1、護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)報(bào)告本項(xiàng)目名稱 降低口服藥漏服率的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 部 門 B6心胸外科 負(fù) 責(zé) 人 張 劼 起止時(shí)間 2015.042015.07 無(wú)錫市第二人民醫(yī)院 心胸外科2015年制無(wú)錫市第二人民醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)記錄表1.監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：心胸外科住院患者口服藥漏服率的質(zhì)量改進(jìn)2.預(yù)期目標(biāo)： 規(guī)范口服藥的給藥流程，降低口服藥漏服率3.監(jiān)測(cè)結(jié)果現(xiàn)況值目標(biāo)值口服藥漏服率15.4口服藥漏服率4以下問(wèn)題敘述: 口服給藥是最常用、最重要的給藥途徑和治療方法。按照J(rèn)CI標(biāo)準(zhǔn)要確保在正確的時(shí)間對(duì)正確的患者調(diào)配正確劑量的藥品?？诜o藥不規(guī)范，不僅影響治療效果，還可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。護(hù)士作為口服給藥的直接執(zhí)行者，風(fēng)險(xiǎn)

2、暴露概率最高。2015年4月，我組針對(duì)病區(qū)口服給藥管理中存在的缺乏連續(xù)性、流程化、給藥人員資質(zhì)不足等安全問(wèn)題，存在口服藥漏服等現(xiàn)象，根據(jù)JCI標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)了口服給藥流程的管理和質(zhì)量控制。5.要因分析：主觀原因：（護(hù)士）工作忙，醫(yī)囑未及時(shí)核對(duì)，漏領(lǐng)漏發(fā)口服藥。只PDA掃描接收口服藥，未雙人核對(duì)藥袋內(nèi)藥物是否正確或缺損?？诜帟r(shí)間擺放錯(cuò)誤，發(fā)藥時(shí)未認(rèn)真核對(duì)藥物服用時(shí)間。發(fā)放口服藥時(shí)，患者身份及其藥物信息核對(duì)不全面?；颊哂捎诳陀^情況（外出檢查、治療）延遲給藥時(shí)，護(hù)士事后遺忘，交接班不到位。對(duì)于口服藥的注意事項(xiàng)、作用、給藥時(shí)間、副反應(yīng)不了解，缺乏?？瓶诜幹R(shí)。對(duì)患者的病情、治療不知曉。護(hù)士工作量大，實(shí)際

3、操作中為了節(jié)約時(shí)間簡(jiǎn)化工作流程，未看服到口。缺乏統(tǒng)一的口服給藥流程。客觀原因（患者）：患者私自離開(kāi)病房，未實(shí)施請(qǐng)假流程，錯(cuò)過(guò)發(fā)藥時(shí)間。患者對(duì)健康教育的依從性差患者自身文化水平、接受程度存在很大個(gè)體差異。組織管理因素：對(duì)于規(guī)范給藥流程的宣傳，教育，培訓(xùn)不夠。口服給藥流程規(guī)范不完善。PDA正確使用方法缺乏系統(tǒng)學(xué)習(xí)?？浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)管不到位。科室團(tuán)隊(duì)的影響，上級(jí)護(hù)士未能做到規(guī)范給藥的榜樣。計(jì)劃（Plan）1、 成立CQI小組，責(zé)任組長(zhǎng)為組長(zhǎng)，帶領(lǐng)責(zé)任組四名護(hù)士。2、進(jìn)行原因分析，分析住院患者存在口服藥漏服現(xiàn)象的原因。3、制定整改措施：（1）對(duì)全體責(zé)任組護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。（對(duì)于新入組、進(jìn)修、

4、實(shí)習(xí)人員專門制定強(qiáng)化培訓(xùn)計(jì)劃，帶教老師以一對(duì)一的方式進(jìn)行培訓(xùn)。）培訓(xùn)內(nèi)容：科內(nèi)常規(guī)用藥的種類、數(shù)量、作用、不良反應(yīng)；口服給藥的服用時(shí)間、醫(yī)囑處理的具體事項(xiàng)、口服給藥的流程及核對(duì)項(xiàng)目；口服給藥的雙人核對(duì)。培訓(xùn)方式：晨會(huì)、小講課、規(guī)范操作演練。（2）提高并不斷強(qiáng)化責(zé)任組護(hù)理人員的口服給藥的安全規(guī)范意識(shí)，明確口服藥對(duì)患者的影響，增加對(duì)患者的責(zé)任意識(shí)。（3）發(fā)藥車各抽屜標(biāo)明給藥時(shí)間，抽屜內(nèi)縱橫分隔，藥物對(duì)號(hào)入座。（4）在發(fā)藥車臺(tái)面貼規(guī)范給藥流程圖 。（5）責(zé)任組長(zhǎng)不定期督查口服給藥操作規(guī)范情況。實(shí)施（Do）1、全體責(zé)任組護(hù)理人員進(jìn)行口服藥相關(guān)知識(shí)及口服藥發(fā)放流程培訓(xùn)。2、結(jié)合案例組織護(hù)士學(xué)習(xí)查對(duì)制度及

5、流程，以規(guī)范護(hù)士行為。統(tǒng)一學(xué)習(xí)PDA掃描條形碼操作，鼓勵(lì)患者參與雙向核對(duì)及腕帶的核對(duì)。3、制作查對(duì)內(nèi)容的安全提示標(biāo)識(shí)置于口服藥車上。4、增加口服藥發(fā)放時(shí)段人員，以保證各個(gè)環(huán)節(jié)都能做到雙人核對(duì)。5、患者因檢查、治療延緩服藥的，護(hù)士暫不給藥，在執(zhí)行單上醒目注明，并將口服藥袋放入移動(dòng)抽屜內(nèi)上鎖，做好交接班，確保口服藥發(fā)放完畢。6、入院時(shí)做好健康宣教：住院期間不能私自外出；口服藥按照醫(yī)囑準(zhǔn)點(diǎn)服用。7、責(zé)任組長(zhǎng)每日查看口服給藥規(guī)范情況，檢查患者服用情況，總結(jié)問(wèn)題所在，全體責(zé)任組護(hù)士知曉并整改。8、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題再次進(jìn)行分析與修訂。調(diào)整增加給藥人員、規(guī)范給藥流程、加強(qiáng)健康宣教等，確保給藥安全。處理（Action

6、）1、修訂“口服藥流程（擺藥、長(zhǎng)期/臨時(shí)、出院）及口服藥項(xiàng)目核對(duì)標(biāo)準(zhǔn)”，加強(qiáng)流程管理。根據(jù)JCI標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)口服給藥流程。2、口服給藥規(guī)范化培訓(xùn)，作為每年新入組、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員培訓(xùn)課程，每月對(duì)其進(jìn)行理論及操作考核。3、制定科室口服給藥規(guī)范化檢查評(píng)分表，不定期進(jìn)行檢查匯總。4、護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任組長(zhǎng)監(jiān)控到位，有不到位者及時(shí)干預(yù)。5、心胸外科住院患者口服藥漏服率降低，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。檢查（Check）1、 實(shí)施上述對(duì)策后， 責(zé)任組長(zhǎng)把此項(xiàng)內(nèi)容作為專項(xiàng)整改進(jìn)行檢查與督促，并進(jìn)行資料收集。（1）口服給藥相關(guān)知識(shí)理論考試：平均成績(jī)96分。（2）口服給藥標(biāo)準(zhǔn)化操作考試：平均成績(jī)94分。（3）口服給藥規(guī)范化檢查評(píng)價(jià)：7

7、月份口服藥漏發(fā)率降至4%。2、依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化流程進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，加強(qiáng)新職工及護(hù)理實(shí)習(xí)生的培訓(xùn)。4、責(zé)任組長(zhǎng)不定期抽查口服給藥規(guī)范情況及漏服率，填寫督查表。5、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)及不足，進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)。無(wú)錫市第二人民醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目報(bào)告書一、項(xiàng)目名稱：降低口服藥漏服率的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)二、CQI小組成員組 長(zhǎng)：張劼 成 員：陳潔、郁俊、談碧君、韓潔三、改進(jìn)前現(xiàn)狀調(diào)研在2015年04月醫(yī)院明察+第三方檢查以及每日護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)檢查中，經(jīng)常有住院患者漏服口服藥的現(xiàn)象。 2015年04月01日-04月30日，對(duì)全組住院患者1486人次的口服給藥規(guī)范性進(jìn)行調(diào)查。將未及時(shí)核對(duì)醫(yī)囑，漏領(lǐng)漏發(fā)口服藥； 未雙人核對(duì)藥袋內(nèi)藥

8、物是否正確或缺損；口服藥時(shí)間擺放錯(cuò)誤，漏發(fā)一頓；未看服到口；延遲給藥時(shí)，交接班不到位等情況記錄為不合格。對(duì)不合格者記錄原因。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，住院患者口服藥漏服率為15.4%。改善前口服藥漏服率調(diào)查（2015年04月）項(xiàng)目時(shí)間總檢查數(shù)未及時(shí)核對(duì)醫(yī)囑，漏領(lǐng)漏發(fā)口服藥未雙人核對(duì)藥袋內(nèi)藥物是否正確或缺損口服藥時(shí)間擺放錯(cuò)誤，發(fā)現(xiàn)后糾正患者外出，護(hù)士未看服到口延遲給藥時(shí)，交接班不到位不合格數(shù)不合格率/漏服率漏服率平均值第一周36221040256818.8%15.4%第二周38414138216516.9%第三周34801136145314.9%第四周39210030124310.9%備注：延遲給藥（因檢查、

9、治療；患者進(jìn)食時(shí)間不同；口服藥到達(dá)病房時(shí)間晚，導(dǎo)致給藥時(shí)間超過(guò)30分鐘）四、原因分析（魚骨圖）缺乏?？扑幬镏R(shí)文化水平，接受程度存在個(gè)體差異患者對(duì)健康教育的依從性差住院患者口服藥漏服率高制度方法人員監(jiān)管力度不高給藥流程欠缺護(hù)理人員責(zé)任意識(shí) 弱，相關(guān)理論培訓(xùn)不足未及時(shí)核對(duì)醫(yī)囑，漏領(lǐng)口服藥口服藥未雙人核對(duì)查漏私自外出，未實(shí)施請(qǐng)假制度患者查對(duì)制度不到位延遲給藥，交接班不到位擺藥時(shí)間錯(cuò)誤，未核實(shí)PDA使用不當(dāng)五、質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃表改進(jìn)項(xiàng)目名稱促進(jìn)口服給藥規(guī)范化，降低漏服率步驟4月份5月份6月份7月份問(wèn)題陳述Ö組織人員Ö制定計(jì)劃Ö開(kāi)展培訓(xùn)Ö規(guī)范質(zhì)控管理Ö&#

10、214;Ö資料收集ÖÖÖÖ標(biāo)準(zhǔn)化Ö總結(jié)分析Ö六、改善后柱狀圖（2015年）項(xiàng)目時(shí)間總檢查數(shù)未及時(shí)核對(duì)醫(yī)囑，漏領(lǐng)漏發(fā)口服藥未雙人核對(duì)藥袋內(nèi)藥物是否正確或缺損口服藥時(shí)間擺放錯(cuò)誤，發(fā)現(xiàn)后糾正患者外出，護(hù)士未看服到口延遲給藥時(shí)，交接班不到位不合格數(shù)不合格率/漏服率2015-041486462 1447222815.4%2015-0515922411236219212.1%2015-06143612090411349.3%2015-0715230014215583.8%截至2015-07，不合格率/漏服率3.8%<目標(biāo)值4.0%

11、改善前：15.4% 改善后：3.8%附：2014年04月07月口服藥漏服率調(diào)查數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)改善前口服藥漏服率調(diào)查（2014年04月）項(xiàng)目時(shí)間總檢查數(shù)未及時(shí)核對(duì)醫(yī)囑，漏領(lǐng)漏發(fā)口服藥未雙人核對(duì)藥袋內(nèi)藥物是否正確或缺損口服藥時(shí)間擺放錯(cuò)誤，發(fā)現(xiàn)后糾正患者外出，護(hù)士未看服到口延遲給藥時(shí)，交接班不到位不合格數(shù)不合格率/漏服率2014-0414628112 1627826117.9%2014-051518381946216811.1%2014-0615501201038719312.5%2014-07140620198161178.3%七、標(biāo)準(zhǔn)化1、制定口服給藥規(guī)范化流程、規(guī)章制度。根據(jù)JCI標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)口服給藥的

12、管理和質(zhì)量控制。2、口服給藥培訓(xùn)規(guī)范化，作為每年新職工，實(shí)習(xí)人員等培訓(xùn)課程，每月抽查考核。3、制定科室規(guī)范口服給藥檢查評(píng)分表，不定期進(jìn)行檢查匯總。4、護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任組長(zhǎng)監(jiān)控到位，有不到位者及時(shí)干預(yù)。5、護(hù)士長(zhǎng)把此項(xiàng)內(nèi)容作為專項(xiàng)整改進(jìn)行檢查與督促，并進(jìn)行資料收集。6、心胸外科住院患者口服藥漏服率降低，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。八、結(jié)論規(guī)范口服給藥流程，降低漏服率在臨床工作中有重要意義?？诜o藥是最常用、最重要的給藥途徑和治療方法。國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)在藥品管理與使用章節(jié)中明確指出，要確保在正確的時(shí)間對(duì)正確的患者調(diào)配正確劑量的藥品?？诜o藥不規(guī)范，不僅影響治療效果，還可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。護(hù)士作為口服給藥

13、的直接執(zhí)行者，風(fēng)險(xiǎn)暴露概率最高。根據(jù)JCI標(biāo)準(zhǔn)，致力于加強(qiáng)口服給藥管理，有效促進(jìn)口服給藥安全，明顯降低口服藥漏發(fā)率，同時(shí)也提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。附1：口服給藥規(guī)范化流程附2：口服給藥規(guī)范化操作檢查表附1口服給藥規(guī)范化流程（一） 設(shè)立了標(biāo)準(zhǔn)化口服給藥前處置流程：醫(yī)生開(kāi)具口服藥醫(yī)囑辦公辦護(hù)士處理醫(yī)囑病區(qū)藥房配送分包口服藥一治療護(hù)士掃描接收按時(shí)間段分組放置備用按規(guī)定發(fā)藥時(shí)間打印口服藥執(zhí)行單統(tǒng)一配送至各組的移動(dòng)電腦并交接。（二） 設(shè)立了標(biāo)準(zhǔn)化口服給藥流程：護(hù)理人員按給藥時(shí)間給患者倒好溫開(kāi)水責(zé)任護(hù)士按口服藥執(zhí)行單核對(duì)分包裝好的口服藥確認(rèn)患者身份，掃描條形碼一責(zé)任護(hù)士給予用藥宣教協(xié)助患者服藥評(píng)估患者藥物知識(shí)掌握情況，時(shí)加強(qiáng)宣教及服藥后巡視，觀察效果及不良反應(yīng)?；颊咭蛑委?、檢查不能當(dāng)即服藥的，護(hù)士暫不給藥，在執(zhí)行單上醒目注明，并將口服藥袋放入移動(dòng)抽屜內(nèi)上鎖，確保在班內(nèi)發(fā)放完畢，班內(nèi)無(wú)法完成發(fā)放時(shí)，做好交接工作。附2口服給藥規(guī)范化操作檢查表存在問(wèn)題情況反饋受檢日期受檢人次未及時(shí)核對(duì)醫(yī)