1、急性排斥反應(yīng)及免疫抑制劑北醫(yī)三院肝移植中心什么是急性排斥反應(yīng) 人有抵御外來(lái)異物（如細(xì)菌、病毒）的能力，這就是免疫力，正因?yàn)榇?，人一般不易生病?異體移植的肝就是一種異物。 人的免疫力對(duì)移植肝的攻擊就形成急性排斥反應(yīng)。 無(wú)免疫抑制劑，非親緣間的異體移植，幾乎肯定在714天內(nèi)發(fā)生急排。排斥反應(yīng)分類(lèi) 超急性排斥反應(yīng) 急性排斥反應(yīng) 慢性排斥反應(yīng)超急性排斥反應(yīng) 較少見(jiàn)，術(shù)后短期內(nèi)發(fā)生 供受者ABO血性不合 多次妊娠 再次移植 接受供體血輸血治療 再次移植急性排斥反應(yīng) 多發(fā)生于移植后714天 非特異的臨床表現(xiàn)，如：發(fā)熱，食欲不振，黃疸，膽汁量少和顏色變淺，血清轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素升高等。 診斷要靠肝穿刺病理，肝

2、穿是必要和安全的。 可通過(guò)藥物治療慢性排斥反應(yīng) 發(fā)生時(shí)間不定 無(wú)特征性臨床表現(xiàn) 進(jìn)行性肝功能衰竭 再次移植免疫抑制劑 鈣調(diào)素抑制劑 環(huán)孢霉素（新山地明、田可、賽斯平） 普樂(lè)可復(fù) 抗增殖劑 驍悉、 硫唑嘌呤 糖皮質(zhì)激素 甲強(qiáng)龍、強(qiáng)地松 多克隆及單克隆抗體 賽尼哌免疫抑制劑 鈣調(diào)素抑制劑是主導(dǎo)抑制劑，單用或聯(lián)合使用其他抑制劑。 不同的作用機(jī)理，聯(lián)合使用可減少單藥劑量從而減少毒副作用。免疫抑制治療 誘導(dǎo)治療 術(shù)后早期，主要用甲強(qiáng)龍 維持治療 術(shù)后不同時(shí)期，根據(jù)病人情況，維持不同的血藥濃度 補(bǔ)救治療 增加劑量，換藥，甲強(qiáng)龍沖擊免疫抑制治療方案 不同的移植中心有不同的治療方案。 常用的方案為“三聯(lián)”方案

3、 （環(huán)孢素或FK506）+（驍悉或硫唑嘌呤）+強(qiáng)地松 “三聯(lián)”可以逐漸過(guò)度至“二聯(lián)”甚至單藥治療血藥濃度的監(jiān)測(cè) 定期監(jiān)測(cè)血藥濃度，治療要個(gè)體化，血藥濃度只是參考值，范圍很大。 要根據(jù)病人的治療反應(yīng)和毒副作用調(diào)整。環(huán)孢霉素濃度（C0）環(huán)孢霉素濃度（C2）單純使用FK506藥物濃度調(diào)節(jié)： 基本原則 術(shù)后16個(gè)月濃度控制在812ug/dl 術(shù)后712個(gè)月濃度控制在610ug/dl 術(shù)后大于一年濃度控制在48ug/dl 激素示情況36個(gè)月停用與MMF合用時(shí)FK506藥物濃度調(diào)節(jié)： 基本原則 術(shù)后16個(gè)月濃度控制在68ug/dl 術(shù)后712個(gè)月濃度控制在57ug/dl 激素示情況36個(gè)月停用，多數(shù)患者M(jìn)

4、MF在術(shù)后612月停用免疫抑制劑的應(yīng)用個(gè)體差異性很免疫抑制劑的應(yīng)用個(gè)體差異性很大，免疫抑制劑的調(diào)節(jié)是影響肝移大，免疫抑制劑的調(diào)節(jié)是影響肝移植長(zhǎng)期生存質(zhì)量的重要因素植長(zhǎng)期生存質(zhì)量的重要因素普樂(lè)可復(fù)濃度減藥 病人情況改善，普樂(lè)可復(fù)和環(huán)孢霉素可以逐漸減藥，至小劑量單藥或聯(lián)合激素長(zhǎng)期維持。 36個(gè)月后，驍悉和硫唑嘌呤可以停藥。 6個(gè)月后，無(wú)排斥反應(yīng)病人可以完全停用激素。特殊情況的病人普樂(lè)可復(fù)的應(yīng)用 術(shù)前使用日達(dá)仙等藥物和年輕患者 此類(lèi)患者免疫力強(qiáng)，術(shù)后容易出現(xiàn)排斥反應(yīng)，在術(shù)后早期易出現(xiàn)排斥反應(yīng)，應(yīng)適當(dāng)增加FK506的濃度。 特殊情況的病人普樂(lè)可復(fù)的應(yīng)用高齡，體弱患者高齡，體弱患者年齡超過(guò)65歲，術(shù)前長(zhǎng)

5、期臥床，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者，術(shù)后感染率高，排斥反應(yīng)發(fā)生率低。建議FK506濃度維持在較低水平，并盡早停用激素。特殊情況的病人普樂(lè)可復(fù)的應(yīng)用 出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)時(shí) 使用CsA時(shí)出現(xiàn)急排，可考慮換用FK506，并維持在較高濃度，必要時(shí)加用MMF，多數(shù)患者可逆轉(zhuǎn)。 使用FK506時(shí)，如果FK506濃度降低出現(xiàn)排斥反應(yīng)一般增加FK506用量即可逆轉(zhuǎn)，頑固者可加用MMF。少數(shù)患者需激素沖擊治療。 極少數(shù)患者FK506用量已很大，但FK506濃度不高，并出現(xiàn)排斥反應(yīng)，可考慮CsA MMFPred。特殊情況的病人普樂(lè)可復(fù)的應(yīng)用 術(shù)后合并感染的患者盡量早停激素， FK506濃度維持在盡量低的水平，必要時(shí)可暫時(shí)停用

6、，密切觀察肝功能改變。特殊情況的病人普樂(lè)可復(fù)的應(yīng)用 腎功能不全患者 腎功能不全時(shí)應(yīng)減少FK506的用量，并合用MMF+Pred，或使用雷帕霉素。特殊情況的病人普樂(lè)可復(fù)的應(yīng)用 肝炎復(fù)發(fā)患者 停用激素，盡量降低FK506濃度。 正確判斷肝功能的原因，可行肝穿檢查并做免疫組化。 個(gè)體化和藝術(shù)化是我個(gè)體化和藝術(shù)化是我們使用免疫抑制劑的們使用免疫抑制劑的理想境界！理想境界！免疫抑制劑與其他藥物的相互作用 同一類(lèi)免疫抑制劑，如環(huán)孢霉素與普樂(lè)可復(fù)，不能一起同時(shí)使用。 可以肯定地說(shuō)，使用免疫抑制劑期間，對(duì)使用其他藥物并無(wú)嚴(yán)格禁忌。普樂(lè)可復(fù) 脂肪可以降低吸收，空腹服用。 抗菌素：慶大霉素，阿米卡星，萬(wàn)古霉素 抗

7、霉菌藥：兩性霉素B 抗病毒藥：阿昔洛韋與上述藥合用增加腎毒性/神經(jīng)毒性。 與安體舒通，氨苯喋啶合用，可升高血鉀普樂(lè)可復(fù) 降低血藥濃度的藥物 苯巴比妥(鎮(zhèn)靜安眠藥) 利福平、異煙肼(抗結(jié)核藥) 升高血藥濃度的藥物 氟康唑、酮康唑(抗霉菌藥) 紅霉素、羅紅霉素、 交沙霉素(抗生素) 洛賽克(抑酸藥)、利多卡因、奎尼丁(抗心律失常)異搏定(抗心律失常、心絞痛、高血壓)環(huán)孢霉素 微乳劑吸收穩(wěn)定，不受膽汁分泌影響。 與普樂(lè)可復(fù)類(lèi)似，由肝臟代謝清除。 與阿斯匹林、扶他林、布洛芬合用，腎毒性增加 可導(dǎo)致地高辛中毒，秋水仙堿毒性增加驍悉 進(jìn)食不影響吸收率，但 峰濃度下降 增加血藥濃度的藥物 阿昔洛韋，丙磺舒(

8、抗痛風(fēng)) 通過(guò)腸肝循環(huán) 消膽胺 吸收減少糖皮質(zhì)激素 與阿司匹林、扶他林等合用， 潰瘍?cè)黾?雙氫克尿噻(利尿藥)，糖耐量異常加重免疫抑制劑的副作用 普樂(lè)可復(fù) 高脂血癥（高膽固醇、高甘油三脂） 白細(xì)胞減少 血小板減少 口腔潰瘍 關(guān)節(jié)疾病環(huán)孢霉素 腎功能損害 多毛癥 齒齦肥大 高血壓 震顫驍悉 白細(xì)胞減少 消化道出血 腹瀉、嘔吐 震顫 腎功能損害 高脂血癥糖皮質(zhì)激素 水鈉潴留、高血壓 庫(kù)欣面容、月經(jīng)不調(diào) 青光眼、突眼 骨質(zhì)疏松、股骨頭無(wú)菌性壞死 情緒改變、頭痛 消化性潰瘍長(zhǎng)期存活病人使用免疫抑制劑的常見(jiàn)問(wèn)題 1. 自行更改或加減藥物: 應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑,不能輕信他人的勸告, 病 友之間的交流是應(yīng)該的,但要時(shí)刻牢 記免疫抑制劑的使用個(gè)體差異是很大的;長(zhǎng)期存活病人使用免疫抑制劑的常見(jiàn)問(wèn)題 2. 自行更改服藥時(shí)間，沒(méi)有做到每天定點(diǎn)定量服用。普樂(lè)可復(fù)膠囊應(yīng)該空腹，或飯前至少1小時(shí)或飯后23小時(shí)服用。檢查血藥濃度應(yīng)在服藥前；長(zhǎng)期存活病人使用免疫抑制劑的常見(jiàn)問(wèn)題 3.停藥問(wèn)題： 肝臟是免疫特惠器官，肝移植長(zhǎng)期存活病人有終止服用免疫抑制劑而不發(fā)生排斥反應(yīng)的病例。美國(guó)一病人19年。 長(zhǎng)期存活的病人終止服用免疫抑制劑后有大約30%的病人不會(huì)發(fā)生排斥反應(yīng)，并維持良好的肝臟功能至少5年。 目前策略：盡量減少藥量，維持保護(hù)肝臟的最低血藥濃度。長(zhǎng)期存活病人使用免疫抑制劑的常見(jiàn)問(wèn)題 4.