1、1卵圓孔未閉與不明原因腦卒卵圓孔未閉與不明原因腦卒中研究進展中研究進展趙國炎趙國炎2014-08-062尸體解剖證實PFO情況n患者，女性，28歲。2013年4月發(fā)生“大面積腦梗”，在武漢同濟醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療后恢復可，仍遺留有失語，右側(cè)上、下肢活動稍微受限。2013年5月在武漢同濟醫(yī)院行經(jīng)TEE檢查提示“卵圓孔未閉，可見微量造影劑微氣泡進入左房”。2013年5月在武漢同濟醫(yī)院行經(jīng)TEE檢查提示“卵圓孔未閉，可見微量造影劑微氣泡進入左房”。2013年12月在武漢市中心醫(yī)院行TCD發(fā)泡實驗發(fā)現(xiàn)：10秒內(nèi)于雙側(cè)大腦中動脈均可見氣栓，數(shù)量均大于10個，可見栓子雨出現(xiàn)，存在右向左分流，建議行卵圓孔封

2、堵術(shù)。既往史無特殊。3尸體解剖證實PFO情況4尸體解剖證實PFO情況5尸體解剖證實PFO情況6尸體解剖證實PFO情況n平均發(fā)生率27%左右（n=965）nPFO直徑1-19mm（平均4.9mm）n隨年齡增大PFO逐漸增大n1-10歲：平均3.4mm，80歲以上平均5.8mmnHagen PT Mayo Clin Proc 1984；S9:17-207尸體解剖證實PFO情況n平均發(fā)生率27%左右（n=965）nPFO直徑1-19mm（平均4.9mm）n隨年齡增大PFO逐漸增大n1-10歲：平均3.4mm，80歲以上平均5.8mmnHagen PT Mayo Clin Proc 1984；S9:1

3、7-208尸體解剖證實PFO情況n平均發(fā)生率27%左右（n=965）nPFO直徑1-19mm（平均4.9mm）n隨年齡增大PFO逐漸增大n1-10歲：平均3.4mm，80歲以上平均5.8mmnHagen PT Mayo Clin Proc 1984；S9:17-209尸體解剖證實PFO情況n平均發(fā)生率27%左右（n=965）nPFO直徑1-19mm（平均4.9mm）n隨年齡增大PFO逐漸增大n1-10歲：平均3.4mm，80歲以上平均5.8mmnHagen PT Mayo Clin Proc 1984；S9:17-2010尸體解剖證實PFO情況n平均發(fā)生率27%左右（n=965）nPFO直徑1

4、-19mm（平均4.9mm）n隨年齡增大PFO逐漸增大n1-10歲：平均3.4mm，80歲以上平均5.8mmnHagen PT Mayo Clin Proc 1984；S9:17-2011隱源性卒中n1988年有人發(fā)現(xiàn)，在60例55歲以下隱源性卒中患者中竟然有40%發(fā)現(xiàn)PFO，而在100例對照者中PFO檢出率僅10%，（P0.01）。Lechat P. et al。 N Engl J Med，1988；318:145-52n2002年發(fā)表的PFO-ASA研究支持上述結(jié)論：年輕卒中患者中PFO檢出率高達46%（Lany C. et al:Stroke,2002:796-11)12然而并非所有卵圓

5、孔未閉的患者都發(fā)生腦卒中。2006年SPARC試驗顯示，PFO不是腦血管事件的獨立危險因素。585人中，有140例PFO患者，在中位時間為5.1年的隨訪期間，41例發(fā)生了腦血管事件。進一步分析顯示，經(jīng)年齡和合并癥校正后，PFO患者發(fā)生腦血管事件的危險并未顯著增高。這項迄今為止最大的前瞻性隊列研究給出了陰性結(jié)果：在一般人群中，PFO并不是卒中的獨立危險因素。JACC 2006,47(2):44013TCD探測PFO的原理n從肘靜脈注射微小氣栓，用TCD進行栓子檢查nPFO：心臟存在右向左分流，顱內(nèi)很快出現(xiàn)氣栓信號n肺動靜脈通路：稍晚出現(xiàn)顱內(nèi)氣栓信號（區(qū)分不開）n正常：很晚出現(xiàn)氣栓信號-未被肺吸收

6、的氣栓信號nValsalva動作：右房壓力增高，潛在PFO孔徑增大，增加敏感度。14解剖特點（一）n位于房間隔中部n繼發(fā)隔（SS）位于右前上方，肌性、比較堅固。n左側(cè)的原發(fā)隔（SP）則纖薄、易活動，形成了房間隔的膜性部分nPFO因SP與SS未融合而形成，是通道，不是孔15PFO解剖特點（二）n卵圓孔是胎兒期生理性通道，使臍靜脈血從右房流入左房，維持胎兒血液循環(huán)n約2/3的PFO在出生后一年閉合，大于3歲仍然不能閉合，稱為PFOnPFO發(fā)生率22-38%n在成人，PFO直徑2-10mm（5-6mm）16生理意義n因左房壓常大于右房壓，使原發(fā)隔與繼發(fā)隔緊貼n通常無左向右分流n壓力梯度逆轉(zhuǎn)時使通道開

7、放，產(chǎn)生右向左分流n分流通常是間歇性的17藥物治療 VS PFO封堵術(shù)觀察性研究的薈萃分析Khairy et al, Ann Int Med 2003;139:753-6018PFO的診斷及分類n超聲心動圖：TTE、TEEn經(jīng)顱多普勒（TCD）：結(jié)合聲學造影劑檢查，敏感性為92.3%，特異性為93.8%nPFO大小分類：（1）大PFO為大于等于4mm，（2）中PFO為2-3.9mm（3）小PFO為2mmn微泡分類：小量分流2519PFO介入治療適應癥n不明原因的卒中合并PFO，伴較大的右向左分流或靜息時右向左分流n不明原因的卒中合并PFO，伴復發(fā)性腦卒中nPFO合并房間隔瘤者nPFO合并深靜脈

8、血栓形成者20TEEn金標準、清楚n靈明度遠高于TTE，敏感性可達90%以上n缺點是引起患者明顯的不適感，在操作中需要鎮(zhèn)靜，這就使valsalva屏氣法的應用受到限制n作為一種篩查方法可造成部分患者的漏診n需要技術(shù)熟練的操作者21TCD-RLS更為重要n無創(chuàng)、簡便n在診斷心臟內(nèi)分流方面至少與TEE一樣敏感n不能識別分流的病因，也不能提供有關(guān)心內(nèi)結(jié)構(gòu)或功能的任何信息n肺內(nèi)右向左分流也可出現(xiàn)TCD檢查陽性n所有TCD檢查陽性的患者需要進一步行TEE檢查確定右向左分流的原因222324小結(jié)小結(jié)n在測定在測定CK及及CK-MB反應中，避免溶血反應中，避免溶血標本標本n免疫抑制法測定免疫抑制法測定CK-MB可作為一項初篩可作為一項初篩試