1、關(guān)于兒童膿毒性休克診治進(jìn)展病歷現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁(yè)，共43頁(yè)什么是膿毒癥？什么是膿毒癥？ 膿毒癥就是敗血癥，只是名字不同？ 膿毒癥是細(xì)菌引起的全身感染性疾病？ 膿毒癥是感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征？ 膿毒癥是全身化膿性的感染？現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁(yè)，共43頁(yè)內(nèi)內(nèi) 容容一、膿毒癥的定義二、膿毒性休克的診斷三、膿毒性休克的治療四、病例分析現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁(yè)，共43頁(yè)概概 況況 2005年首次公布的“國(guó)際兒科膿毒癥的專(zhuān)家共識(shí)”已得到全世界兒科界廣泛認(rèn)可。2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)急診學(xué)組專(zhuān)家制定的”兒科膿毒性休克診斷治療推薦方案”對(duì)國(guó)內(nèi)兒科醫(yī)師具有積極指導(dǎo)意義。 2012年“拯救膿毒癥戰(zhàn)役”的國(guó)際指南中

2、加入了血流動(dòng)力學(xué)、組織灌注、器官功能不全等量化指標(biāo)，使膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克的診斷和治療更具客觀性。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁(yè)，共43頁(yè) 基于國(guó)際指南，2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)急診學(xué)組結(jié)合國(guó)內(nèi)外兒童膿毒癥診治進(jìn)展，對(duì)我國(guó)兒科膿毒性休克診治推薦方案進(jìn)行部分修訂，經(jīng)過(guò)多次專(zhuān)家討論會(huì)，并征求了兒科重癥醫(yī)學(xué)資深專(zhuān)家的意見(jiàn)和建議，提出更新的專(zhuān)家共識(shí)?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁(yè)，共43頁(yè)全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)(SIRS) 是指機(jī)體遭受各種打擊后（包括感染或非感染性的），所產(chǎn)生失控性全身炎癥反應(yīng)，其臨床表現(xiàn)具備以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以下者即可診斷（其中至少1條是體溫或白細(xì)胞）：（1）體溫38.

3、5C或12 x 109/L（5歲以下15 x 109/L）或 10%（5歲以下15%）。 注：不適用于新生兒現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁(yè)，共43頁(yè)SIRS的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 年齡年齡 體溫體溫C 心率次心率次/分分 呼吸次呼吸次/分分 白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)109和分類(lèi)和分類(lèi)5天天 38或或190 60 35或或30%38或或190 60 20或或25%112月月 38.5或或160 45 15或或20%12歲歲 39或或140 40 15或或15%25歲歲 39或或130 35 15或或15%512歲歲 38.7或或120 30 12或或10%1215歲歲 38.5或或100 25 12或或1

4、0%15歲歲 38或或90 20 12或或10% 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁(yè)，共43頁(yè)一、定義一、定義膿毒癥（sepsis）是指感染（可疑或證實(shí)）引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。 嚴(yán)重膿毒癥（severe sepsis）是指膿毒癥導(dǎo)致的器官功能障礙或組織低灌注。 膿毒性休克（septic shock）是指膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注和心血管功能障礙。膿毒性休克主要是分布異常休克，在兒童常同時(shí)伴低血容量性休克。兒童膿毒性休克早期可以表現(xiàn)為血壓正常，休克晚期呈難治性低血壓?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁(yè)，共43頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁(yè)，共43頁(yè)二、膿毒癥的診斷二、膿毒癥的診斷 膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克是機(jī)體在感染后

5、出現(xiàn)的一系列病理生理改變及臨床病情嚴(yán)重程度變化的動(dòng)態(tài)過(guò)程，其實(shí)質(zhì)是全身炎癥反應(yīng)不斷加劇、持續(xù)惡化的結(jié)果?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁(yè)，共43頁(yè)（一）膿毒性休克診斷（一）膿毒性休克診斷 膿毒癥患者出現(xiàn)組織灌注不足和心血管功能障礙即診斷膿毒性休克，表現(xiàn)為： 1.低血壓（血壓該年齡組第5百分位，或收縮壓5g/kg.min）或任何治療劑量的多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素?；?.具備下列組織低灌注表現(xiàn)中3條：現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁(yè)，共43頁(yè)組織低灌注的表現(xiàn)組織低灌注的表現(xiàn)（1）心率、脈搏變化：外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，心率、脈搏增快。低體溫者可以無(wú)心動(dòng)過(guò)速。（2）皮膚改變：面色蒼白或蒼灰，濕冷，大理石樣花紋。如暖休克可

6、表現(xiàn)為四肢溫暖、皮膚干燥。（3）毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（CRT）：延長(zhǎng)（3s）（需除外環(huán)境溫度影響），暖休克時(shí)CRT可以正常。（4）意識(shí)改變：早期煩躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意識(shí)模糊，甚至昏迷、驚厥。（5）少尿：液體復(fù)蘇后仍尿量2mmol/L。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁(yè)，共43頁(yè)（二）膿毒性休克分期（二）膿毒性休克分期 1.代償期：兒童膿毒性休克的診斷與成人不同之處在于不一定具備低血壓。當(dāng)患兒感染后出現(xiàn)上述3條或以上組織低灌注表現(xiàn)，此時(shí)如果血壓正常則診斷膿毒性休克代償期。 2.失代償期 代償期灌注不足表現(xiàn)加重伴血壓下降，則進(jìn)展為失代償期。不同年齡低血壓標(biāo)準(zhǔn)參考表?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁(yè)，共43頁(yè)兒童血壓

7、低值標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓）兒童血壓低值標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓） 1月 60 mmHg 1月-1歲 70 mmHg 1-10歲 70+2年齡 mmHg 10歲 90 mmHg 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁(yè)，共43頁(yè)（三）休克分型（三）休克分型1.冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意識(shí)改變、尿量減少外，表現(xiàn)為皮膚蒼白或花斑紋，四肢涼，外周脈搏快、細(xì)弱，CRT延長(zhǎng)。休克早期血壓可正常，晚期血壓降低。2.暖休克：高排低阻型休克，可有意識(shí)改變、尿量減少或代謝性酸中毒等，但四肢溫暖，外周脈搏有力，CRT正常，心率快，血壓降低?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁(yè)，共43頁(yè)高動(dòng)力型休克和低動(dòng)力型休克的比較高動(dòng)力型休克和低動(dòng)力型休克的比較高動(dòng)力型休

8、克高動(dòng)力型休克( (暖休克）暖休克）低動(dòng)力型休克（冷休克）低動(dòng)力型休克（冷休克）血壓血壓降低，脈壓差增大降低，脈壓差增大降低，脈壓差縮小降低，脈壓差縮小循環(huán)血量循環(huán)血量正常正常減少減少中心靜脈壓中心靜脈壓正?；蚱哒；蚱咂推托妮敵隽啃妮敵隽空；蚱哒；蚱邷p少減少外周血管阻力外周血管阻力降低降低升高升高皮膚顏色皮膚顏色潮紅潮紅發(fā)紺發(fā)紺蒼白蒼白發(fā)紺發(fā)紺皮膚溫度皮膚溫度溫暖溫暖濕冷濕冷濕冷濕冷尿量尿量減少減少少尿或無(wú)尿少尿或無(wú)尿動(dòng)靜脈氧差動(dòng)靜脈氧差縮小縮小不定不定發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制以腎上腺素能以腎上腺素能受體興奮為受體興奮為主主, ,動(dòng)靜脈吻合支開(kāi)放動(dòng)靜脈吻合支開(kāi)放, ,毛細(xì)毛細(xì)血管灌注

9、減少血管灌注減少以腎上腺素能以腎上腺素能受體興奮受體興奮為主為主, ,小動(dòng)脈微動(dòng)脈收縮小動(dòng)脈微動(dòng)脈收縮, ,微循環(huán)缺血微循環(huán)缺血現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁(yè)，共43頁(yè)三、治療三、治療（一）初期復(fù)蘇治療達(dá)到理想目標(biāo) 一旦診斷膿毒性休克，在第一個(gè)6小時(shí)內(nèi)治療目標(biāo)： 血壓正常（同等年齡） 心率下降，脈搏正常且外周和中央搏動(dòng)無(wú)差異 肢端溫暖 CRT2s 尿量1ml/(kgh) 意識(shí)狀態(tài)正常 血乳酸至正常水平現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁(yè)，共43頁(yè)P(yáng)ICU要求更高 進(jìn)一步監(jiān)測(cè)如下指標(biāo)并達(dá)標(biāo)： 中心靜脈壓(CVP)8-12mmHg 中央靜脈混合血氧飽和度(ScvO2)70%現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁(yè)，共43頁(yè)（二）呼吸、循環(huán)支持

10、（二）呼吸、循環(huán)支持 ABC治療法則：開(kāi)放氣道（A）、提供氧氣（B）、改善循環(huán)（C）。 1.1.呼吸支持呼吸支持：確保氣道暢通（A），給予高流量鼻導(dǎo)管供氧或面罩氧療（B）。如鼻導(dǎo)管或面罩氧療無(wú)效，則予以無(wú)創(chuàng)正壓通氣或盡早氣管插管機(jī)械通氣。確保組織氧供。 在插管前，如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)先行適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇或血管活性藥物輸注，以避免插管過(guò)程中加重休克。 如果膿毒性休克對(duì)液體復(fù)蘇和外周正性肌力藥物輸注沒(méi)有反應(yīng)者應(yīng)盡早機(jī)械通氣治療。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁(yè)，共43頁(yè)2.2.循環(huán)支持循環(huán)支持（1）前負(fù)荷：通過(guò)液體復(fù)蘇達(dá)到最佳心臟容量負(fù)荷。（2）心肌收縮力：應(yīng)用正性肌力藥以增強(qiáng)心肌收縮力（3）后負(fù)荷：應(yīng)用血管活

11、性藥物以調(diào)節(jié)適后負(fù)荷：適 宜的心臟壓力負(fù)荷。 最終達(dá)到改善循環(huán)和維持足夠的氧輸送。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁(yè)，共43頁(yè)SystemicSystemicVascularVascularResistanceResistance外周阻力外周阻力Fluid volumeFluid volume 液體容量液體容量AfterloadPreloadCO 液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇 利尿利尿 正性心肌肌力藥物正性心肌肌力藥物 負(fù)性心肌肌力藥物負(fù)性心肌肌力藥物 血管收縮藥物血管收縮藥物 血管擴(kuò)張藥物血管擴(kuò)張藥物血流動(dòng)力學(xué)（大循環(huán)維持血壓）血流動(dòng)力學(xué)（大循環(huán)維持血壓）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十一頁(yè)，共43頁(yè)血液動(dòng)力學(xué)（微循環(huán)改善組織灌注

12、）血液動(dòng)力學(xué)（微循環(huán)改善組織灌注）氧輸送（氧輸送（DO2DO2）= =動(dòng)脈血氧含量動(dòng)脈血氧含量心輸出量心輸出量(CO)(CO)1010動(dòng)脈血氧含量動(dòng)脈血氧含量（CaOCaO2 2）=1.36=1.36血紅蛋白（血紅蛋白（Hb)Hb) 動(dòng)脈血氧飽和度動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)(SaO2) 氧輸送氧輸送(DO2)=1.36(DO2)=1.36HbHbSaO2SaO2CO CO 1010 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十二頁(yè)，共43頁(yè)（1 1）液體治療）液體治療 第1小時(shí)快速輸液：首劑首選等滲晶體液（常用0.9%氯化鈉）20ml/kg，5-10min靜注。然后評(píng)估體循環(huán)灌注改善情況（意識(shí)、心率脈搏、皮膚、CRT、

13、尿量、血壓等）。 若循環(huán)灌注改善不明顯，則再予第2、3次液體，可按10-20 ml/kg，并適當(dāng)減慢輸注速度，1小時(shí)內(nèi)液體總量可達(dá)40-60 ml/kg。如仍無(wú)效或存在毛細(xì)血管滲漏或低蛋白血癥可給予等量5%白蛋白。 接近成人體重的患兒液體復(fù)蘇量為：每次晶體液500-1000ml或5%白蛋白300-500ml，30min內(nèi)輸入?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十三頁(yè)，共43頁(yè)液體治療液體治療 液體復(fù)蘇期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒對(duì)容量的反應(yīng)性，如出現(xiàn)肝大和肺部啰音（容量負(fù)荷過(guò)度）則停止液體復(fù)蘇并利尿。 如有條件可同時(shí)監(jiān)測(cè)CVP數(shù)值的動(dòng)態(tài)變化，當(dāng)液體復(fù)蘇后CVP升高不超過(guò)2mmHg時(shí)，提示心臟對(duì)容量的反應(yīng)性良好，可以繼續(xù)快速

14、輸液治療；反之，機(jī)體不能耐受快速補(bǔ)液。也可采用NICOM做被動(dòng)抬腿試驗(yàn)評(píng)估患兒的容量反應(yīng)。 第1小時(shí)液體復(fù)蘇不用含糖液，若有低血糖可用葡萄糖0.5-1g/kg糾正?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十四頁(yè)，共43頁(yè)液體治療液體治療 膿毒性休克液體復(fù)蘇不推薦應(yīng)用羥乙基淀粉，因有致急性腎損傷和需要腎替代治療增加的風(fēng)險(xiǎn)。 液體復(fù)蘇時(shí)血管通路的建立尤為重要，應(yīng)在診斷休克后盡早建立靜脈通路（2條靜脈），如果外周血管通路難以快速獲得，盡快進(jìn)行骨髓腔通路的建立。條件允許應(yīng)放置中心靜脈導(dǎo)管?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十五頁(yè)，共43頁(yè)液體治療液體治療繼續(xù)和維持輸液：由于血液重新分配及毛細(xì)血管滲漏等，膿毒性休克的液體丟失和持續(xù)低血容量可能要

15、持續(xù)數(shù)日，因此要繼續(xù)和維持輸液。 繼續(xù)輸液可用1/2-2/3張液體，根據(jù)血電解質(zhì)測(cè)定結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，6-8小時(shí)內(nèi)輸液速度5-10 ml/kg.h。 維持液用1/3張，24小時(shí)內(nèi)輸液速度2-4 ml/kg.h，24小時(shí)后根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整。 前三天液體盡量保持平衡，最大的正平衡不能超過(guò)20ml/kg?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十六頁(yè)，共43頁(yè)液體治療液體治療 在液體治療和保證通氣前提下，血?dú)夥治鼋Y(jié)果pH7.15可給予碳酸氫鈉糾酸。 根據(jù)患兒白蛋白水平、凝血狀態(tài)等情況，適當(dāng)補(bǔ)充膠體液,如白蛋白或血漿等。 一般在擴(kuò)容時(shí)，2-3次晶體后如不能改善，用1次膠體液?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十七頁(yè)，共43頁(yè)（2 2）血管活性藥物

16、）血管活性藥物 經(jīng)液體復(fù)蘇后1-2次后仍然存在低血壓和低灌注，需考慮應(yīng)用血管活性藥物提高和維持組織灌注壓，改善氧輸送。 多巴胺：用于血容量基本充足和心臟節(jié)律穩(wěn)定的低血壓和組織低灌注患兒。多巴胺對(duì)心血管作用與劑量相關(guān)。 中劑量5-9ug/ kg.min 增加心肌收縮力和降低外周血管阻力，用于低排高阻者。 大劑量10-20ug/kg.min 使血管收縮血壓增加，用于血壓降低的冷休克（低排低阻）。根據(jù)血壓調(diào)整劑量，最大不宜超過(guò)20ug/kg.min 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十八頁(yè)，共43頁(yè)血管活性藥物血管活性藥物 多巴酚丁胺：正性肌力作用，劑量5-20ug/kg. min，用于心輸出量降低者。多巴酚丁胺抵抗

17、者，可用腎上腺素。 腎上腺素： 小劑量0.05-0.3ug/kg.min -受體作用，正性肌力作用。 輸注劑量0.3-2.0ug/kg.min -受體作用，用于多巴胺抵抗冷休克?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十九頁(yè)，共43頁(yè)血管活性藥物血管活性藥物 去甲腎上腺素：暖休克時(shí)首選去甲腎上腺素，輸注劑量0.05-1.0ug/kg.min，當(dāng)需要增加劑量以維持血壓時(shí)，建議加用腎上腺素或腎上腺素替換去甲腎上腺素。 米力農(nóng)：磷酸二酯酶抑制劑，具有增加心肌收縮力和擴(kuò)血管作用，用于低排高阻型休克?？上扔枰载?fù)荷量25-50g/kg(10min,IV)，然后維持量0.25-1.0g/kgmin靜脈輸注。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十頁(yè)，

18、共43頁(yè)血管活性藥物血管活性藥物 硝普納：當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)提示心輸出量降低、外周血管阻力增加、血壓尚正常時(shí)可給予正性肌力藥物加用擴(kuò)血管藥物，以降低心室后負(fù)荷，有利于心室射血和心輸出量增加。一般使用短效制劑，如硝普納0.5-8ug/kg.min，應(yīng)從小劑量開(kāi)始，避光使用?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十一頁(yè)，共43頁(yè)（三）積極抗感染治療（三）積極抗感染治療診斷膿毒性休克后的1小時(shí)內(nèi)應(yīng)靜脈使用有效抗微生物制劑。需依據(jù)流行病學(xué)和地方病原流行特點(diǎn)選擇覆蓋所有疑似病原微生物的經(jīng)驗(yàn)性藥物治療。 盡可能在應(yīng)用抗生素前獲取血培養(yǎng)或其它感染源培養(yǎng)，但也不能因獲取感染源培養(yǎng)困難而延誤抗生素治療。 降鈣素原（PCT）動(dòng)態(tài)檢測(cè)有助

19、于指導(dǎo)抗生素治療。積極尋找感染源。盡快確定和去除感染灶，如采取清創(chuàng)術(shù)、引流、沖洗、修補(bǔ)、感染裝置去除等措施?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十二頁(yè)，共43頁(yè)（四）腎上腺皮質(zhì)激素（四）腎上腺皮質(zhì)激素 對(duì)液體復(fù)蘇無(wú)效、兒茶酚胺（腎上腺素或去甲腎上腺素）抵抗型休克、或有暴發(fā)性紫癜、慢性病接受腎上腺皮質(zhì)激素治療、垂體或腎上腺功能異常的膿毒性休克患兒應(yīng)及時(shí)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素替代治療。 氫化考的松，應(yīng)急劑量40-50mg/kg.d，1天后維持劑量3-5mg/kg.d，靜脈輸注。 也可應(yīng)用甲潑尼龍2-4mg/kg.d，分2-3次給予。 一旦升壓藥停止應(yīng)用，腎上腺皮質(zhì)激素逐漸撤離?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十三頁(yè)，共43頁(yè)（五）控制血

20、糖（五）控制血糖 膿毒性休克可誘發(fā)應(yīng)激性高血糖，如連續(xù)2次血糖超過(guò)180mg/dl(10mmol/L),可予以胰島素靜脈輸注,劑量0.05-0.1u/kg.h，血糖控制目標(biāo)值180mg/dl。 胰島素治療過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖以防止低血糖的發(fā)生，根據(jù)血糖水平和下降速率隨時(shí)調(diào)整胰島素劑量。開(kāi)始每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖1次，達(dá)到穩(wěn)定后4h監(jiān)測(cè)1次。 小嬰兒由于糖原儲(chǔ)備及肌肉糖異生相對(duì)不足，易發(fā)生低血糖，嚴(yán)重低血糖者可給予25%葡萄糖2-4ml/kg靜脈輸注，嬰兒葡萄糖輸注速率可控制在4-6mg/kg.min。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十四頁(yè)，共43頁(yè)（六）連續(xù)血液凈化（六）連續(xù)血液凈化 膿毒性休克常因組織低灌注

21、導(dǎo)致急性腎損傷(AKI)或急性腎衰。下列情況行連續(xù)血液凈化治療（CBP）： AKI II期 膿毒癥至少合并一個(gè)器官功能不全時(shí) 休克糾正后存在液體負(fù)荷過(guò)多經(jīng)利尿治療無(wú)效，可予以CBP，防止總液量負(fù)荷超過(guò)體重的10%。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十五頁(yè)，共43頁(yè)（七）抗凝治療（七）抗凝治療 膿毒性休克患兒因內(nèi)皮細(xì)胞損傷常誘發(fā)凝血功能異常，尤其易導(dǎo)致深靜脈栓塞。 對(duì)高?；純嚎蓱?yīng)用普通肝素（5-10u/kg.h）或低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。如出現(xiàn)血栓紫癜性疾?。ò◤浬⑿匝軆?nèi)凝血、繼發(fā)性血栓性血管病、血栓性血小板減少性紫癜）時(shí)，給予新鮮冰凍血漿治療?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十六頁(yè)，共43頁(yè)（八）體外膜肺（八）體外膜肺（ECMOECMO） 對(duì)于難治性休克或伴有ARDS的嚴(yán)重膿毒癥患兒，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)有條件并患兒狀況允許可行體外膜肺治療?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十七頁(yè)，共43頁(yè)嚴(yán)重膿毒癥伴ARDS患者的ECMO治療 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十八頁(yè)，共43頁(yè)（九）其他（九）其他 1.血液制品：若血球壓積(HCT)30%伴血流動(dòng)力學(xué)