jīng)病變多神經(jīng)病變延長機(jī)

3、械通氣延長機(jī)械通氣輸血需求輸血需求敗血癥和傷口感染敗血癥和傷口感染缺血缺血/梗塞梗塞血液動力學(xué)損害血液動力學(xué)損害心律失常心律失常Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798807應(yīng)應(yīng)激激性性高高血血糖糖急急性性并并發(fā)發(fā)癥癥慢慢性性并并發(fā)發(fā)癥癥 應(yīng)激性高血糖患者死亡風(fēng)險更高Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798807與血糖正常人群相比，與血糖正常人群相比，死亡風(fēng)險增加的倍數(shù)死亡風(fēng)險增加的倍數(shù)*P，vs.血糖正常人群血糖正常人群在一項綜述性研究中共考察了1886例住院患者，按照糖耐量正常、先前已知患有糖尿病、新診斷糖尿病(空

4、腹血糖7mmol/l或兩次隨機(jī)血糖均11.1mmol/l)分為三個層次在調(diào)整了年齡、BMI、性別、高血壓、冠心病、感染、腎衰，以及ICU入院等因素后與糖耐量正常的患者相比，新診與糖耐量正常的患者相比，新診斷的糖尿病患者死亡風(fēng)險增加了斷的糖尿病患者死亡風(fēng)險增加了倍（）倍（）已知患有糖尿病患者的死亡風(fēng)險已知患有糖尿病患者的死亡風(fēng)險僅增加了倍（）僅增加了倍（） 低血糖增加危重癥患者的死亡風(fēng)險0糖尿病糖尿病死亡率（死亡率（%）7070-8080-9090-100100-110300290 -300280 -290270 - 280260 - 270250 -260240 -250230 -240220

5、 -230210 -220200 -210190 -200180 -190170 -180160 -170150 -160140 -150130 -140120-130110-10mmol/L時，應(yīng)啟動胰島素治療若開始胰島素治療，對大多數(shù)患者來說血糖應(yīng)維持在胰島素靜脈輸注治療是危重患者控制和維持血糖的理想治療方案推薦采用行之有效的和保證安全的胰島素輸注方案，避免低血糖的發(fā)生必須密切監(jiān)測血糖，以達(dá)到最佳的血糖控制并避免低血糖Moghissi ES, et al. Endocr Pract. 2009 May-Jun;15(4):353-69 ADA：糖尿病醫(yī)學(xué)診療實用標(biāo)準(zhǔn)綱要-2012危重癥患者

6、：對持續(xù)性高血糖患者應(yīng)該立即開始胰島素治療，起始閾值不超過180mg/dL(10mmol/L) 。一旦開始胰島素治療，對于大多數(shù)危重癥患者，推薦血糖范圍是140180mg/dL(7.810mmol/L)(A)更嚴(yán)格的目標(biāo)，如110140mg/dL(6.17.8mmol/L)對某些患者可能是合適的，只要在無顯著低血糖的前提下能達(dá)到這一目標(biāo)(C)重癥患者需要靜脈使用胰島素，這已被證實是安全有效的，其可將血糖控 制在目標(biāo)范圍，且不會增加嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(E)American Diabetes Association. Diabetes Care 2012;35(Suppl.1):S11S63 201

7、3 ACP指南修訂了對住院患者的血糖控制目標(biāo)值 的推薦Qaseem A, et al. Inpatient Glycemic Control: Best Practice Advice From the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Am J Med Qual. 2013 Jun 7最佳實踐建議最佳實踐建議：內(nèi)科或外科重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用胰島素治療時，控制血糖目標(biāo)是內(nèi)科或外科重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用胰島素治療時，控制血糖目標(biāo)是7.811.1mmol/L(140200mg/dL)1.應(yīng)避免血糖低于應(yīng)避

8、免血糖低于7.8mmol/L(140mg/dL)，因為血糖低于該目標(biāo)時，因為血糖低于該目標(biāo)時，低血糖危害性增加低血糖危害性增加 小結(jié)關(guān)注危重病期間的血糖變化并予以控制對于危重癥患者，國內(nèi)外指南均放寬其血糖控制目標(biāo)，推薦血糖范圍約為140180mg/dL(7.810mmol/L)目錄ICU血糖控制的目標(biāo)和方法血糖控制的目標(biāo)和方法ICU血糖控制的現(xiàn)狀血糖控制的現(xiàn)狀I(lǐng)CU血糖管理與腸內(nèi)營養(yǎng)選擇血糖管理與腸內(nèi)營養(yǎng)選擇危重癥患者的高血糖發(fā)生因素患者體質(zhì)患者體質(zhì)疾病因素疾病因素治療因素治療因素 胰腺儲備胰腺儲備 胰島素抵抗胰島素抵抗 外源性糖皮質(zhì)激素外源性糖皮質(zhì)激素 升壓藥升壓藥 全胃腸外營養(yǎng)全胃腸外營養(yǎng)

9、 腸道營養(yǎng)腸道營養(yǎng) 兒茶酚胺類兒茶酚胺類 下丘腦下丘腦-垂體垂體-腎上腺軸激活作用腎上腺軸激活作用 炎性細(xì)胞因子炎性細(xì)胞因子 脂毒性脂毒性Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798807營養(yǎng)治療如何選擇？營養(yǎng)治療如何選擇？多種因素能引起應(yīng)激性高血糖的發(fā)生多種因素能引起應(yīng)激性高血糖的發(fā)生危重患者臨床營養(yǎng)支持極其關(guān)鍵供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能12通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸3可減少凈蛋白分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治并發(fā)癥中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患

10、者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見,2006危重癥患者的營養(yǎng)支持是治療的重要組成部分，也是治療成功的重要保障。危重癥患者的營養(yǎng)支持是治療的重要組成部分，也是治療成功的重要保障。歐洲、美國及國內(nèi)危重癥治療指南均推薦：重癥患者常合并代謝紊亂與營養(yǎng)歐洲、美國及國內(nèi)危重癥治療指南均推薦：重癥患者常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持。危重患者可通過營養(yǎng)支持改善以下內(nèi)容：不良，需要給予營養(yǎng)支持。危重患者可通過營養(yǎng)支持改善以下內(nèi)容：與標(biāo)準(zhǔn)配方相比，使用糖尿病專用腸內(nèi)營養(yǎng)配方可能更易控制血糖在一項包含23個研究(784名患者)的系統(tǒng)綜述和薈萃分析中顯示，糖尿病專用配方能顯著降低餐后血糖升高個別研究報道糖尿病專用配方使胰

11、島素的需求降低最高達(dá)71%實現(xiàn)血糖控制，同時無低血糖的證據(jù)與標(biāo)準(zhǔn)配方相比，使用糖尿病專用腸內(nèi)配方可能更易控制血糖Elia M. Diabetes Care 2005, 28:2267-2279 高血糖患者腸內(nèi)營養(yǎng)品需要考慮的因素提供能量控制血糖的配方元素考慮Text in here三大宏量三大宏量元素元素膳食纖維膳食纖維其他微量其他微量元素元素控制血糖控制血糖中國推薦：脂肪提供50%的比例危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見，2006版配方配方主要營養(yǎng)物組成主要營養(yǎng)物組成特點(diǎn)特點(diǎn)適用患者適用患者碳水化合物碳水化合物氮源氮源脂肪脂肪整蛋白配方整蛋白配方雙糖雙糖完整蛋白完整蛋白長鏈或中鏈脂長鏈或中鏈脂肪酸肪酸

12、營養(yǎng)完全，可口，營養(yǎng)完全，可口，價廉價廉胃腸道消化功能正常者胃腸道消化功能正常者預(yù)消化配方預(yù)消化配方糊精糊精短肽或短肽或短肽短肽+氨基酸氨基酸植物油植物油易消化吸收，少渣易消化吸收，少渣胃腸道有部分消化功能者胃腸道有部分消化功能者單體配方單體配方葡萄糖葡萄糖結(jié)晶氨基酸結(jié)晶氨基酸植物油植物油易消化吸收易消化吸收用于消化功能障礙者用于消化功能障礙者免疫營養(yǎng)配方免疫營養(yǎng)配方雙糖雙糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油添加谷氨酸酰、魚添加谷氨酸酰、魚油等油等創(chuàng)傷、大手術(shù)后患者創(chuàng)傷、大手術(shù)后患者勻漿膳勻漿膳蔗糖蔗糖牛奶、雞蛋牛奶、雞蛋植物油植物油營養(yǎng)成分全面，接營養(yǎng)成分全面，接近正常飲食近正常飲食腸道的消化吸收

13、功能要求較腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近于正常功能高，基本上接近于正常功能組件膳組件膳單一的營養(yǎng)成分單一的營養(yǎng)成分適合補(bǔ)充某一營養(yǎng)成分適合補(bǔ)充某一營養(yǎng)成分低糖高脂配方低糖高脂配方雙糖雙糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油脂肪提供脂肪提供50%以上以上熱量熱量適合糖尿病、通氣功能受限適合糖尿病、通氣功能受限的重癥患者的重癥患者高能配方高能配方雙糖雙糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油熱量密度高熱量密度高適合限制體液攝入的患者適合限制體液攝入的患者膳食纖維配方膳食纖維配方雙糖雙糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油添加膳食纖維添加膳食纖維適合便秘或腹瀉的重癥患者適合便秘或腹瀉的重癥患者不同配方不同配方EN制劑

14、的特點(diǎn)及其適用患者制劑的特點(diǎn)及其適用患者碳水化合物碳水化合物脂肪脂肪種類種類比例比例種類種類比例比例 采用緩釋淀采用緩釋淀粉替代全部或粉替代全部或部分麥芽糊精部分麥芽糊精 提高果糖含提高果糖含量量 增加膳食纖增加膳食纖維維低血糖指數(shù)低血糖指數(shù) 降低碳水降低碳水化合物占供化合物占供能比例能比例 高單不飽和脂高單不飽和脂肪酸肪酸 高多不飽和脂高多不飽和脂肪酸肪酸 提高優(yōu)質(zhì)脂提高優(yōu)質(zhì)脂肪占供能比例肪占供能比例(50%) 神經(jīng)系統(tǒng)疾病合并糖尿病患者或并神經(jīng)系統(tǒng)疾病合并糖尿病患者或并發(fā)應(yīng)激性血糖增高患者適用糖尿病適發(fā)應(yīng)激性血糖增高患者適用糖尿病適用型配方用型配方(級證據(jù)級證據(jù))其他共識和指南：糖尿病營養(yǎng)

15、配方提供優(yōu)質(zhì)脂肪占供能50%1.中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會. 神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(2011版版). 中華神經(jīng)科雜志中華神經(jīng)科雜志.2011,44(11):787-791.2.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會, 中國醫(yī)師協(xié)會營養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會中國醫(yī)師協(xié)會營養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會. 中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南(2010)糖尿病適用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點(diǎn)糖尿病適用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點(diǎn) 高M(jìn)UFA有利于降低糖代謝異?；颊叩目崭寡莕關(guān)于“MUFA對糖代謝患者血糖控制的影響”薈萃分析表明，高

16、MUFA飲食能夠顯著降低糖代謝異?；颊呖崭寡?。Schwingshackl L, et al. Ann Nutr Metab. 2012;60(1):33-4. 研究研究高高M(jìn)UFA低低MUFA權(quán)重權(quán)重(%)平均偏差平均偏差平均偏差平均偏差高高M(jìn)UFA有利有利對照組有利對照組有利研究研究高高M(jìn)UFA低低MUFA權(quán)重權(quán)重(%)平均偏差平均偏差平均偏差平均偏差高M(jìn)UFA能夠改善糖代謝異常患者HbA1cSchwingshackl L, et al. Ann Nutr Metab. 2011;58(4):290-6.與低與低MUFA組相比，高組相比，高M(jìn)UFA能夠改善糖代謝異?；颊咛腔t蛋白能夠改善

17、糖代謝異?；颊咛腔t蛋白(HbA1c)高高M(jìn)UFA有利有利對照組有利對照組有利高M(jìn)UFA飲食可以降低餐后血糖及胰島素過度分泌n日本的一項研究表明，不論是正常人群還是糖尿病患者，與高碳水化合物相比，高M(jìn)UFA飲食都能夠顯著降低餐后血糖濃度及胰島素過度分泌。Yokoyama J, et al. J Int Med Res. 2008;36(1):137-46.高高M(jìn)UFA配方配方高碳水化合物配方高碳水化合物配方時間時間(min)高高M(jìn)UFA配方配方高碳水化合物配方高碳水化合物配方時間時間(min)高M(jìn)UFA配方配方高碳水化合物配方高碳水化合物配方時間時間(min)高高M(jìn)UFA配方配方高碳水化合物

18、配方高碳水化合物配方時間時間(min)正常正常人群人群糖尿病患者血糖血糖(mg/dl)血清胰島素血清胰島素(U/ml)血清血清胰島素胰島素(U/ml)血糖血糖(mg/dl) 高血糖患者腸內(nèi)營養(yǎng)品需要考慮的因素控制血糖的配方元素考慮Text in here三大宏量三大宏量元素元素膳食纖維膳食纖維其他微量其他微量元素元素控制血糖控制血糖 膳食纖維膳食纖維的生理功能：膳食纖維的生理功能：添加膳食纖維可延長糖尿病患者的胃排空時間，延緩葡萄糖的消化與吸收，可改善餐后即刻血糖代謝 和長期糖尿病控制 膳食纖維顯著降低空腹血糖水平，升高其攝入可使2型糖尿病患者獲益Post RE, et al. J Am Bo

19、ard Fam Med. 2012 Jan-Feb;25(1):16-23 高血糖患者腸內(nèi)營養(yǎng)品需要考慮的因素控制血糖的配方元素考慮Text in here三大宏量三大宏量元素元素膳食纖維膳食纖維其他微量其他微量元素元素控制血糖控制血糖 微量營養(yǎng)素與糖尿病及其并發(fā)癥關(guān)系密切影響胰島的分泌功能影響胰島的分泌功能和胰島素的敏感性和胰島素的敏感性近年研究發(fā)現(xiàn)，微量營養(yǎng)素對胰島素的合成、分泌、貯存、活性以及能量代謝起著重要作用；而胰島素分泌的相對或絕對不足也影響微量營養(yǎng)素的體內(nèi)平衡。體內(nèi)代謝障礙體內(nèi)代謝障礙醫(yī)學(xué)綜述醫(yī)學(xué)綜述 2007; 13(3): 214-6糖尿病糖尿病多種微量營養(yǎng)多種微量營養(yǎng)素異常

20、素異常?；撬峥梢员Ｗo(hù)胰島細(xì)胞，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)糖代謝和糖原合成現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展保護(hù)胰島保護(hù)胰島細(xì)胞細(xì)胞促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)糖代謝和糖促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)糖代謝和糖原合成原合成抗氧化劑和滲透調(diào)節(jié)劑，抗氧化劑和滲透調(diào)節(jié)劑，可通過多種途徑起到防可通過多種途徑起到防治細(xì)胞和血管機(jī)能障礙治細(xì)胞和血管機(jī)能障礙的作用。的作用。?；撬崤；撬??；撬犸@著升高血清胰島素水平，降低血糖Adrian TE, et al. Diabetologia. 2012 Sep;55(9):2343-7 肉堿能夠改善葡萄糖利用率，降低高血糖風(fēng)險增強(qiáng)長鏈脂肪酰輔酶增強(qiáng)長鏈脂肪酰輔酶A 的線粒體氧化作用的線粒體氧化作用誘導(dǎo)糖分解酶和糖異生酶誘導(dǎo)糖分解酶和糖異生酶修改胰島素信號級聯(lián)相關(guān)修改胰島素信號級聯(lián)相關(guān)的基因的表達(dá)的基因的表達(dá)改善葡萄糖利用率改善葡萄糖利用率肉堿肉堿Vidal-Casariego A,et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2013;121(4):234-8. 左旋肉堿顯著降低空腹血糖水平，改善血糖控制Vidal-Casariego A, et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2013 Apr;121(4)