1、42條核心條款評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)支撐材料1.1.2.1功能定位和職能任務(wù)明確，應(yīng)以承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)全 科醫(yī)療服務(wù)為重點(diǎn)，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療 機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求，具備與功能、任務(wù)相適應(yīng)的規(guī)模。（)【C】1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院符合山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本標(biāo)準(zhǔn)全部要求，正式執(zhí)業(yè)三年以上。2.人員編制達(dá)到山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本標(biāo)準(zhǔn)要求。3.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)崗位崗位總量的80%，從事全科醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人員衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的20%。 4.至少具有2名中級以上任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師?！綛】符合“C”，并1.在崗人員數(shù)達(dá)到編制人員數(shù)并能滿足本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能定位與服務(wù)量需求。2.臨床科室主任均具有醫(yī)師以上職稱，應(yīng)從事相關(guān)專業(yè)工作5年

2、以上。3.從事全科醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人員衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的25%。4.護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者>10%。5.平均住院日8天。6.保持適宜的床位使用率60%。開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時(shí)，有増加床位的申請記錄?！続】符合“B”，并1. 在崗人員超過編制人員數(shù)，超編人員均為滿足本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能定位與服務(wù)量需求而招聘的專業(yè)技術(shù)人員。2. 從事全科醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人員衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的30%。3. 臨床科室主任具有副局及以上職稱>20%。4.護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者>20%。1. 1.4. 1有能力為轄區(qū)居民提供 全科醫(yī)療服務(wù)，包括預(yù)防、保健、康復(fù)、健康 教育等公共衛(wèi)生服務(wù)，常見病、多發(fā)

3、病診療及計(jì)劃生育技術(shù)等綜合服務(wù)。（)【C】1.有承擔(dān)本轄區(qū)常見病、多發(fā)病診療及計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯 隊(duì)與處置能力，提供基本醫(yī)療服務(wù)和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)。2.提供預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)?！綛】符合“C”，并 職能部門定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析?！続】符合“B”，并對存在的問題與缺陷進(jìn)行追蹤與成效評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。1.4. 2. 1在基本醫(yī)療保障制度框 架內(nèi)，實(shí)施基層首診制， 開展雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)并制 定相關(guān)服務(wù)流程。（)【C】1.在職能部門組織下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)施基層首診責(zé)任制，建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診 制度與流程。2.相關(guān)人員知曉其制度與流程。【B】符合“C”，并有相關(guān)具體工作方

4、案與措施保障雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施，并取得成效?！続】符合“B”，并用近三年雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施案例，證實(shí)獲得持續(xù)改進(jìn)的成效。1.5.2.3編制各類應(yīng)急預(yù)案。 ()【C】1.制訂鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，根據(jù)災(zāi)害易損性 分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案。2.有明確的應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。C1 災(zāi)害脆弱性分析資料、相關(guān)專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急流程C2 應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門應(yīng)急措施（含各部門的分工、職責(zé)）【B】符合“C”，并有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng) 急物資、應(yīng)急通訊工具等。B節(jié)假日及夜間相關(guān)應(yīng)急工作預(yù)案（含應(yīng)急人員名單、應(yīng)急物資清單、

5、應(yīng)急聯(lián)系電話）【A】符合“B”，并1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)急預(yù)案編制成冊，方便員工隨時(shí)查閱。2.各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。A編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，本部門各級各類人員知曉本部門、本崗位應(yīng)急職責(zé)、任務(wù)、應(yīng)急流程2.2.1.2醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正 確使用各種搶救設(shè)備， 掌握各種搶救技能，包 括心肺復(fù)蘇技能。（)【C】1.有各種搶救設(shè)備操作常規(guī)隨設(shè)備存放，方便查詢。2.有急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核，技能評價(jià)與再培訓(xùn)相關(guān)制度，并組織實(shí)施， 對于培訓(xùn)不合格人員實(shí)行離崗培訓(xùn)。3.急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于70%(年內(nèi)，下同）。4.經(jīng)培訓(xùn)后，醫(yī)護(hù)人員具備心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論、基本知識和

6、操作技能，正確使 用急診科內(nèi)的各種搶救設(shè)備。Cl 各種搶救設(shè)備操作常規(guī)及現(xiàn)場查看C2 搶救設(shè)備培訓(xùn)、使用記錄，現(xiàn)場抽考C3 醫(yī)護(hù)人員高級心肺復(fù)蘇理論、技能考核記錄，現(xiàn)場考核C4 急診醫(yī)師技能考核記錄，現(xiàn)場抽考C5 現(xiàn)場抽考【B】符合“C”，并：1.急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于80%。2.職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。Bl 急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核，技能評價(jià)與再培訓(xùn)制度，考核記錄B2、督查記錄，持續(xù)改進(jìn)措施與記錄【A】符合“B”，并1、急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于90%。2、急診主治醫(yī)師具備獨(dú)立搶救常見急危重癥患者的能力，熟練掌握心肺復(fù)蘇、 氣管插管和創(chuàng)傷急

7、救等技能。B1、急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)、再培訓(xùn)與考核記錄，現(xiàn)場抽考B2 搶救操作記錄2.2.2.1加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。（)【C】1.有急診檢診、分診制度并落實(shí)。2.根據(jù)病人病情評估結(jié)果進(jìn)行分級，共分為四級：(1)1級/A級：瀕危病人。2級/B級：危重病人。3級/C級：急癥病人。4級/D級：非急癥病人。3.檢診、分診人員經(jīng)過培訓(xùn)，掌握履職要求。C1、2 急診預(yù)檢分診工作制度、急診分診登記本C3 檢診、分診人員培訓(xùn)考核記錄【B】符合“C”，并1.急危重癥患者與一般急診患者實(shí)施分區(qū)救治。2.急危重癥患者得到及時(shí)搶救，非急危重癥患者得到妥善處置，有去向登記。

8、B1 查看急診患者分區(qū)救治現(xiàn)場B2 非急危重癥患者處置登記記錄【A】符合“B”，并職能部門對存在問題提出的改進(jìn)措施，得到落實(shí)。A 檢診、分診工作監(jiān)管評價(jià)記錄，科室整改措施及改進(jìn)反饋2.3.3.1落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，為患 者提供向上級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 轉(zhuǎn)診的綠色通道。（)【C】1、有首診負(fù)責(zé)制度，醫(yī)務(wù)人員能熟知并執(zhí)行。2、患者有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄診療全過程。C1 首診負(fù)責(zé)制度、現(xiàn)場考核C2患者病歷書寫制度及規(guī)范【B】符合“C”，并1、有與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的診療轉(zhuǎn)接服務(wù)機(jī)制。2、有完善的患者轉(zhuǎn)送病情與資料交接制度并執(zhí)行，保障患者得到連貫醫(yī)療服務(wù)。B1轉(zhuǎn)診機(jī)制及流程、登記B2患者轉(zhuǎn)診流程（包含完善的

9、病情與資料交接）【A】符合“B”，并轉(zhuǎn)接診資料完整，能對患者來源、去向及診療全過程進(jìn)行追溯，開展質(zhì)量評價(jià)。A轉(zhuǎn)診病人登記本（內(nèi)容完善）及質(zhì)量評價(jià)記錄2.5.1.1患者及其近親屬、授權(quán) 委托人對病情、診斷、 醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有相關(guān)制度 保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（)【C】1、有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。2、醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī) 療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。3、醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。Cl 保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度C2 查病歷：各種談話記錄、告知書、治療方案選擇同意書、檢查手術(shù)同意書

10、等C3 訪談醫(yī)務(wù)人員對Cl的知曉率【B】符合“C”，并患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。B現(xiàn)場查看知情風(fēng)險(xiǎn)告知執(zhí)行情況（病歷中體現(xiàn)告知內(nèi)容）【A】符合“B”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施，持續(xù)改進(jìn)有成效。A醫(yī)務(wù)科督查表，定期分析、評價(jià)、總結(jié)；整改通知、質(zhì)量反饋單2.6.1.1貫徹落實(shí)醫(yī)院投訴管 理辦法（試行），實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門或人 員統(tǒng)一接受、處理患者 和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí) 處理并答復(fù)投訴人。 ()【C】1、有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。2、有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。3、設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)行院長

11、接待入日制度、意見箱、投訴電話等。4、設(shè)立專職人員接待醫(yī)患糾紛投訴，有完整的投訴登記，體現(xiàn)投訴處理的全過程。5、定期對員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn) 和考試，有獎罰措施。C1、C2 資料查閱：醫(yī)院投訴管理辦法（有處理時(shí)限要求）、處理流程、投訴的調(diào)查與處理資料C3、C4 現(xiàn)場查看：投訴辦及投訴登記，門診等公共區(qū)域公布的投訴受理電話、意見箱C5 資料查閱：醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試資料、獎懲辦法與記錄【B】符合“C”，并1、實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴 協(xié)調(diào)處置機(jī)制。2、職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，

12、有改進(jìn)措施。Bl 訪談：醫(yī)院投訴受理部門的職責(zé)、有無投訴的協(xié)調(diào)處置機(jī)制B2資料查閱：投訴辦定期對投訴案件的分類及統(tǒng)計(jì)分析和總結(jié)，制定的的改進(jìn)措施和相關(guān)部門的改進(jìn)清單【A】符合“B”，并職能部門對提出持續(xù)改進(jìn)措施有成效評價(jià)的記錄。A PDCA案例2.7.1.1為患者提供就診接待、 引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。（)【C】1、有咨詢服務(wù)臺，專人服務(wù)，相關(guān)人員應(yīng)熟知各服務(wù)流程。2、有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診指南或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建筑平面圖，并有清晰、易懂的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生 院服務(wù)標(biāo)識。3、有方便居民來院就診及接受其他保健與康復(fù)服務(wù)的相關(guān)設(shè)施(如殘疾人無障礙 設(shè)施及輔助用輪椅、推車、飲水、電話、健康教育宣傳以及為老年人、有困難的 患者提供

13、導(dǎo)醫(yī)和幫助的服務(wù)）。4、有通暢無障礙的救護(hù)車通道，適宜的供患者停放車輛的區(qū)域。5、建有達(dá)到無害化標(biāo)準(zhǔn)要求的公共衛(wèi)生廁所。6、如有電梯應(yīng)有服務(wù)管理人員。7、工作人員佩戴標(biāo)識規(guī)范，易于患者識別。Cl 門診管理規(guī)定、工作制度、服務(wù)流程、導(dǎo)醫(yī)工作職責(zé)、現(xiàn)場查看導(dǎo)醫(yī)臺C2 醫(yī)院就診服務(wù)指南、建筑平面圖；現(xiàn)場查看醫(yī)院標(biāo)識C3 說明患者權(quán)利的圖文資料、健康教育資料C4 現(xiàn)場查看殘疾人無障礙設(shè)施及輔助用輪椅、推車等設(shè)備，標(biāo)識醒目；現(xiàn)場查看優(yōu)質(zhì)服務(wù)形式C5 現(xiàn)場查看停車場、救護(hù)車專用通道C6 電梯服務(wù)管理人員名單及職責(zé)C7 預(yù)防意外事件的措施，預(yù)防意外事件的警示標(biāo)識圖片（防滑、放跌、防燙傷等提示標(biāo)識）；現(xiàn)場查看

14、工作人員胸牌佩戴【B】符合“C”，并1、有衛(wèi)生、清潔、無味、防滑的衛(wèi)生間，能夠提供殘疾人使用的衛(wèi)生設(shè)施。2、實(shí)行“首問負(fù)責(zé)制”。3、有說明患者權(quán)利的圖文介紹資料。4、有預(yù)防意外事件的措施與警示標(biāo)識。B1 現(xiàn)場查看衛(wèi)生問及殘疾人使用的衛(wèi)生設(shè)施B2 首問負(fù)責(zé)制度B3 有說明患者權(quán)利的圖文介紹資料。B4 預(yù)防意外事件的措施，預(yù)防意外事件的警示標(biāo)識圖片（防滑、放跌、防燙傷等提示標(biāo)識）【A】符合“B”，并1.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.持續(xù)改進(jìn)有成效，病人滿意度提高。Al 門診部督查表，定期分析、評價(jià)、總結(jié)；下發(fā)的質(zhì)量改進(jìn)清單、整改通知與反饋A2 有改進(jìn)措施和改進(jìn)的PD

15、CA案例3.1.1.2在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí) 行“查對制度”，至少 同時(shí)使用姓名、年齡、 身份證號碼或醫(yī)?？?號、病歷號、床號等2項(xiàng)以上標(biāo)識核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。()【C】1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。核對時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。2.至少同時(shí)使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。Cl 資料查閱：患者身份確認(rèn)制度、查對制度，查對程序C2

16、現(xiàn)場查看：相關(guān)人員對患者身份確認(rèn)制度、核對程序的執(zhí)行情況C3 訪談：醫(yī)護(hù)人員對上述制度和流程的知曉情況【B】符合“C”，并有規(guī)章制度和操作程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境、任何地點(diǎn)都必須持續(xù)地履行查 對制度，識別“患者身份”?，F(xiàn)場查看：同C2【A】符合“B”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。A 職能部門督查記錄、總結(jié)、改進(jìn)防范措施、相關(guān)部門的改進(jìn)清單3.3.3.1有手術(shù)安全核查與手術(shù) 風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程 ()?！綜】1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程。2.實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄：第一步：麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、 性別、年齡、

17、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安 全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗 菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、影像學(xué)資料等內(nèi)容。第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方 式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手 術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí) 際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮 膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。3.手術(shù)院感風(fēng)險(xiǎn)評估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫。4.手術(shù)安

18、全核查項(xiàng)目填寫完整。Cl 資料查閱：手術(shù)安全核查制度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度、流程C2、C3、C4 現(xiàn)場查看：臨床科室對C1的執(zhí)行情況及相關(guān)記錄【B】符合“C”，并1.制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部 門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。2.手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估執(zhí)行率>95%。B 現(xiàn)場查看【A】符合“B”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。A 資料查閱：職能部門對手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估的督查記錄，總結(jié)、反饋、改進(jìn)措施，相關(guān)部門的改進(jìn)清單3.4.2.1醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活 動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生 相關(guān)要求。（)【C】1.對員工

19、提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。C1 手衛(wèi)生培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)資料、考核資料、評價(jià)資料C2 洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒操作規(guī)程、各科室在洗手區(qū)域張貼有手衛(wèi)生的宣教、圖示【B】符合“C”，并職能部門有對規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。B 職能部門督查表，定期分析、評價(jià)、總結(jié)；制定的改進(jìn)防范措施、下達(dá)的整改通知、整改反饋函【A】符合“B”，并 洗手正確率80%。A同B，且醫(yī)務(wù)人員洗手正確率803.6.2.1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào) 告制度與流程。（)【C】1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危 急

20、值”。2.接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和 報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。3.醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。C1 訪談：醫(yī)技部門相關(guān)人員對“危急值”報(bào)告制度、“危急值”報(bào)告流程、“危急值"項(xiàng)目表的知曉和執(zhí)行情況C2 訪談：醫(yī)護(hù)人員接獲“危急值”后的識別、處置流程C3 資料查閱：“危急值”接獲登記本、體現(xiàn)在病歷中的處置記錄【B】符合“C”，并1.信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值。2.相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語音或醒目的文 字提示。B 現(xiàn)場查看：信息系統(tǒng)能否自動識別、

21、提示“危急值”【A】符合“B”，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。A 現(xiàn)場查看：“危急值”報(bào)告、處置是否實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控，確保及時(shí)性3.9.1.1有主動報(bào)告醫(yī)療安全 (不良）事件的制度與 工作流程。（)【C】1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。2.有對員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。C1 不良事件報(bào)告制度與報(bào)告流程C2 教育和培訓(xùn)記錄（含通知、簽到、課件）【B】符合“C”，并1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。2.有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。3.醫(yī)護(hù)人員對不良事件報(bào)告制度的知曉率95%。B1

22、、2資料查閱：明確醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)的歸口部門，有收集、核查、登記、分析、上報(bào)資料，并制定整改和防范措施B3 訪談：抽查醫(yī)護(hù)人員不良事件報(bào)告制度的知曉情況并評估【A】符合“B”，并1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2.每年報(bào)告10件。3.改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。Al、2 現(xiàn)場查看：院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫A3 資料查閱：有效降低不良事件漏報(bào)率的PDCA案例3.9.2.1有激勵措施鼓勵醫(yī)務(wù)人 員參加“醫(yī)療安全（不 良）事件報(bào)告系統(tǒng)”網(wǎng) 上自愿報(bào)告活動。（)【C】1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動報(bào)告的激勵機(jī)制。對不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制

23、度。2.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定的規(guī)定。C1 資料查閱：醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告激勵制度C2訪談：不良事件報(bào)告在醫(yī)院的歸口管理及上報(bào)情況【B】符合“C”，并激勵措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)。B 現(xiàn)場查看：非懲罰制度的落實(shí)情況及院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)【A】符合“B”，并醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告 系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)對接。A 現(xiàn)場查看：與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”網(wǎng)絡(luò)對接情況4.3.4.1對實(shí)施手術(shù)、麻醉、腔 鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。（)【C】1.有實(shí)施手術(shù)、麻醉、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員

24、實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。2.有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。C1 高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度、審批程序。C2 需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄、文件【B】符合“C”，并1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。2.相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。3.抽查中無違反相關(guān)規(guī)定的行為。Bl 高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的監(jiān)管情況、定期更新授權(quán)項(xiàng)目（查看網(wǎng)絡(luò)管控系統(tǒng)）B2 培訓(xùn)記錄本（現(xiàn)場詢問）4.5.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評 估的結(jié)果與術(shù)前討論， 制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。（)【C】1.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。2.手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診

25、斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn) 的問題與對策等。3.根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。Cl、2、3 現(xiàn)場查看+訪談：抽查手術(shù)患者病歷，查閱手術(shù)治療計(jì)劃，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策、術(shù)前討論、術(shù)前準(zhǔn)備等記錄是否規(guī)范，是否符合圍手術(shù)期醫(yī)療管理規(guī)定【B】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。B 資料查閱+訪談：職能部門對圍手術(shù)期病例質(zhì)量監(jiān)管記錄，分析、反饋及整改措施，相關(guān)部門的改進(jìn)清單4.9.5.1抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。（)【C】1.院長是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī) 療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作

26、安排。2.臨床科室負(fù)責(zé)人是本科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，將抗菌藥物臨床 應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評價(jià)。3.根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。Cl 、3醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法；抗菌藥物臨床應(yīng)用各管理小組：人員組成、職責(zé)分工；全院及各科室抗菌藥物質(zhì)控指標(biāo)C2 科室核心管理制度中明確科室負(fù)責(zé)人為本科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人；科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)設(shè)定、控制、考核【B】符合“C”，并建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。B 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制【A】符合“B”，并按上級部門規(guī)定向轄區(qū)監(jiān)測網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物

27、臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測的信息。A 參與抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報(bào)告數(shù)據(jù)4.9.5.5嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方 權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（)【C】1.有醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序。2.有藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序。3.醫(yī)師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求。ClC2 處方權(quán)管理制度，醫(yī)囑管理制度，抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法、抗菌藥物分級管理制度C3 培訓(xùn)、考核資料；現(xiàn)場訪談【B】符合“C”，并1.開展醫(yī)師和藥師抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核并有記錄。2.醫(yī)師、藥師經(jīng)培訓(xùn)考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)和調(diào)劑資格。B1 抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)、考核資料B2

28、 抗菌藥物分線使用與分級管理醫(yī)師處方權(quán)授權(quán)文件，抗菌藥物分線使用與分級管理藥師處方調(diào)配權(quán)授權(quán)文件【A】符合“B”，并隨機(jī)抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致>95%。A 現(xiàn)場核查處方與醫(yī)囑4.12.2.2有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群 與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測。 有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。()【C】1.有針對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測計(jì)劃，并落實(shí)。2、有對感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，并制定針對性的控 制措施。Cl 有定期（每月或季度）目標(biāo)監(jiān)測計(jì)劃和落實(shí)的資料C2 有對感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室的感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估記錄，附針對性的控制措施【B】符合“C”，并科室落

29、實(shí)自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)制，有改進(jìn)措施。B ICU等高危科室有自查，上報(bào)及總結(jié)分析記錄，及體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的記錄【A】符合“B”，并職能部門對科室監(jiān)測情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對存在的問題及時(shí)反饋，并提出整改建議。A 有定期核查指導(dǎo)的記錄，包括對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行反饋和整改建議的記錄4.13.4.1采用疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類 ICD-9-CM-3,對出院病案進(jìn)行分類編碼。（）【C】1.對出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合原衛(wèi)生部規(guī)定。2.疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。3.有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃。C1 現(xiàn)場查看：是否按衛(wèi)生部規(guī)定對出院病案進(jìn)行疾病分類、編碼C2 資料查

30、閱：疾病分類編碼人員資質(zhì)證書C3 資料查閱：科內(nèi)開展疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃【B】符合“C”，并1.落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。2.臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。B1培訓(xùn)記錄及技術(shù)支持設(shè)施B2訪談：臨床醫(yī)師對疾病分類與手術(shù)操作分類的知曉情況【A】符合“B”，并1.有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。2.病案室定期對疾病分類編碼準(zhǔn)確性進(jìn)行檢查、評價(jià)、總結(jié)和改進(jìn)并有成效。A1現(xiàn)場查看：信息系統(tǒng)是否支持分類A2病案科對疾病分類編碼的準(zhǔn)確性進(jìn)行自查、評估的記錄5.3.1.2實(shí)施“以病人為中心” 的整體護(hù)理，為患者 提供適宜的護(hù)理服務(wù)。（)【C】根據(jù)“以病人為中心”

31、的整體護(hù)理模式制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)士工作責(zé)任制。C資料查閱：“以病人為中心"整體護(hù)理實(shí)施方案、責(zé)任護(hù)士職責(zé)、責(zé)任護(hù)士彈性排班、責(zé)任護(hù)士包干病人評估表【B】符合“C”，并1.責(zé)任護(hù)士每天評估患者，掌握所負(fù)責(zé)患者的診療信息，開展健康教育、康復(fù) 指導(dǎo)和心理護(hù)理。2.護(hù)士掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中心”的護(hù)理， 并能幫助患者及其家屬、授權(quán)委托人了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。3.科室對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對存在問題有改進(jìn)措施。B1 現(xiàn)場查看：責(zé)任護(hù)士開展工作情況【A】符合“B”，并1.職能部門定期檢查，評價(jià)、分析，對存在問題，及時(shí)反饋并提整改建議。2.對各科室落實(shí)情況有

32、追蹤和成效評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。資料杏閱+訪談：護(hù)理部、科室在實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中對存在問題的改進(jìn)措施、體現(xiàn)成效的數(shù)據(jù)或案例，患者滿意度調(diào)查、總結(jié)及分析5.3.5.1執(zhí)行查對制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)。 ()【C】1.有醫(yī)囑核對與處理制度、流程，有落實(shí)“安全目標(biāo)”的措施。2.有查對制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，有記錄。3.有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。4.護(hù)士知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容。C1 醫(yī)囑查對制度、處理流程C2 護(hù)理查對制度、緊急情況下口頭醫(yī)囑查對制度及執(zhí)行流程C3 安全給藥管理制度、患者用藥后觀察制度、患者

33、用藥與治療反應(yīng)處置流程、藥物不良反應(yīng)防范措施、藥物過敏試驗(yàn)管理制度等C4 培訓(xùn)考核【B】符合“C”，并1.科室有分析、改進(jìn)措施，相關(guān)記錄完整。2.對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查和評價(jià)分析，對存在問題及時(shí)反饋并提整改建議。B1 科室自查分析記錄資料B2 護(hù)理部質(zhì)控檢查存在問題分析、反饋、改進(jìn)措施記錄，給藥錯誤、藥物不良反應(yīng)上報(bào)記錄【A】符合“B”，并1.職能部門有監(jiān)督與評價(jià)機(jī)制。2.執(zhí)行藥物治療醫(yī)囑中存在問題、缺陷及改進(jìn)措施有追蹤和成效評價(jià)。A1 監(jiān)督與評價(jià)機(jī)制A2 質(zhì)控檢查、分析、改進(jìn)，效果評價(jià)記錄6.1.1.1根據(jù)山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生 院基本標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)立公 共衛(wèi)生科，配齊服務(wù)人 員、業(yè)務(wù)用房和設(shè)備， 落實(shí)公

34、共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng) 費(fèi)。（)【C】1.內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)、人員配置、業(yè)務(wù)用房和設(shè)備符合山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本標(biāo)準(zhǔn)。2.各級各類人員具有相應(yīng)的資質(zhì)和職業(yè)資格。3.保障公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)落實(shí)，公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)專賬、?？睢Ｓ??！綛】符合“C”，并1.從事公共衛(wèi)生的專業(yè)技術(shù)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于25%。2.組織從事公共衛(wèi)生的專業(yè)技術(shù)人員參加技術(shù)培訓(xùn)每年>1次，且有記錄。3.科主任具有醫(yī)師以上任職資格?！続】符合“B”，并1.組織從事公共衛(wèi)生的專業(yè)技術(shù)人員參加技術(shù)培訓(xùn)每年>2次，且有記錄。2.科主任具有主治醫(yī)師以上任職資格，從事相關(guān)專業(yè)5年以上。6.2.1.1按照城鄉(xiāng)居民健康檔 案管理服務(wù)規(guī)范的要

35、 求，為轄區(qū)內(nèi)的常住居 民建立居民健康檔案。 ()【C】1.居民電子健康檔案規(guī)范建檔率80%。2.健康檔案合格率80%。3.健康檔案使用率60%?！綛】符合“C”，并1.居民電子健康檔案規(guī)范建檔率85%。2.健康檔案合格率90%。3.健康檔案使用率70%?！続】符合“B”，并1.居民電子健康檔案規(guī)范建檔率90%。2.健康檔案合格率95%。3.健康檔案使用率80%。6.4. 1. 1做好轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦健 康管理服務(wù)工作，及時(shí) 建立孕產(chǎn)婦保健相關(guān) 表、卡、冊，定期上報(bào) 衛(wèi)生報(bào)表，按規(guī)定完成 孕產(chǎn)婦孕期保健、產(chǎn)前 檢查、產(chǎn)后訪視工作。 ()【C】1.孕12周前及時(shí)建立孕產(chǎn)婦保健手冊，早孕建冊率65%

36、(孕產(chǎn)婦保健率）2.對孕產(chǎn)婦開展圍產(chǎn)期保健，進(jìn)行不少于5次孕期檢查，產(chǎn)前健康管理率85%。3.產(chǎn)后訪視不少于2次，產(chǎn)后訪視率85%。4.住院分娩率達(dá)100%?！綛】符合“C”，并1.中醫(yī)技術(shù)與中藥方法在孕產(chǎn)婦健康管理技術(shù)與方法中占一定的比例。2.分析研究產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后回訪結(jié)果，對結(jié)果不符病例進(jìn)行討論并提出改進(jìn)措施。3.定期向上級衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)上報(bào)衛(wèi)生報(bào)表?！続】符合“B”，并職能部門對孕產(chǎn)婦健康管理有監(jiān)管，有數(shù)據(jù)或?qū)嵗C實(shí)持續(xù)改進(jìn)有成效。6.4.1.2及時(shí)建立兒童保健相 關(guān)表、卡、冊，定期上 報(bào)衛(wèi)生報(bào)表，按規(guī)定完 成0-6歲兒童健康管理服務(wù)工作。（)【C】1.建立06歲兒童保健手冊，新生兒訪視率

37、85%。 2.0-3歲兒童系統(tǒng)管理率85%。3.7歲以下兒童健康管理率85%。4.高危兒及營養(yǎng)性疾病兒童管理率100%?！綛】符合“C”，并1.中醫(yī)技術(shù)與中藥方法在兒童健康管理技術(shù)與方法中占一定的比例。2.針對兒童保健結(jié)果進(jìn)行分析研究，對結(jié)果不符病例進(jìn)行討論并提出改進(jìn)措施。3.定期向上級衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)上報(bào)衛(wèi)生報(bào)表?！続】符合“B”，并職能部門對兒童保健管理有監(jiān)管，有數(shù)據(jù)或?qū)嵗C實(shí)持續(xù)改進(jìn)有成效。6.4.4.1開展或協(xié)助開展婦女 病普查普治、新生兒疾 病篩查、產(chǎn)前篩查工 作，落實(shí)高危孕產(chǎn)婦的 管理，執(zhí)行分級住院分 娩、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院制度。 ()【C】1.建立婦女病普查普治、新生兒疾病篩查、產(chǎn)前篩查的工

38、作制度和服務(wù)流程。2.建立健全分級住院分娩、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院制度。3.相關(guān)人員知曉以上制度和流程并落實(shí)?！綛】符合“C”，并1.有開展婦女病普查普治、新生兒疾病篩查、產(chǎn)前篩查工作的實(shí)施資料。2.有高危孕產(chǎn)婦管理及住院分娩、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院實(shí)施資料?！続】符合“B”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施和成效。6.6.3.1按照國家相關(guān)規(guī)定開 展高血壓、糖尿病等慢 性非傳染性疾病患者 健康管理，健康管理指 標(biāo)達(dá)到相關(guān)要求。（)【C】1.每年對高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病患者進(jìn)行至少1次的體格檢查。2.指導(dǎo)村衛(wèi)生室人員每年定期開展不少于4次的隨訪。3.考核指標(biāo)滿足以下要求：（1）

39、高血壓患者健康管理率40%，糖尿病患者健康管理率30%;規(guī)范管理率>60%。（2）管理人群血壓控制率40%，血糖控制率35%?！綛】符合“C”，并1.應(yīng)用中醫(yī)技術(shù)與中藥方法進(jìn)行慢性非傳染性疾病患者健康管理。2.有慢性非傳染性疾病患者健康管理工作的考核機(jī)制。3.針對慢性非傳染性疾病患者健康管理結(jié)果，應(yīng)進(jìn)行分析研究，并提出改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并職能部門對慢性非傳染性疾病患者健康管理進(jìn)行督查、反饋和持續(xù)改進(jìn)，有成效。6.7.2.2承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)重性精神 疾病患者信息收集與 網(wǎng)絡(luò)報(bào)告工作，開展重 性精神疾病患者線索 調(diào)查。（)【C】1.建立健全重性精神疾病患者信息收集與報(bào)告管理制度和流程。2

40、.按照重性精神疾病管理治療工作規(guī)范，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。3.有重性精神疾病報(bào)告、登記、核對以及獎懲等相關(guān)制度，相關(guān)人員知曉并執(zhí)行?！綛】符合“C”，并1.落實(shí)重性精神疾病報(bào)告責(zé)任獎懲制度。2.職能部門對重性精神疾病信息報(bào)告履行監(jiān)管，對存在問題與缺陷及時(shí)整改。3.按照相關(guān)規(guī)定，開展重性精神疾病患者線索調(diào)查?！続】符合“B”，并重性精神疾病報(bào)告登記項(xiàng)目完整，重性精神疾病報(bào)告時(shí)限符合重性精神疾病管 理治療工作規(guī)范的要求。6.8.3.1有符合疫苗 儲存和運(yùn)輸管理規(guī)范 規(guī)定的冷藏設(shè)施、設(shè)備 和冷鏈管理制度并按 照要求進(jìn)行疫苗的領(lǐng) 發(fā)和冷鏈管理，保證疫 苗質(zhì)量。（)【C】1.有符合疫苗儲存和運(yùn)輸管理規(guī)范規(guī)定的冷

41、藏設(shè)施、設(shè)備。2.制定有冷藏設(shè)施、設(shè)備和冷鏈的管理制度，相關(guān)人員知曉并落實(shí)。3.有專人負(fù)責(zé)管理維護(hù)冷藏設(shè)施、設(shè)備與疫苗的管理和領(lǐng)發(fā)，保證其正常使用。【B】符合“C”，并1.冷藏設(shè)施、設(shè)備和冷鏈管理制度得到有效落實(shí)，有實(shí)施記錄或相關(guān)資料。2.對冷藏設(shè)施、設(shè)備定期檢查、維護(hù)和更新，確保其符合規(guī)定要求?！続】符合“B”，并職能部門冷藏設(shè)施、設(shè)備定期檢查、維護(hù)和更新管理進(jìn)行監(jiān)督檢查，有數(shù)據(jù)或?qū)?例證實(shí)持續(xù)改進(jìn)有成效。6.8.5.1按國家相關(guān)規(guī)定開展 轄區(qū)預(yù)防接種服務(wù)工 作，預(yù)防接種指標(biāo)達(dá)到 相關(guān)要求。（)【C】1.擴(kuò)大國家免疫規(guī)劃規(guī)定的疫苗，接種率90%。2.按要求開展入托、入學(xué)查驗(yàn)接種證工作，補(bǔ)證和

42、補(bǔ)種疫苗，查驗(yàn)率95%。3.適齡兒童含麻疹成分疫苗兩劑次接種率95%。4.適齡兒童建卡率100%。6.9.2.3落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí) 行首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)報(bào) 告疫情，規(guī)范接診和治 療傳染病患者，按照傳 染病種類、等級和病情 嚴(yán)重程度，正確判定并 及時(shí)轉(zhuǎn)送。（)【C】1.落實(shí)預(yù)檢、分診制度。2.執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范，及時(shí)報(bào)告疫情， 規(guī)范接診和治療傳染病患者?！綛】符合“C”，并1.根據(jù)傳染病種類，做好傳染病等級和病情嚴(yán)重程度判定。2.及時(shí)報(bào)告?zhèn)魅静?，及時(shí)轉(zhuǎn)送傳染病患者至傳染病專科醫(yī)院?！続】符合“B”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，感染性疾病管理規(guī)范，無因管理問題導(dǎo)致傳染

43、病播散。6.9.3.1建立健全傳染病和突 發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告 管理制度，開展對傳染 病和突發(fā)公共衛(wèi)生事 件的監(jiān)測和報(bào)告工作， 傳染病和突發(fā)公共衛(wèi) 生事件監(jiān)測信息報(bào)告 規(guī)范，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。 ()【C】1.建立健全傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告管理制度和流程。2.按照國家相關(guān)規(guī)定，實(shí)行傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。3.有傳染病疫情報(bào)告、登記、核對及獎懲制度，相關(guān)人員知曉有關(guān)規(guī)定并執(zhí)行。4.傳染病報(bào)告責(zé)任落實(shí)到每一位醫(yī)務(wù)人員。【B】符合“C”，并1.落實(shí)傳染病報(bào)告責(zé)任獎懲制度。2.傳染病網(wǎng)絡(luò)信息管理符合相關(guān)規(guī)定，明確疫情信息發(fā)布、查詢、使用權(quán)限。3.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對存在問題與缺陷及時(shí)整改。【A】符合“B”，

44、并傳染病報(bào)告登記項(xiàng)目完整，傳染病報(bào)告時(shí)限符合衛(wèi)生行政部門要求。6.11.3.1依據(jù)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)管理?xiàng)l例、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目評審基本標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定的要求，開展相關(guān)的計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)服務(wù)工作。()【C】1.各級各類人員了解國家法律、法規(guī)及有關(guān)管理規(guī)范中計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)服務(wù)的內(nèi)容。2.承擔(dān)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)工作人員取得計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目執(zhí)業(yè)許可。3.重點(diǎn)承擔(dān)計(jì)劃生育宣傳教育、技術(shù)服務(wù)、優(yōu)生指導(dǎo)、藥具發(fā)放、信息咨詢、生殖保健等公共服務(wù)職能。4.對村級計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)服務(wù)人員提供業(yè)務(wù)培訓(xùn)指導(dǎo)。7.1.3.1衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員必 須經(jīng)衛(wèi)生行政部門登 記注冊并在規(guī)定的范 圍內(nèi)執(zhí)業(yè)；未使用非衛(wèi) 生技術(shù)人員從事

45、衛(wèi)生 技術(shù)工作，不超范圍執(zhí) 業(yè)。（)【C】1.有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定。2.各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門 相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋凑毡救藞?zhí)業(yè)范圍開展診療活動。3.無衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。C1 衛(wèi)技人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定C2 醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格、執(zhí)業(yè)范圍、注冊地點(diǎn)、注冊時(shí)間一覽表C3 現(xiàn)場查看依法執(zhí)業(yè)情況?！綛】符合“C”，并1.職能部門對全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。2.衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整。資料查閱+訪談：B1 主管職能部門對依法執(zhí)業(yè)情況的監(jiān)管記錄

46、B2執(zhí)業(yè)資格管理資料，衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)管理資料【A】符合“B”，并用信息化系統(tǒng)對衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資料進(jìn)行動態(tài)管理。A 現(xiàn)場查看：執(zhí)業(yè)管理資料是否實(shí)現(xiàn)信息化管理并實(shí)現(xiàn)動態(tài)管理7.2.2.2重大決策、重要干部任 免、重大項(xiàng)目投資、大 額資金使用等事項(xiàng)經(jīng) 集體討論、決策并按管 理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與 公示。（)【C】1.集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)， 接受職工監(jiān)督。2.重大事項(xiàng)實(shí)施前能獲得職代會通過，并在決議中有記載。C1 三重一大制度、院長辦公會制度、干部任免制度、監(jiān)督管理機(jī)制、監(jiān)督工作制度、院長辦公會記錄、黨委會記錄C2 職代會報(bào)告、會議紀(jì)要等【B】符合“C”

47、，并“三重一大”事項(xiàng)按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批，按信息公開規(guī)定予以公示。B醫(yī)院信息報(bào)告和信息發(fā)布制度、院務(wù)黨務(wù)公開資料【A】符合“B”，并多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率80%。A院務(wù)公開資料并抽查職工知曉率7.5.2.1衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、 技）人員資質(zhì)的認(rèn)定與 聘用。（)【C】1.職能部門為每位衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員建立個(gè)人技術(shù)考評檔案，并 存有個(gè)人的資質(zhì)文件（經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊證、畢業(yè)證書、學(xué)位證書、教育和培訓(xùn) 證書等資料復(fù)印件）。2.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員有明確的崗位職責(zé)，并具備必須的技術(shù)能力。3.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員熟悉本人的崗位職責(zé)和履職要求。C1、2 資料查閱：衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員檔案、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員崗位說明書匯編C3 訪談：醫(yī)、護(hù)、技人員崗位職責(zé)和履職要求【B】符合“C”，并1.有高危操作項(xiàng)目授權(quán)制度與程序。2.科室有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職考核記錄與評價(jià)。B1 高風(fēng)險(xiǎn)操作授權(quán)管理規(guī)定與授權(quán)程序B2 科