1、上消化道出血120匯編上消化道出血的定義v指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、空腸上段以及胰腺、膽道等病變引起的出血。v一般指數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過1000ml或超出循環(huán)血容量的20%以上，此時(shí)除嘔血和黑便外，并伴有血容量減少所引起的急性周圍循環(huán)衰竭。v大出血指3h內(nèi)輸血1500ml才能糾正休克部位與范圍部位與范圍上消化道出血的發(fā)病因素v上消化道疾病v全身性疾病v上消化道出血病因的統(tǒng)計(jì)上消化道出血病因的統(tǒng)計(jì)v急性胃炎（酒精性、藥物性、緊張型）， 40；v十二指腸潰瘍， 17； 胃潰瘍， 15； MalloryWeiss撕裂傷，11； 食管或胃靜脈曲張， 8。 全身性疾病v血液病v心血管疾病v結(jié)締組

2、織病v尿毒癥v應(yīng)激性潰瘍v急性傳染病與上消化道出血有關(guān)的血液病v血小板減少v再生障礙性貧血v白血病v血友病v真性紅細(xì)胞增多癥v播散性血管內(nèi)凝血心血管疾病v急性心梗并休克v充血性心衰v腹主動(dòng)脈瘤向腸腔穿破v遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥v血管發(fā)育不良結(jié)締組織病v系統(tǒng)性紅斑狼瘡v皮肌炎v結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎應(yīng)激性潰瘍v嚴(yán)重急性感染v外傷v大手術(shù)后v休克v中風(fēng)v成人呼吸窘迫綜合癥v高度緊張持續(xù)狀態(tài)急性傳染病v流行性出血熱v鉤端螺旋體病藥物對(duì)胃粘膜刺激v腎上腺皮質(zhì)激素v抗生素v非甾體類抗炎藥v抗凝劑v部分感冒藥上消化道疾病v食管疾病v胃部疾病v十二指腸疾病v胰腺及膽道疾病v藥性對(duì)胃粘膜刺激上消化道出血病變分類v

3、炎癥v潰瘍v腫瘤v息肉v憩室vV曲張破裂v異物食管疾病v食管炎v食管消化性潰瘍v食管腫瘤v食管靜脈曲張破裂-門靜脈高壓v食管異物v食管裂孔疝v食管賁門粘膜撕裂癥-（Malloy-Weiss）食管潰瘍食管潰瘍胃部疾病v消化性潰瘍v急性胃粘膜病變v急慢性胃炎v胃癌v胃粘膜脫垂癥v胃術(shù)后出血v胃結(jié)核、息肉、扭轉(zhuǎn)、A硬化、平滑肌瘤胃角潰瘍胃角潰瘍A A1 1期期潰瘍腐蝕血管潰瘍腐蝕血管十二指腸疾病十二指腸球部潰瘍v十二指腸炎癥v十二指腸憩室v十二指腸腫瘤-壺腹癌球部對(duì)吻性潰瘍球部對(duì)吻性潰瘍胰腺及膽道疾病v膽道感染v膽石癥v膽囊腫瘤與膽管癌v膽道蛔蟲癥v肝膿腫、肝癌、肝動(dòng)脈破裂v胰腺癌、壺腹周圍癌、異位

4、胰v急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破縱隔腫瘤或膿腫破入食道上消化道出血的發(fā)病機(jī)理v潰瘍周圍小血管充血破裂v胃粘膜充血、糜爛、炎癥等損傷胃粘膜及毛細(xì)血管v胃粘膜分泌量及粘多糖組成發(fā)生改變使胃粘膜對(duì)酸和胃蛋白酶的抵抗力降低而被消化，損傷血管v脫垂的胃粘膜嵌頓于幽門管，痙攣致缺血壞死v肝硬化、門靜脈炎、門靜脈血栓形成或門靜脈受鄰近腫塊壓迫致門靜脈高壓上消化道出血的發(fā)病機(jī)理v肝內(nèi)多發(fā)性膿腫v膽管粘膜潰瘍侵蝕血管v食管賁門粘膜糜爛或撕裂v癌組織缺血性壞死，糜爛或潰瘍，侵蝕血管而出血v高碳酸血癥及缺氧-致消化道粘膜糜爛v其它：凝血障礙、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，吻合口縫線滲血等。上消化道出血的臨床表現(xiàn)v常見癥狀 （1）嘔血與

5、黑便 （2）失血性周圍循環(huán)衰竭 （3）氮質(zhì)血癥 （4）發(fā)熱*常見體征*實(shí)驗(yàn)室及其它檢查（1）嘔血與黑便v嘔血前通常先覺上腹部不適、惡心。v嘔吐物顏色：咖啡色暗紅-鮮紅v血液在胃內(nèi)停留時(shí)間長，經(jīng)胃酸作用變成酸性血紅蛋白，嘔出呈咖啡色v血液在腸道停留時(shí)間長，Hb中鐵與硫化物結(jié)合生成硫化鐵柏油樣便v出血量多而快-便血多-暗紅鮮紅色失血性周圍循環(huán)衰竭v與出血量與出血速度相關(guān)v循環(huán)血容量減少靜脈回心血量相應(yīng)不足心排血量降低引起系列表現(xiàn)：頭暈、心悸、汗出、惡心、口渴、乏力、黑蒙、暈厥（排便或便后起立時(shí)）v出血后機(jī)體通過代償機(jī)制：使外周血管收縮，血管阻力增加，血管內(nèi)容積減少來維持有效血容量，以保證重要器官灌

6、注。v出血量過大，出血不止或未能及時(shí)補(bǔ)充血容量，出現(xiàn)休克，組織灌注不足，細(xì)胞缺氧及代謝性酸中毒-死亡氮質(zhì)血癥v出血后血液蛋白的分解產(chǎn)物在腸道被吸收，致血中尿素氮升高v周圍循環(huán)衰竭使腎血流暫時(shí)性減少，腎小球?yàn)V過率和腎排泄功能低下氮潴留v經(jīng)補(bǔ)充血容量糾正休克，34天后可正常v持久休克者血尿素氮升高較明顯v如再次出血，尿素氮可再次增高。肌酐一般如再次出血，尿素氮可再次增高。肌酐一般不升高。不升高。 上消化道出血合并發(fā)熱v一般不超過0C，可持續(xù)35天。v由于血容量減少v貧血v周圍循環(huán)衰竭v血分解蛋白的吸收 以上原因?qū)е麦w溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。上消化道出血的體征v開始可感到疲乏精神萎靡煩躁反應(yīng)遲鈍譫妄模

7、糊嗜睡昏迷v皮膚蒼白、濕冷v心率快、心音低鈍，心尖部可有收縮期吹風(fēng)樣雜音v劍突下可有壓痛、腸鳴音亢進(jìn)v右上腹壓痛+黃疸+腹水征注意肝膽實(shí)驗(yàn)室檢查(一一) 血常規(guī)血常規(guī)v1血紅蛋白測定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞壓積：血紅蛋白測定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞壓積：v可以幫助估計(jì)失血的程度。但在急性失血的初期，由可以幫助估計(jì)失血的程度。但在急性失血的初期，由于血濃縮及血液重新分布等代償機(jī)制，數(shù)值可以暫時(shí)于血濃縮及血液重新分布等代償機(jī)制，數(shù)值可以暫時(shí)無變化。一般需組織液滲入血管內(nèi)補(bǔ)充血容量，即無變化。一般需組織液滲入血管內(nèi)補(bǔ)充血容量，即34h后才會(huì)出現(xiàn)血紅蛋白下降，平均在出血后后才會(huì)出現(xiàn)血紅蛋白下降，平均在出血后3

8、2h，血紅蛋白可被稀釋到最大程度。因此出血后血紅蛋白可被稀釋到最大程度。因此出血后34小時(shí)小時(shí)血色素檢查才能反映貧血的程度，動(dòng)態(tài)觀察有助于活血色素檢查才能反映貧血的程度，動(dòng)態(tài)觀察有助于活動(dòng)出血的判斷。動(dòng)出血的判斷。2細(xì)胞計(jì)數(shù)：細(xì)胞計(jì)數(shù)： v出血后出血后25h白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高，但通常不白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高，但通常不超過超過15 109/L。肝硬化伴脾功能亢進(jìn)時(shí)，白。肝硬化伴脾功能亢進(jìn)時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以不增加細(xì)胞計(jì)數(shù)可以不增加 上消化道出血診斷與鑒別診斷v出血病因和部位的診斷v出血量的估計(jì)v出血是否停止的判定v出血程度的分級(jí)v鑒別診斷v危重指標(biāo)診斷和鑒別診斷中的幾個(gè)問題診斷和鑒別診斷中的幾個(gè)問題v急性

9、消化道出血時(shí)，往往病情重，病人不宜接受詳細(xì)詢問及查體，問診和查體應(yīng)抓住關(guān)急性消化道出血時(shí)，往往病情重，病人不宜接受詳細(xì)詢問及查體，問診和查體應(yīng)抓住關(guān)鍵，突出重點(diǎn)，并盡早行內(nèi)鏡檢查確診。鍵，突出重點(diǎn)，并盡早行內(nèi)鏡檢查確診。v(一一)病史病史v注意詢問有無慢性上腹痛的病史、消化道出血史、肝膽疾病史、服用阿司注意詢問有無慢性上腹痛的病史、消化道出血史、肝膽疾病史、服用阿司匹林、匹林、NSAIDs、腎上腺皮質(zhì)激素等藥物史及酗酒史等。、腎上腺皮質(zhì)激素等藥物史及酗酒史等。 v(二二)確定是否為上消化道出血確定是否為上消化道出血v1嘔血者應(yīng)排除鼻咽部出血和咯血。嘔血者應(yīng)排除鼻咽部出血和咯血。v2黑便或褐色大

10、便者應(yīng)排除服鐵劑、鉍劑、活性炭或進(jìn)食動(dòng)物血。黑便或褐色大便者應(yīng)排除服鐵劑、鉍劑、活性炭或進(jìn)食動(dòng)物血。v3短期內(nèi)大出血者，有可能先出現(xiàn)休克而尚無嘔血、黑便，應(yīng)高度警惕，注意與其他原因休短期內(nèi)大出血者，有可能先出現(xiàn)休克而尚無嘔血、黑便，應(yīng)高度警惕，注意與其他原因休克鑒別。及時(shí)的直腸指檢可查及黑便?？髓b別。及時(shí)的直腸指檢可查及黑便。 上消化道出血的鑒別診斷v咯血v假性的嘔血與黑便v大出血短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭征象重癥急性出血壞死性胰腺炎、-宮外孕、 -自發(fā)性或創(chuàng)傷性脾破裂、 -動(dòng)脈瘤破裂等出血量的估計(jì)v根據(jù)血容量減少致周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)v出血量20ml， 糞便潛血試驗(yàn) （+）v出血量5070ml 可

11、見黑便v出血量5001000ml 柏油樣便v出血量400ml 無癥狀v出血量500ml 頭暈乏力心悸BP出血量的估計(jì)v胃內(nèi)存血 300ml 嘔血 暗紅咖啡色量v血壓及脈搏與出血量的關(guān)系v血紅蛋白低于100g/L，RBC 50%v尿素氮mmol/L,血肌酐正常時(shí),出血1000v v依據(jù)嘔血和黑便的量估計(jì)失血量常不可靠，應(yīng)根據(jù)血容量減少所致循環(huán)改變來判斷。失血量在血容量10(400ml左右)以下時(shí)可無循環(huán)功能不全的表現(xiàn)。失血量短期內(nèi)達(dá)到血容量20(1000 ml左右)，可發(fā)現(xiàn)手掌橫紋紅色消失，血壓測量收縮壓在kPa(100mmHg)以下，坐位較臥位血壓下降10mmHg以上，且脈搏約快20次/min

12、以上。失血量更大時(shí)即致明顯失血性休克。出血是否停止的判定v下胃管或三腔管 對(duì)幽門以上判定可靠v治療后循環(huán)功能改善，意識(shí)模糊清醒，體力漸恢復(fù) 出血已止v確定有無活動(dòng)出血 不能單憑血紅蛋白在下降或大便柏油樣來判斷出血是否繼續(xù)。因?yàn)橐淮纬鲅螅t蛋白的下降有一定過程，柏油樣便可持續(xù)數(shù)天，大便匿血可達(dá)1周以上。有下列表現(xiàn)，應(yīng)認(rèn)為有繼續(xù)出血。 1反覆嘔血、黑糞次數(shù)及量增多或排出暗紅乃至鮮紅色血便。 2胃管抽出物有較多新鮮血。 3在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，一般狀況未見改善；或經(jīng)過迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降。 4血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增

13、高。 5腸鳴音活躍。該指征僅作參考，因腸道內(nèi)有積血時(shí)腸鳴音亦可活躍。 6. 大出血23天后如BUN仍不下降，除腎功能受損外， v 根據(jù)臨床表現(xiàn)初步估計(jì)病因和部位v伴腹痛返酸、出血后痛緩或消失潰瘍？v伴黃疸、腹水、腹壁V曲張肝硬化-V？v伴右上腹絞痛、黃疸、膽囊腫大膽道？v伴吞咽困難-返流性食管炎、食管癌？v伴出血傾向-血液病？肝??？尿毒癥？v中年以上、上腹痛、厭食消瘦-胃癌？. .不同部位出血具有不同特點(diǎn)不同部位出血具有不同特點(diǎn)v食管或胃底出血（曲張靜脈破裂），一般食管或胃底出血（曲張靜脈破裂），一般很急，一次出血量常達(dá)很急，一次出血量常達(dá)5005001 000ml1 000ml，常可，?？梢?/p>

14、起休克。臨床主要表現(xiàn)是嘔血，單純便血引起休克。臨床主要表現(xiàn)是嘔血，單純便血的較少。而且，常在積極采用非手術(shù)療法的的較少。而且，常在積極采用非手術(shù)療法的同時(shí)，短期內(nèi)仍可反復(fù)嘔血。同時(shí)，短期內(nèi)仍可反復(fù)嘔血。v胃和十二指腸球部出血（潰瘍、出血性胃和十二指腸球部出血（潰瘍、出血性胃炎、胃癌），雖也很急，但一次出血量胃炎、胃癌），雖也很急，但一次出血量一般不超過一般不超過500ml500ml，并發(fā)休克的較少。臨，并發(fā)休克的較少。臨床上可以嘔血為主，也可以便血為主。經(jīng)床上可以嘔血為主，也可以便血為主。經(jīng)過積極的非手術(shù)療法多能止血，但日后可過積極的非手術(shù)療法多能止血，但日后可再出血。再出血。v球部以下出血（

15、膽道出血），出血量一球部以下出血（膽道出血），出血量一般不多，一次為般不多，一次為200200300ml300ml；很少引起；很少引起休克。臨床上表現(xiàn)以便血為主。采用積極休克。臨床上表現(xiàn)以便血為主。采用積極的非手術(shù)療法后，出血可暫時(shí)停止，但常的非手術(shù)療法后，出血可暫時(shí)停止，但常呈周期性復(fù)發(fā)，間隔期一般為呈周期性復(fù)發(fā)，間隔期一般為1 12 2周。周。特殊檢查特殊檢查v(一一)內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查v（二（二)放射性核素檢查放射性核素檢查v(三）選擇性動(dòng)脈造影三）選擇性動(dòng)脈造影v (四）四）X線鋇劑造影線鋇劑造影v（五）消化液檢查（五）消化液檢查(一一)內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查v1目的：內(nèi)鏡檢查有助于明確：目的

16、：內(nèi)鏡檢查有助于明確：出血原因；出血原因；評(píng)估預(yù)后；評(píng)估預(yù)后；進(jìn)行內(nèi)鏡治療。進(jìn)行內(nèi)鏡治療。v2時(shí)機(jī)：主張急診檢查時(shí)機(jī)：主張急診檢查(出血出血24-48小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi))?？墒乖\斷準(zhǔn)確率達(dá)。可使診斷準(zhǔn)確率達(dá)95。若延誤。若延誤時(shí)間，一些淺表性粘膜損害部分或全部修復(fù)，從而使診斷的陽性率大大下降。時(shí)間，一些淺表性粘膜損害部分或全部修復(fù)，從而使診斷的陽性率大大下降。處于失血性休克的病人，應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安處于失血性休克的病人，應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全。全。 v3準(zhǔn)備：空腹準(zhǔn)備：空腹4小時(shí)以上，一般不需要特別準(zhǔn)備，但若出血過多、估計(jì)血塊會(huì)影響小時(shí)以上，一般

17、不需要特別準(zhǔn)備，但若出血過多、估計(jì)血塊會(huì)影響觀察時(shí)，可用冰水洗胃后進(jìn)行檢查。觀察時(shí)，可用冰水洗胃后進(jìn)行檢查。v4記錄：注意病灶有無活動(dòng)出血，出血狀態(tài)，噴血還是滲血，有否顯露血管等，一般潰瘍病記錄：注意病灶有無活動(dòng)出血，出血狀態(tài)，噴血還是滲血，有否顯露血管等，一般潰瘍病等非肝病性出血多按等非肝病性出血多按Forrest分型記錄。分型記錄。Forrest分型中分型中I、II型為有近期出血指征型為有近期出血指征(stigmata of recent hemorrhage，SRH)。食管胃底靜脈曲張應(yīng)參照中華消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)。食管胃底靜脈曲張應(yīng)參照中華消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)202X年年3月昆明會(huì)月昆明會(huì)議制訂的食管

18、胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下記錄及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。議制訂的食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下記錄及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。 (二二)選擇性動(dòng)脈造影選擇性動(dòng)脈造影v 消化道出血經(jīng)內(nèi)鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)病變時(shí)，消化道出血經(jīng)內(nèi)鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)病變時(shí)，可做選擇性動(dòng)脈造影。若造影劑外滲，能顯可做選擇性動(dòng)脈造影。若造影劑外滲，能顯示出血部位，提示出血速度至少在示出血部位，提示出血速度至少在ml/min(7501500ml/d)。對(duì)于十二指腸和小。對(duì)于十二指腸和小腸的血管畸形、平滑肌瘤等有較高的診斷價(jià)腸的血管畸形、平滑肌瘤等有較高的診斷價(jià)值。造影時(shí)可通過導(dǎo)管滴注血管收縮劑或注值。造影時(shí)可通過導(dǎo)管滴注血管收縮劑或注入人工栓子止血。一般選擇腸系膜上動(dòng)脈及入人工

19、栓子止血。一般選擇腸系膜上動(dòng)脈及腹腔動(dòng)脈造影。禁忌證是碘過敏或腎功能衰腹腔動(dòng)脈造影。禁忌證是碘過敏或腎功能衰竭等竭等 (三三)X線鋇劑造影線鋇劑造影v X線鋇劑檢查僅適用于出血已停止和病情線鋇劑檢查僅適用于出血已停止和病情穩(wěn)定的患者，其對(duì)急性消化道出血病因診斷穩(wěn)定的患者，其對(duì)急性消化道出血病因診斷的陽性率不高。的陽性率不高。 出血嚴(yán)重程度的評(píng)估出血嚴(yán)重程度的評(píng)估v入院時(shí)將患者分為高?；虻臀＝M是重要的。表2是Rocket定義的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨后的研究顯示這一定義可準(zhǔn)確預(yù)示死亡(A級(jí))。這些因素包括： (1) 年齡增加：死亡率和年齡有密切相關(guān)性。40歲以下患者罕見死亡， 90歲以上患者的死亡危險(xiǎn)性

20、為30%。 (2)伴發(fā)?。核劳鰩缀蹩傁抻谟酗@著全身疾病的患者。這些疾病可因出血而導(dǎo)致失代償。術(shù)后并發(fā)癥較可能發(fā)生于有并發(fā)癥的患者。并發(fā)癥的數(shù)量以及嚴(yán)重程度與因胃腸道出血而住院患者的死亡率密切相關(guān)。有晚期肝腎疾病和癌腫播散患者的預(yù)后差。識(shí)別和處理影響心臟、呼吸系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)疾病很為重要。 出血嚴(yán)重程度的評(píng)估出血嚴(yán)重程度的評(píng)估v (3)休克：定義是脈率100次/分，收縮壓100mmHg。v (4)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)：內(nèi)鏡檢查正常、Mallory-Weiss 撕裂或基底潔凈的潰瘍伴有極低的再出血和死亡危險(xiǎn)性(A級(jí))。相比較而言，有潰瘍活動(dòng)性出血的休克患者的繼續(xù)出血或死亡的危險(xiǎn)性為80%(A級(jí))。

21、非出血可見血管伴有的院內(nèi)再出血危險(xiǎn)性為50%(A級(jí))。表2示這些危險(xiǎn)因素的評(píng)分?？偡?者伴有高死亡危險(xiǎn)性(A級(jí))。 v 肝病患者的預(yù)后與肝病嚴(yán)重程度而非出血的處理相關(guān)。 評(píng)分評(píng)分變量 0123年齡(歲) 100mmHg，脈率100次/分，收縮壓100mmHg低血壓(收縮壓100次/分伴發(fā)病無心力衰竭、缺血性心臟病和任何主要的伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散診斷Mallory-Weiss 撕裂，無病變，無顯著近期出血跡象所有其他診斷上消化道惡性疾病顯著近期出血跡象無或有黑點(diǎn)上消化道中有血液，血凝塊黏附，可見或噴血的血管 因急性消化道出血入院患者的因急性消化道出血入院患者的Rockall再出血和死亡

22、危險(xiǎn)性再出血和死亡危險(xiǎn)性 評(píng)分系評(píng)分系統(tǒng)統(tǒng) 常見上消化道出血的病因及診斷依據(jù)常見上消化道出血的病因及診斷依據(jù)消化性潰瘍：消化性潰瘍：v1消化性潰瘍：胃十二指腸潰瘍伴發(fā)消化道出血在上消消化性潰瘍：胃十二指腸潰瘍伴發(fā)消化道出血在上消化道出血的病因中居首位?；莱鲅牟∫蛑芯邮孜?。v診斷依據(jù)：診斷依據(jù)：v(1)慢性病程，周期性發(fā)作。常與季節(jié)變化、精神因素、慢性病程，周期性發(fā)作。常與季節(jié)變化、精神因素、飲食不當(dāng)或服用一些能導(dǎo)致潰瘍的藥物有關(guān)。飲食不當(dāng)或服用一些能導(dǎo)致潰瘍的藥物有關(guān)。v(2)疼痛常有節(jié)律性。胃潰瘍多餐后上腹痛；十二指腸疼痛常有節(jié)律性。胃潰瘍多餐后上腹痛；十二指腸潰多饑餓痛及夜間痛。出血前

23、數(shù)日疼痛加劇，出血后潰多饑餓痛及夜間痛。出血前數(shù)日疼痛加劇，出血后疼痛減輕或緩解。約疼痛減輕或緩解。約10%無腹痛癥狀，首發(fā)消化道出無腹痛癥狀，首發(fā)消化道出血。血。v(3)上消化道出血是最常見的并發(fā)癥。主要表現(xiàn)為嘔咖上消化道出血是最常見的并發(fā)癥。主要表現(xiàn)為嘔咖啡樣物和啡樣物和(或或)黑便，體位性低血壓，失血性休克。黑便，體位性低血壓，失血性休克。v(4)黑便或便潛血陽性提示潰瘍處于活動(dòng)期。嘔吐物隱血陽性黑便或便潛血陽性提示潰瘍處于活動(dòng)期。嘔吐物隱血陽性有助于診斷。有助于診斷。v(5)胃鏡是首選，可見到活動(dòng)性潰瘍、潰瘍出血、血管斷胃鏡是首選，可見到活動(dòng)性潰瘍、潰瘍出血、血管斷端等內(nèi)鏡像。端等內(nèi)鏡

24、像。Hp檢查對(duì)明確潰瘍?cè)蚝头乐螡儚?fù)發(fā)檢查對(duì)明確潰瘍?cè)蚝头乐螡儚?fù)發(fā)有重要作用。有重要作用。vX線表現(xiàn)為壁外性龕影和粘膜皺籌集中等征象。線表現(xiàn)為壁外性龕影和粘膜皺籌集中等征象。肝硬化門脈高壓出血肝硬化門脈高壓出血v2肝硬變：在肝硬變的并發(fā)癥中，以食管胃底靜脈曲張肝硬變：在肝硬變的并發(fā)癥中，以食管胃底靜脈曲張破裂出血最常見，也是肝硬變的主要死亡原因。診斷依據(jù)：破裂出血最常見，也是肝硬變的主要死亡原因。診斷依據(jù)：v(1)病毒性肝炎史、長期飲酒史、肝硬變史。病毒性肝炎史、長期飲酒史、肝硬變史。v(2)有門脈高壓有門脈高壓(側(cè)枝循環(huán)建立、腹水、脾大側(cè)枝循環(huán)建立、腹水、脾大)基礎(chǔ)的體征?；A(chǔ)的體征。

25、v(3)突然大量嘔血突然大量嘔血(往往為暗紅色往往為暗紅色)及黑便。重者失血性休克及黑便。重者失血性休克甚至死亡。甚至死亡。v(4)部分出血原因是門脈高壓胃病，為粘膜性出血，黑便部分出血原因是門脈高壓胃病，為粘膜性出血，黑便為主，出血量不大，可以自行停止。為主，出血量不大，可以自行停止。v(5)內(nèi)鏡下表現(xiàn)：食管靜脈可是直線狀，蛇狀內(nèi)鏡下表現(xiàn)：食管靜脈可是直線狀，蛇狀或瘤樣擴(kuò)張，曲張靜脈的表面可以見到活動(dòng)或瘤樣擴(kuò)張，曲張靜脈的表面可以見到活動(dòng)性出血、紅白血栓、紅色征或粘膜糜爛等內(nèi)性出血、紅白血栓、紅色征或粘膜糜爛等內(nèi)鏡表現(xiàn)；胃底靜脈曲張呈結(jié)節(jié)或瘤樣擴(kuò)張。鏡表現(xiàn)；胃底靜脈曲張呈結(jié)節(jié)或瘤樣擴(kuò)張。常伴

26、有門脈高壓性胃病的粘膜改變常伴有門脈高壓性胃病的粘膜改變(以胃底腺以胃底腺領(lǐng)域?yàn)橹?，粘膜呈蛇皮樣發(fā)紅、糜爛領(lǐng)域?yàn)橹?，粘膜呈蛇皮樣發(fā)紅、糜爛)。肝硬化（肝硬化（cirrhosis of liver)v概述：1定義：由多種原因引起的肝細(xì)胞彌漫性變性壞死、肝v 細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生和纖維組織增生，三者病變反復(fù)v 交替進(jìn)行，使肝小葉的結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑被改v 建，導(dǎo)致肝臟變形、變硬。 v 2、分類：v （1）按病因分：病毒肝炎性、酒精性、寄生蟲性肝炎v 膽汁性、隱源性v (2)按形態(tài)分：大結(jié)節(jié)型(3mm5cm)、小結(jié)節(jié)型（35 3035 30腹水腹水 無無 易控制易控制 難控制難控制肝性腦病肝性腦病 無無

27、輕輕 重、昏迷重、昏迷營養(yǎng)狀態(tài)營養(yǎng)狀態(tài) 優(yōu)優(yōu) 良良 差差,消耗性消耗性門脈高壓癥出血 Child分級(jí)v四、預(yù)后：四、預(yù)后：v 1、早、中期經(jīng)積極治療，可使病變穩(wěn)定。、早、中期經(jīng)積極治療，可使病變穩(wěn)定。v 2、晚期可導(dǎo)致肝衰、肝性腦病、上消化、晚期可導(dǎo)致肝衰、肝性腦病、上消化道大出血道大出血v 或癌變（多見于或癌變（多見于HBSAg持續(xù)陽性者）。持續(xù)陽性者）。急性胃黏膜損傷急性胃黏膜損傷v3急性胃黏膜損傷：急性胃黏膜損傷診斷依據(jù)：v(1)病前多有服用阿司匹林、非甾體抗炎藥(NSAID)、腎上腺皮質(zhì)激素史或應(yīng)激病史，如急性腦血管疾病、嚴(yán)重感染、燒傷、創(chuàng)傷、高度精神緊張或重要臟器功能衰竭等。 v(2

28、)以嘔血和黑便為主。多數(shù)出血量較少，為間斷性、可以自行停止。v(3)2448h內(nèi)行急診內(nèi)鏡檢查對(duì)明確診斷十分重要?？梢姷轿父]、體粘膜充血、水腫、糜爛、潰瘍、出血等多彩改變。病變可以累及食管和十二指腸，甚至全消化道。v(4)X線檢查：氣鋇雙重造影見到多發(fā)性潰瘍、糜爛性病變。上消化道出血的治療原則v補(bǔ)充血容量糾正休克v止血及時(shí)、有效v病因治療防止再出血治療措施 村醫(yī)一般治療v打打120支援支援v臥床休息，安靜，保暖臥床休息，安靜，保暖v嚴(yán)密觀察生命體征嚴(yán)密觀察生命體征T、P、R、尿量、神志、嘔血及、尿量、神志、嘔血及黑便量并記錄黑便量并記錄v保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)窒息保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)

29、窒息v大量出血時(shí)先禁食大量出血時(shí)先禁食v建立液路建立液路2條，大血管、大針頭。條，大血管、大針頭。v吸氧吸氧v問病史問病史治療措施補(bǔ)充血容量v輸液或/+輸血v輸液晶體液與膠體液v輸血指征：HGB70g/L，收縮壓120次/分v輸血目標(biāo)：提高RBC壓積到40%v注意事項(xiàng)：門脈壓、浮腫、急性肺水腫低血容量性休克：癥狀、體怔和液體補(bǔ)充血液丟失(ml)2000血液丟失(%bv)40%脈率100120140血壓正常正常下降下降脈壓正?；蛟黾訙p低減低減低呼吸率14-2020-3030-4035尿量3020-3020無尿精神狀態(tài)輕度焦慮中度焦慮焦慮和意識(shí)模糊意識(shí)模糊和昏睡液體補(bǔ)充晶體樣液晶體樣液晶體樣液和血

30、液晶體樣液和血液(一一)緊急搶救措施緊急搶救措施v1監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)：大出血患者應(yīng)收入監(jiān)護(hù)病房，密切觀察出血監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)：大出血患者應(yīng)收入監(jiān)護(hù)病房，密切觀察出血情況、神志改變、生命體征、血象及情況、神志改變、生命體征、血象及BUN、肌酐等變化，必要、肌酐等變化，必要時(shí)中心靜脈壓監(jiān)測及心電監(jiān)護(hù)。時(shí)中心靜脈壓監(jiān)測及心電監(jiān)護(hù)。v2放置胃管：小量至中量出血不一定放置胃管，大出血者主張放置放置胃管：小量至中量出血不一定放置胃管，大出血者主張放置胃管，以便監(jiān)測出血，同時(shí)可以局部給藥。冰鹽水洗胃后，注入去胃管，以便監(jiān)測出血，同時(shí)可以局部給藥。冰鹽水洗胃后，注入去甲腎保留胃內(nèi)甲腎保留胃內(nèi).注意抽吸時(shí)負(fù)壓勿超過注意抽吸

31、時(shí)負(fù)壓勿超過50mmHg。勿放置過久，以免。勿放置過久，以免粘膜損傷。粘膜損傷。v3補(bǔ)充血容量：建立大孔靜脈通道，輸液開始宜快，各種血漿代補(bǔ)充血容量：建立大孔靜脈通道，輸液開始宜快，各種血漿代用品有利穩(wěn)定血壓，低分子右旋糖酐用品有利穩(wěn)定血壓，低分子右旋糖酐24小時(shí)內(nèi)用量不宜超過小時(shí)內(nèi)用量不宜超過1000ml。立即配血，輸血指征為：。立即配血，輸血指征為：Hb70g/L；出現(xiàn)休克征象；出現(xiàn)休克征象；大量嘔血、便血及黑便者大量嘔血、便血及黑便者 (二二)上消化道出血藥物治療上消化道出血藥物治療止血藥物止血藥物v根據(jù)不同病因選擇藥物。根據(jù)不同病因選擇藥物。v 1止血藥物：為治療出血的最基本手段，少止

32、血藥物：為治療出血的最基本手段，少量出血通過藥物治療即能達(dá)到滿意效果。量出血通過藥物治療即能達(dá)到滿意效果。v(1)去甲腎上腺素：去甲腎上腺素可以刺激去甲腎上腺素：去甲腎上腺素可以刺激-腎上腺素能受體，使血管收縮而止血。通常腎上腺素能受體，使血管收縮而止血。通?？捎萌ゼ啄I上腺素可用去甲腎上腺素8mg，加入冷生理鹽水，加入冷生理鹽水100200ml，經(jīng)胃管灌注或口服，每，經(jīng)胃管灌注或口服，每0.51h灌注一次，必要時(shí)可重復(fù)灌注一次，必要時(shí)可重復(fù)34次。次。v(2)凝血酶類制劑：立止血凝血酶類制劑：立止血(reptilase)從巴西蛇的毒液中分從巴西蛇的毒液中分離提純的凝血酶類制劑，有類凝血酶的效力

33、和活性，使纖離提純的凝血酶類制劑，有類凝血酶的效力和活性，使纖維蛋白原裂解出纖維蛋白肽維蛋白原裂解出纖維蛋白肽A，纖維蛋白單體增多形成纖，纖維蛋白單體增多形成纖維蛋白多聚體。立止血能將前凝血酶激活為凝血酶。由于維蛋白多聚體。立止血能將前凝血酶激活為凝血酶。由于纖維蛋白單體和原本的纖維蛋白原形成溶于血中的復(fù)合體，纖維蛋白單體和原本的纖維蛋白原形成溶于血中的復(fù)合體，能使血管破損部位的微血管通透性減低而不引起血管內(nèi)凝能使血管破損部位的微血管通透性減低而不引起血管內(nèi)凝血?？梢造o注、肌注或皮下注射。開始靜注或肌注血。可以靜注、肌注或皮下注射。開始靜注或肌注1U。v口服凝血酶有局部止血作用，通常口服凝血酶

34、有局部止血作用，通常1000202XU加入適加入適量生理鹽水口服或經(jīng)胃管灌注，量生理鹽水口服或經(jīng)胃管灌注，24小時(shí)一次。小時(shí)一次。 抑酸藥物抑酸藥物v2抑酸藥物：提高胃內(nèi)抑酸藥物：提高胃內(nèi)pH對(duì)潰瘍病并發(fā)上消對(duì)潰瘍病并發(fā)上消化道大出血特別重要。實(shí)驗(yàn)證實(shí)酸性環(huán)境下化道大出血特別重要。實(shí)驗(yàn)證實(shí)酸性環(huán)境下血凝塊的穩(wěn)定性下降。血小板聚集需要的環(huán)血凝塊的穩(wěn)定性下降。血小板聚集需要的環(huán)境，在時(shí)血凝塊發(fā)生溶解。因此應(yīng)選擇質(zhì)子境，在時(shí)血凝塊發(fā)生溶解。因此應(yīng)選擇質(zhì)子泵抑制劑。如奧美拉唑首劑泵抑制劑。如奧美拉唑首劑80mg靜注，以后靜注，以后 40mg靜脈推注每靜脈推注每12小時(shí)小時(shí)1次。次。H2受體拮抗劑受體拮

35、抗劑難以可靠和恒定地增加胃內(nèi)難以可靠和恒定地增加胃內(nèi)pH至至6，因此使用，因此使用受限制。受限制。 抑制胃酸分泌的作用抑制胃酸分泌的作用 法莫替丁雷法莫替丁雷尼替丁西咪替丁尼替丁西咪替丁降門靜脈壓藥降門靜脈壓藥v(1)生長抑素及其類似物生長抑素及其類似物v 思他寧思他寧 善寧善寧 v(2)垂體后葉素及其衍生物垂體后葉素及其衍生物v3降門靜脈壓藥：常規(guī)使用的有生長抑素類降門靜脈壓藥：常規(guī)使用的有生長抑素類和垂體加壓素及其衍生物，前者藥物價(jià)格昂和垂體加壓素及其衍生物，前者藥物價(jià)格昂貴。貴。 (1)生長抑素及其類似物：生長抑素生長抑素及其類似物：生長抑素(somatostatin，SS)近年用于治療

36、食管、胃近年用于治療食管、胃靜脈曲張出血取得較好療效。研究證明靜脈曲張出血取得較好療效。研究證明SS可可使內(nèi)臟血流量減少使內(nèi)臟血流量減少30，通過減少門靜脈血，通過減少門靜脈血流量及肝血流量，降低門靜脈壓力。該類藥流量及肝血流量，降低門靜脈壓力。該類藥物止血效果肯定，因不伴全身血流動(dòng)力學(xué)改物止血效果肯定，因不伴全身血流動(dòng)力學(xué)改變，短期使用幾乎沒有嚴(yán)重不良反應(yīng)。變，短期使用幾乎沒有嚴(yán)重不良反應(yīng)。v目前用于臨床的有目前用于臨床的有14肽天然生長抑素，商品肽天然生長抑素，商品名：思他寧，半衰期為分鐘，治療時(shí)需持續(xù)名：思他寧，半衰期為分鐘，治療時(shí)需持續(xù)靜脈滴注。首劑靜脈滴注。首劑250g靜脈注射，再靜

37、脈注射，再250g/h持續(xù)靜滴持續(xù)靜滴2448h。因半衰期極短，應(yīng)注意滴。因半衰期極短，應(yīng)注意滴注過程中不能中斷，若中斷超過注過程中不能中斷，若中斷超過5分鐘，應(yīng)重分鐘，應(yīng)重新注射首劑。新注射首劑。思他寧思他寧 善寧善寧 v另一種是人工合成另一種是人工合成SS的衍生物奧曲肽的衍生物奧曲肽(octreotide)，又稱善寧，又稱善寧(sandostatin)，為含，為含有有8個(gè)氨基酸的環(huán)形多肽，作用機(jī)制與個(gè)氨基酸的環(huán)形多肽，作用機(jī)制與SS相仿，相仿，但半衰期長達(dá)但半衰期長達(dá)90120分鐘，常用量為首劑分鐘，常用量為首劑100g靜脈緩注，繼以靜脈緩注，繼以2550g/h持續(xù)靜脈持續(xù)靜脈滴注。滴注。

38、 v(2)垂體后葉素及其衍生物：垂體后葉素垂體后葉素及其衍生物：垂體后葉素(Vasopressin，VP)又名血管加壓素，可降低門靜脈壓力。其控制出血的總有效又名血管加壓素，可降低門靜脈壓力。其控制出血的總有效率為率為50左右，其降低門靜脈壓的主要機(jī)制是：通過收縮內(nèi)左右，其降低門靜脈壓的主要機(jī)制是：通過收縮內(nèi)臟血管床的小動(dòng)脈，從而減少門靜脈血流量及門靜脈壓力。臟血管床的小動(dòng)脈，從而減少門靜脈血流量及門靜脈壓力。目前國內(nèi)所用垂體后葉素含等量加壓素與縮宮素。垂體后葉目前國內(nèi)所用垂體后葉素含等量加壓素與縮宮素。垂體后葉素的推薦療法是素的推薦療法是U/min靜脈持續(xù)滴注，視治療反應(yīng)，可逐漸靜脈持續(xù)滴注

39、，視治療反應(yīng)，可逐漸增加劑量增加劑量U/min。大量臨床研究證明，只有達(dá)到上述較大劑。大量臨床研究證明，只有達(dá)到上述較大劑量，該藥才能發(fā)揮止血效果。但此劑量不良反應(yīng)大，常見的量，該藥才能發(fā)揮止血效果。但此劑量不良反應(yīng)大，常見的有心絞痛、心律失常、急性心肌梗死、腸絞痛、血壓增高、有心絞痛、心律失常、急性心肌梗死、腸絞痛、血壓增高、皮膚蒼白、腦血管意外等。目前主張同時(shí)使用硝酸甘油以減皮膚蒼白、腦血管意外等。目前主張同時(shí)使用硝酸甘油以減少不良反應(yīng)，有冠心病者禁忌使用。少不良反應(yīng)，有冠心病者禁忌使用。 垂體后葉素垂體后葉素(三三)氣囊壓迫止血?dú)饽覊浩戎寡獀經(jīng)鼻腔插入三腔二囊管，進(jìn)入胃腔后先抽出胃內(nèi)積血

40、，然經(jīng)鼻腔插入三腔二囊管，進(jìn)入胃腔后先抽出胃內(nèi)積血，然后注氣入胃囊，囊內(nèi)壓后注氣入胃囊，囊內(nèi)壓kPa(3545mmHg)，向外加壓牽引，向外加壓牽引，用以壓迫胃底，若未能止血，再注氣入食管囊，壓迫食管曲張用以壓迫胃底，若未能止血，再注氣入食管囊，壓迫食管曲張靜脈，壓力同胃囊。一般持續(xù)壓迫時(shí)間不應(yīng)超過靜脈，壓力同胃囊。一般持續(xù)壓迫時(shí)間不應(yīng)超過24小時(shí)，氣囊小時(shí)，氣囊壓迫過久會(huì)導(dǎo)致粘膜糜爛，壓迫過久會(huì)導(dǎo)致粘膜糜爛，24小時(shí)后要放氣小時(shí)后要放氣30分鐘。必要時(shí)分鐘。必要時(shí)可重復(fù)充盈氣囊恢復(fù)牽引。氣囊壓迫止血效果肯定，止血率可可重復(fù)充盈氣囊恢復(fù)牽引。氣囊壓迫止血效果肯定，止血率可達(dá)達(dá)5080。缺點(diǎn)是痛

41、苦大、患者依從性差。常見并發(fā)癥。缺點(diǎn)是痛苦大、患者依從性差。常見并發(fā)癥有食管炎、食管粘膜壞死、吸入勝肺炎、窒息、心律失常等。有食管炎、食管粘膜壞死、吸入勝肺炎、窒息、心律失常等。停用后早期再出血率高。停用后早期再出血率高。(四四)上消化道出血內(nèi)鏡止血上消化道出血內(nèi)鏡止血v內(nèi)鏡止血指征：內(nèi)鏡止血指征：v（1）有近期出血征象的潰瘍或畸形血管等?。┯薪诔鲅飨蟮臐兓蚧窝艿炔≡罴丛罴碏orrest分型中分型中I、II型的病灶；型的病灶；v（2）食管曲張靜脈出血。）食管曲張靜脈出血。常用的止血方法常用的止血方法v1 鏡下直接對(duì)出血灶噴灑止血藥物鏡下直接對(duì)出血灶噴灑止血藥物v2 使用內(nèi)鏡注射針注射

42、使用內(nèi)鏡注射針注射v3內(nèi)鏡硬化或套扎治療食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡硬化或套扎治療食管胃底靜脈曲張1 鏡下直接對(duì)出血灶噴灑止血藥物鏡下直接對(duì)出血灶噴灑止血藥物v如孟氏液如孟氏液(Monsell)一般可收到立即止血的效一般可收到立即止血的效果。孟氏液是一種堿式硫酸鐵，具有強(qiáng)烈收果。孟氏液是一種堿式硫酸鐵，具有強(qiáng)烈收斂作用。其作用機(jī)理是通過促進(jìn)血小板及纖斂作用。其作用機(jī)理是通過促進(jìn)血小板及纖維蛋白的血栓形成，并使紅細(xì)胞聚集、血液維蛋白的血栓形成，并使紅細(xì)胞聚集、血液加速凝固而止血。常用濃度加速凝固而止血。常用濃度5%10%，每次，每次50100ml。孟氏液對(duì)非食管胃靜脈曲張出。孟氏液對(duì)非食管胃靜脈曲張出血

43、的止血有效率達(dá)血的止血有效率達(dá)85%90%。v1：10000腎上腺素溶液。適于非食管胃靜脈腎上腺素溶液。適于非食管胃靜脈曲張出血，于出血點(diǎn)周圍的四個(gè)象限進(jìn)行注射，曲張出血，于出血點(diǎn)周圍的四個(gè)象限進(jìn)行注射，然后注入出血血管，總共注射然后注入出血血管，總共注射4-16ml。這一。這一方法可在方法可在95%患者中達(dá)到初次止血，再出血率患者中達(dá)到初次止血，再出血率為為15-20%。其他藥物如硬化劑、無水乙醇也。其他藥物如硬化劑、無水乙醇也常使用。但這些制劑可能引起注射部位壞死。常使用。但這些制劑可能引起注射部位壞死。 2 使用內(nèi)鏡注射針注射使用內(nèi)鏡注射針注射3內(nèi)鏡硬化或套扎治療食管胃底靜內(nèi)鏡硬化或套扎

44、治療食管胃底靜脈曲張脈曲張v內(nèi)鏡直視下注射硬化劑至曲張的靜脈，或用皮圈套扎內(nèi)鏡直視下注射硬化劑至曲張的靜脈，或用皮圈套扎曲張靜脈，或兩種方法同時(shí)使用，不但能達(dá)到止血目曲張靜脈，或兩種方法同時(shí)使用，不但能達(dá)到止血目的，而且可有效防止早期再出血，是目前治療食管胃的，而且可有效防止早期再出血，是目前治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要手段?；顒?dòng)出血者可在進(jìn)底靜脈曲張破裂出血的重要手段。活動(dòng)出血者可在進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查同時(shí)進(jìn)行。也可以先經(jīng)藥物治療行急診內(nèi)鏡檢查同時(shí)進(jìn)行。也可以先經(jīng)藥物治療(必要必要時(shí)加氣囊壓迫時(shí)加氣囊壓迫)，待大出血基本控制、患者基本情況穩(wěn)，待大出血基本控制、患者基本情況穩(wěn)定后進(jìn)行內(nèi)鏡治療

45、。并發(fā)癥主要有：食管穿孔、狹窄、定后進(jìn)行內(nèi)鏡治療。并發(fā)癥主要有：食管穿孔、狹窄、縱隔炎、出血、發(fā)熱、胸骨后疼痛等。胃底靜脈曲張縱隔炎、出血、發(fā)熱、胸骨后疼痛等。胃底靜脈曲張出血治療較難，多主張使用組織粘合劑胃靜脈內(nèi)注射。出血治療較難，多主張使用組織粘合劑胃靜脈內(nèi)注射。 上消化道出血介入治療上消化道出血介入治療 v1動(dòng)脈內(nèi)灌注血管收縮藥或人工栓子動(dòng)脈內(nèi)灌注血管收縮藥或人工栓子v2經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS) 1動(dòng)脈內(nèi)灌注血管收縮藥或人工栓子動(dòng)脈內(nèi)灌注血管收縮藥或人工栓子v對(duì)潰瘍或畸形血管等病灶通過選擇性血管造對(duì)潰瘍或畸形血管等病灶通過選擇性血管造影，經(jīng)導(dǎo)管向動(dòng)脈內(nèi)灌注

46、垂體加壓素，影，經(jīng)導(dǎo)管向動(dòng)脈內(nèi)灌注垂體加壓素，/min連續(xù)連續(xù)20min，仍出血不止時(shí)，濃度加大至，仍出血不止時(shí)，濃度加大至/min。止血后。止血后824h減量。也可注入人工減量。也可注入人工栓子一般用明膠海綿，使出血的血管被堵塞栓子一般用明膠海綿，使出血的血管被堵塞而止血。而止血。 2經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS) v為治療門脈高壓的放射介入手段，適用于藥物及胃鏡不為治療門脈高壓的放射介入手段，適用于藥物及胃鏡不能控制的食管靜脈曲張破裂出血和難治性腹水。由于能控制的食管靜脈曲張破裂出血和難治性腹水。由于TIPPS術(shù)既能持久的降低門靜脈壓力，又對(duì)患者機(jī)體影術(shù)既能持久的降低門靜脈壓力，又對(duì)患者機(jī)體影響較小，與傳統(tǒng)的門體分流術(shù)相比，響較小，與傳統(tǒng)的門體分流術(shù)相比，TIPS術(shù)指征寬，術(shù)指征寬，Child C 級(jí)患者也適用，近年來多主張為肝移植做準(zhǔn)備。級(jí)患者也適用，近年來多主張為肝移植做準(zhǔn)備。但術(shù)后但術(shù)后 肝性腦病發(fā)生率高。對(duì)藥物療效差、反復(fù)出血的肝性腦病發(fā)生率高。對(duì)藥物療效差、反復(fù)出血的患者可選擇患者可選擇TIPS。TIPS因使門靜脈壓力下降顯著，止因使門靜脈壓力下降顯著，止血效果可靠。一周內(nèi)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)所有患者曲張靜脈減血效果可靠。一周內(nèi)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)所有患者曲張