1、基于多學(xué)科合作MDT模式下的疼痛管理 工作坊工作坊疼痛管理規(guī)范疼痛管理規(guī)范 工作坊工作坊查房背景查房背景疼痛管理規(guī)范疼痛管理規(guī)范三個不同場景抽簽選擇三個不同場景抽簽選擇一個場景給予疼痛干預(yù)一個場景給予疼痛干預(yù) 專業(yè)組織者點評專業(yè)組織者點評 3組組員分別匯報本組答案組組員分別匯報本組答案場場 景景 一一入入 院院 時時 l場場 景景 二二手手 術(shù)術(shù) 日日 場場 景景 三三活活 動動 時時 請大家發(fā)揮頭腦風(fēng)暴！請大家發(fā)揮頭腦風(fēng)暴！ 工作坊工作坊查房背景查房背景疼痛管理規(guī)范疼痛管理規(guī)范護理人員對疼痛管理的認(rèn)知護理人員對疼痛管理的認(rèn)知疼痛護理措施疼痛護理措施疼痛評估（時機、工具、頻率）疼痛評估（時機、

2、工具、頻率）中醫(yī)護理技術(shù)在疼痛管理中醫(yī)護理技術(shù)在疼痛管理中的應(yīng)用中的應(yīng)用系列1, 是, 9系列1, 否, 15系列1, 未填, 10246810121416是是否否未填未填是否根據(jù)靜息和活動狀態(tài)進行疼痛評估是否根據(jù)靜息和活動狀態(tài)進行疼痛評估系列1, 根據(jù)疼痛評估工具, 12系列1, 病人表現(xiàn)的癥狀, 1301234567891011121314151617181920根據(jù)疼痛評估工具根據(jù)疼痛評估工具病人表現(xiàn)的癥狀病人表現(xiàn)的癥狀如何確定患者疼痛強度如何確定患者疼痛強度“疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗。” -1979年，世界衛(wèi)生組織（WHO）Pain ： “An unpl

3、easant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage. ” -202X年，國際疼痛學(xué)會（IASP）手術(shù)后疼痛：手術(shù)后疼痛： 成人手術(shù)后疼痛處理專家共識成人手術(shù)后疼痛處理專家共識疼疼痛痛焦慮焦慮煩躁煩躁失眠失眠血壓升高血壓升高免疫功能下降免疫功能下降生理生理病理病理心理心理的變化的變化極大地影響了手術(shù)效果極大地影響了手術(shù)效果可導(dǎo)致可導(dǎo)致患者產(chǎn)生患者產(chǎn)生等一系列等一系列并發(fā)癥并發(fā)癥深靜脈血栓深靜脈血

4、栓壓瘡壓瘡早期功能鍛煉受阻早期功能鍛煉受阻 術(shù)后疼痛是患者術(shù)后疼痛是患者最關(guān)心的問題最關(guān)心的問題Michelle Wheeler, et al. The Journal of Pain, Vol 3, No 3 (June), 202X: pp 159-180.未能緩解的疼痛可引起負(fù)面的生理和心理的變化。疼痛發(fā)作前、發(fā)作時和術(shù)后的未能緩解的疼痛可引起負(fù)面的生理和心理的變化。疼痛發(fā)作前、發(fā)作時和術(shù)后的鎮(zhèn)痛預(yù)防和管理有近期和長期的益處鎮(zhèn)痛預(yù)防和管理有近期和長期的益處1989年國會創(chuàng)辦了美國衛(wèi)生保健政策研究所（年國會創(chuàng)辦了美國衛(wèi)生保健政策研究所（ AHCPR ）作為美國公共健康服務(wù)）作為美國公共健康

5、服務(wù)機構(gòu)，其第一個臨床關(guān)注事件即疼痛管理機構(gòu)，其第一個臨床關(guān)注事件即疼痛管理美國疼痛學(xué)會美國疼痛學(xué)會“無痛無痛”理念理念l202X年年美國疼痛學(xué)會將疼痛列為第美國疼痛學(xué)會將疼痛列為第5大生命體征；大生命體征；l202X年年國際疼痛學(xué)會公布了國際疼痛學(xué)會公布了“疼痛管理標(biāo)準(zhǔn)疼痛管理標(biāo)準(zhǔn)”；l202X年年亞太地區(qū)疼痛論壇把消除疼痛定為病人的基本權(quán)利；亞太地區(qū)疼痛論壇把消除疼痛定為病人的基本權(quán)利；l202X年年第第10屆國際疼痛學(xué)會大會將慢性疼痛列為是一種疾??；屆國際疼痛學(xué)會大會將慢性疼痛列為是一種疾??；l 202X年年國際疼痛學(xué)會決定將每年的國際疼痛學(xué)會決定將每年的10月月11日定為日定為“世界鎮(zhèn)

6、痛日世界鎮(zhèn)痛日”所有患者享有疼痛管理的權(quán)利所有患者享有疼痛管理的權(quán)利所有患者入院后或?qū)嵤┬枰?zhèn)靜或止痛藥的任何診斷治療程序后須進行疼痛所有患者入院后或?qū)嵤┬枰?zhèn)靜或止痛藥的任何診斷治療程序后須進行疼痛篩選篩選所有主訴有疼痛的患者須予以處理或治療所有主訴有疼痛的患者須予以處理或治療護士必須接受相關(guān)培訓(xùn)，明確她們在疼痛評估和管理中所承擔(dān)的角色護士必須接受相關(guān)培訓(xùn)，明確她們在疼痛評估和管理中所承擔(dān)的角色患者及家屬也須接受相關(guān)教育，了解他們在疼痛管理中應(yīng)承擔(dān)的角色患者及家屬也須接受相關(guān)教育，了解他們在疼痛管理中應(yīng)承擔(dān)的角色護士必須對所有患者實施疼痛評估并予以記錄護士必須對所有患者實施疼痛評估并予以記錄

7、護士無論何時都必須遵循相關(guān)程序管理好高警訊疼痛藥物護士無論何時都必須遵循相關(guān)程序管理好高警訊疼痛藥物護士必須評估并記錄每次疼痛干預(yù)的效果護士必須評估并記錄每次疼痛干預(yù)的效果 4.7.6.1 建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能按醫(yī)囑執(zhí)行。與流程，能按醫(yī)囑執(zhí)行。 C1：有術(shù)后、慢性疼痛鎮(zhèn)痛治療規(guī)范；：有術(shù)后、慢性疼痛鎮(zhèn)痛治療規(guī)范； C2：對參與疼痛評估與治療的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進行定期培訓(xùn)：對參與疼痛評估與治療的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進行定期培訓(xùn) 與與考核考核 C3：對鎮(zhèn)痛治療效果正確評價、有記錄；：對鎮(zhèn)痛治療效果正確評價、有記錄； C4：合

8、理使用相關(guān)器材與藥物。：合理使用相關(guān)器材與藥物。 在疼痛的患者中，在疼痛的患者中，86%屬于中重度或劇烈疼痛屬于中重度或劇烈疼痛一項美國家庭調(diào)查，以一項美國家庭調(diào)查，以 訪問方式隨機調(diào)查了訪問方式隨機調(diào)查了250名最近接受過外科手術(shù)的成年人，詢問內(nèi)容包括：名最近接受過外科手術(shù)的成年人，詢問內(nèi)容包括：術(shù)后疼痛的程度、治療方式、藥物鎮(zhèn)痛滿意度、患者的教育背景、對術(shù)后疼痛的感受及鎮(zhèn)痛藥物等。術(shù)后疼痛的程度、治療方式、藥物鎮(zhèn)痛滿意度、患者的教育背景、對術(shù)后疼痛的感受及鎮(zhèn)痛藥物等。Apfelbaum J, et al. Anesth Analg. 202X;97:534-540“無痛無痛”的希望的希望醫(yī)

9、護人員醫(yī)護人員患者患者如何如何實現(xiàn)實現(xiàn)疼痛控制有較健全的管理模式疼痛控制有較健全的管理模式-APS模式（急診疼痛服務(wù)模式（急診疼痛服務(wù)體系）體系）,主要以麻醉醫(yī)生和疼痛護士為主，以病區(qū)護士為輔主要以麻醉醫(yī)生和疼痛護士為主，以病區(qū)護士為輔的圍手術(shù)期疼痛管理，但在疼痛控制中病區(qū)護士所占地位較的圍手術(shù)期疼痛管理，但在疼痛控制中病區(qū)護士所占地位較弱化弱化APS無法推廣，國內(nèi)并沒有將疼痛護理作為護理常規(guī)無法推廣，國內(nèi)并沒有將疼痛護理作為護理常規(guī)工作，有研究顯示：工作，有研究顯示：49.7%的患者反映醫(yī)護人員缺乏的患者反映醫(yī)護人員缺乏對患者進行規(guī)范、系統(tǒng)的疼痛健康指導(dǎo)，導(dǎo)致患者的對患者進行規(guī)范、系統(tǒng)的疼痛

10、健康指導(dǎo)，導(dǎo)致患者的鎮(zhèn)痛效果受影響鎮(zhèn)痛效果受影響 國外：國外：國內(nèi)：國內(nèi)：第一次轉(zhuǎn)變第一次轉(zhuǎn)變第二次轉(zhuǎn)變第二次轉(zhuǎn)變疼痛管理從以麻醉醫(yī)疼痛管理從以麻醉醫(yī)師為主體的模式轉(zhuǎn)向師為主體的模式轉(zhuǎn)向以護士為主體的疼痛以護士為主體的疼痛管理模式管理模式從疼痛控制轉(zhuǎn)從疼痛控制轉(zhuǎn)變?yōu)樘弁垂芾碜優(yōu)樘弁垂芾?歐美國家疼痛研究歐美國家疼痛研究2次轉(zhuǎn)變次轉(zhuǎn)變 評估評估合作合作教育教育家屬及患者的教家屬及患者的教育咨詢者育咨詢者與管床醫(yī)師和疼痛專家合作者與管床醫(yī)師和疼痛專家合作者疼痛的評估者疼痛的評估者各種疼痛措施的實各種疼痛措施的實施者施者實施實施合作合作護士與患者接觸最密切護士與患者接觸最密切護士可以連續(xù)地、細(xì)致的觀

11、察患者對疼痛的反應(yīng)護士可以連續(xù)地、細(xì)致的觀察患者對疼痛的反應(yīng),使患者的疼痛得到使患者的疼痛得到及時的處理和客觀評價及時的處理和客觀評價 護士能通過非藥物疼痛治療方法來配合鎮(zhèn)痛藥使用，達(dá)到最佳的鎮(zhèn)護士能通過非藥物疼痛治療方法來配合鎮(zhèn)痛藥使用，達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果和最小的不良反應(yīng)痛效果和最小的不良反應(yīng) 護士的病情觀察為鎮(zhèn)痛方案制定的合理性和個體化提供了可靠的依據(jù)護士的病情觀察為鎮(zhèn)痛方案制定的合理性和個體化提供了可靠的依據(jù) 工作坊工作坊查房背景查房背景疼痛管理規(guī)范疼痛管理規(guī)范l疼痛評估強度疼痛評估強度3 或達(dá)到或達(dá)到0l24小時內(nèi)需小時內(nèi)需要要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛藥藥的次數(shù)的次數(shù)3次次l24小時內(nèi)突發(fā)性疼痛次數(shù)小

12、時內(nèi)突發(fā)性疼痛次數(shù)3次次同時，應(yīng)尊重病人對止痛的意愿同時，應(yīng)尊重病人對止痛的意愿我們?nèi)绾巫鑫覀內(nèi)绾巫龅谝徊剑涸u估第一步：評估 評估工具評估工具 評估頻次評估頻次第二步：干預(yù)第二步：干預(yù)第三步：評價第三步：評價 l 評估方法主要采用評估方法主要采用“NRS”進行評估進行評估l對于交流困難、老年人、不能用言語準(zhǔn)確表達(dá)的患者采用對于交流困難、老年人、不能用言語準(zhǔn)確表達(dá)的患者采用“WONG-BAKER”面部表情表進行評估面部表情表進行評估l 根據(jù)評估對象及文獻(xiàn)查閱，推薦使用此綜合評估工具根據(jù)評估對象及文獻(xiàn)查閱，推薦使用此綜合評估工具評估頻次：評估頻次： 入院時即時評估（入院時即時評估（ 2h內(nèi)）內(nèi)）

13、新病人常規(guī)一日新病人常規(guī)一日2次；次；評分評分4分：每日分：每日1次，連續(xù)次，連續(xù)3天天 手術(shù)后手術(shù)后3天，每日天，每日3次次（連測（連測3天在天在4分以下改每天一次）分以下改每天一次） 活動狀態(tài)評分，每日活動狀態(tài)評分，每日1次次我們?nèi)绾巫鑫覀內(nèi)绾巫鲈u估頻次：異常評估頻次評估頻次：異常評估頻次 評分評分4分：每天分：每天4次（連測次（連測3天在天在4分以下改每天一次）分以下改每天一次） 評分評分7分：每天分：每天6次（連測次（連測3天在天在4分以下改每天一次）分以下改每天一次） 時間與測量體溫、脈搏時間一致時間與測量體溫、脈搏時間一致我們?nèi)绾巫鑫覀內(nèi)绾巫?評估頻次：異常評估頻次評估頻次：異常評

14、估頻次 不同麻醉方式下評估頻次不同麻醉方式下評估頻次 術(shù)后患者待麻醉清醒后根據(jù)麻醉方式評估術(shù)后患者待麻醉清醒后根據(jù)麻醉方式評估 全麻：全麻：q1h 4 腰麻：腰麻：q1h 4 局麻：局麻：q1h 1 評分評分4分分,按照異常評估頻次執(zhí)行按照異常評估頻次執(zhí)行 我們?nèi)绾巫鑫覀內(nèi)绾巫鑫覀內(nèi)绾巫鑫覀內(nèi)绾巫龇撬幬锆煼ǚ撬幬锆煼?中醫(yī)護理技術(shù)在疼痛干預(yù)中的應(yīng)用中醫(yī)護理技術(shù)在疼痛干預(yù)中的應(yīng)用 非藥物鎮(zhèn)痛：放松療法、音樂療法、非藥物鎮(zhèn)痛：放松療法、音樂療法、情感支持療法、熱敷、康復(fù)師參與情感支持療法、熱敷、康復(fù)師參與等等 疼痛評分疼痛評分5分，應(yīng)用中醫(yī)操作技能，分，應(yīng)用中醫(yī)操作技能，如耳穴壓豆、穴位按摩等，作

15、為常規(guī)、如耳穴壓豆、穴位按摩等，作為常規(guī)、輔助的鎮(zhèn)痛措施輔助的鎮(zhèn)痛措施我們?nèi)绾巫鑫覀內(nèi)绾巫霾殚單墨I(xiàn)支撐查閱文獻(xiàn)支撐疼痛評分疼痛評分3即輕度疼痛即輕度疼痛疼痛評分疼痛評分46即中度疼痛即中度疼痛疼痛評分疼痛評分7 即重度疼痛即重度疼痛NSAIDs(如塞來昔布如塞來昔布) 非藥物治療非藥物治療*（心理（心理疏導(dǎo)、中醫(yī)技疏導(dǎo)、中醫(yī)技能操作等）能操作等）弱阿片類藥物弱阿片類藥物+NSAIDs(如帕瑞如帕瑞昔布、塞來昔布昔布、塞來昔布)非藥物治療等非藥物治療等強阿片類藥物強阿片類藥物 +NSAIDs(如帕瑞如帕瑞昔布、塞來昔布昔布、塞來昔布) /+-輔助藥物輔助藥物非藥物治療等非藥物治療等及時及時按階梯調(diào)整用按階梯調(diào)整用藥、劑量及給藥方藥、劑量及給藥方式，確定患者保持式，確定患者保持無痛狀態(tài)，提高生無痛狀態(tài)，提高生活質(zhì)量活質(zhì)量輔助藥物輔助藥物:包括鎮(zhèn)靜藥、抗抑包括鎮(zhèn)靜藥、抗抑 郁藥、抗焦慮藥或肌松藥等郁藥、抗焦