1、藥理學(xué)藥理學(xué)第二十章抗充血性心力衰竭藥藥理學(xué)藥理學(xué)第二十章 抗充血性心力衰竭藥概 述 一二常用抗充血性心力衰竭藥充血性心力衰竭的病理生理抗充血性心力衰竭藥的分類腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥受體阻斷藥血管擴(kuò)張藥利 尿 藥正性肌力作用藥第二十章 抗充血性心力衰竭藥 心力衰竭（heart failure, HF，簡(jiǎn)稱心衰）是指在靜脈血液回流正常的情況下，由于心臟收縮或舒張功能障礙導(dǎo)致心臟泵血不能滿足全身組織代謝需要的臨床綜合征。急性心力衰竭慢性心力衰竭又稱充血性心力衰竭不同病因的心臟疾病發(fā)展到晚期的臨床綜合癥急性心臟病變導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合癥急性左心衰常見表現(xiàn)為急性肺水腫心力衰竭

2、類型第二十章 抗充血性心力衰竭藥 充血性心力衰竭（congestive heart failure, CHF）是一種超負(fù)荷心肌病，是各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，常伴有體循環(huán)和（或）肺循環(huán)的被動(dòng)性充血。第二十章 抗充血性心力衰竭藥一、概 述充血性心力衰竭的病理生理慢性心功能不全的病理生理變化及藥物作用環(huán)節(jié)示意圖一、概 述抗充血性心力衰竭藥的分類 患者，女，62歲。心悸、氣短、胸悶6個(gè)月，查體：頸靜脈怒張、肝脾腫大、下肢水腫，心臟聽診心律極不規(guī)則。心電圖檢查提示心房纖顫，心臟X線片顯示心臟明顯擴(kuò)大。 診斷：慢性心功能不全，心房纖顫請(qǐng)分析：1該患者應(yīng)選用哪些藥物治療？2如心房顫動(dòng)伴有心臟擴(kuò)大，應(yīng)如

3、何治療? 二、常用的抗充血性心力衰竭藥二、常用的抗充血性心力衰竭藥腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥類別常用藥物藥理作用臨床應(yīng)用ACEI卡托普利依那普利貝那普利雷米普利1擴(kuò)張血管，改善血流動(dòng)力學(xué)2抑制心肌重構(gòu)3抑制醛固酮分泌，減少鈉水潴留治療CHF的首選藥物ARB氯沙坦纈沙坦厄貝沙坦阻斷Ang與AT1R結(jié)合，從而阻斷或改善因AT1R過度興奮導(dǎo)致的不良作用，有效地阻止或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)。主要用于不能耐受ACEI的CHF患者醛固酮受體拮抗藥螺內(nèi)酯依普利酮抑制醛固酮作用，減輕心室重構(gòu)、改善左室功能、保護(hù)血管、改善血管內(nèi)皮功能，防治CHF。與ACEI合用降低Ang及醛固酮水平，改善心臟功能，減少心律失常的

4、發(fā)生，降低病死率。二、常用的抗充血性心力衰竭藥利 尿 藥常用藥物有氫氯噻嗪、呋塞米等。【藥理作用】【臨床應(yīng)用】治療CHF的基礎(chǔ)藥物，對(duì)伴有水腫的CHF患者尤為適用。1輕度CHF可單獨(dú)應(yīng)用噻嗪類利尿藥；2中、重度CHF可用袢利尿藥或與保鉀利尿藥合用；3嚴(yán)重CHF、急性肺水腫或全身水腫者，宜靜注呋塞米。 排鈉利尿，減少血容量和回心血量，舒張血管，降低靜脈壓，減輕心臟前負(fù)荷，改善心臟功能，減輕CHF癥狀。二、常用的抗充血性心力衰竭藥受體阻斷藥常用藥物有美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛、布新洛爾等。【治療CHF的作用機(jī)制】1抑制交感神經(jīng)及RAAS過度激活阻斷1受體，拮抗過量?jī)翰璺影穼?duì)心臟的毒性作用；抑制腎

5、素分泌，抑制RAAS，延緩或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)；上調(diào)心臟的1受體，提高1受體對(duì)內(nèi)源性兒茶酚胺的敏感性，恢復(fù)1受體的正常功能，改善心肌收縮功能。2 抗心肌缺血及抗心律失常作用預(yù)防CHF伴發(fā)的心律失常，改善預(yù)后，降低病死率。 二、常用的抗充血性心力衰竭藥【臨床應(yīng)用】適用于心功能、級(jí)的CHF患者，LVEF，病情穩(wěn)定者。【注意事項(xiàng)】1小劑量開始，逐漸加量，到目標(biāo)劑量后長(zhǎng)期維持；2起始治療前患者應(yīng)無明顯的液體潴留，利尿藥已在最合適的劑量；3癥狀改善需在用藥后23個(gè)月出現(xiàn)，故需較長(zhǎng)時(shí)間用藥；4受體阻斷藥不能用于搶救急性心衰患者；5加強(qiáng)隨訪和監(jiān)測(cè)，如HR55次/分或傳導(dǎo)阻滯等，應(yīng)減量或停用；6支氣管哮喘、心動(dòng)過緩

6、、房室傳導(dǎo)阻滯、有明顯液體潴留者禁用。受體阻斷藥 患者，女，42歲?；硷L(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全，出現(xiàn)心悸、氣短、下肢水腫，近5日出現(xiàn)房顫。醫(yī)生給予口服地高辛025mg、氫氯噻嗪25mg，4周后患者感到惡心、嘔吐。心電圖示：竇性心律，心率68次/分，室性期前收縮二聯(lián)律?？紤]地高辛中毒。請(qǐng)分析：1地高辛出現(xiàn)毒性反應(yīng)的誘因有哪些？2地高辛中毒的早期表現(xiàn)有哪些？3地高辛中毒的可應(yīng)用哪些藥物治療？二、常用的抗充血性心力衰竭藥正性肌力作用藥強(qiáng)心苷類二、常用的抗充血性心力衰竭藥常用藥物有地高辛、洋地黃毒苷、毛花苷丙、毒毛花苷K等。二、常用的抗充血性心力衰竭藥【體內(nèi)過程】正性肌力作用藥強(qiáng)心苷類二、常

7、用的抗充血性心力衰竭藥【藥理作用】對(duì)心臟的作用利尿作用正性肌力作用負(fù)性頻率作用對(duì)心臟電生理特性的影響縮短收縮期增加衰竭心臟的心排血量降低衰竭心臟的心肌耗氧量正性肌力作用藥強(qiáng)心苷類二、常用的抗充血性心力衰竭藥 強(qiáng)心苷對(duì)心肌電生理特性的影響正性肌力作用藥強(qiáng)心苷類【藥理作用】二、常用的抗充血性心力衰竭藥【臨床應(yīng)用】1充血性心力衰竭（CHF） 對(duì)伴有房顫和心室率快的CHF療效最好；對(duì)心瓣膜病、冠心病、高血壓、先心病所致的CHF療效良好；對(duì)貧血、甲亢、肺心病、心肌炎等所致的CHF療效較差；對(duì)心肌外機(jī)械因素所致的CHF，如縮窄性心包炎等無效。 2 某些心律失常心房纖顫、心房撲動(dòng)及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。 正

8、性肌力作用藥強(qiáng)心苷類二、常用的抗充血性心力衰竭藥【毒性反應(yīng)】1心臟毒性反應(yīng)快速型心律失常房室傳導(dǎo)阻滯竇性心動(dòng)過緩：HR60次/分2 胃腸道反應(yīng)3 神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：視覺障礙，如黃視、綠視等。室性期前收縮最早、最常見二聯(lián)律、三聯(lián)律室速或室顫嚴(yán)重、致死原因最嚴(yán)重最嚴(yán)重最常見最常見正性肌力作用藥強(qiáng)心苷類預(yù)防措施預(yù)防措施 二、常用的抗充血性心力衰竭藥【中毒反應(yīng)的防治】正性肌力作用藥強(qiáng)心苷類二、常用的抗充血性心力衰竭藥 停 藥快速型心律失常 補(bǔ) 鉀 阿 托 品緩慢型心律失常 苯妥英鈉嚴(yán)重危及生命者地高辛抗體正性肌力作用藥強(qiáng)心苷類【中毒反應(yīng)的防治】二、常用的抗充血性心力衰竭藥非苷類正性肌力藥類別常用藥物藥理作用臨床應(yīng)用受體激動(dòng)藥多巴酚丁胺激動(dòng)心臟1受體，增強(qiáng)心肌收縮力，降低外周阻力，增加心排出量。對(duì)強(qiáng)心苷反應(yīng)不佳的嚴(yán)重CHF以及心梗后的心衰。磷酸二酯酶抑制藥 米力農(nóng)通過抑制PDE-而提高心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP含量，發(fā)揮正性肌力及擴(kuò)血管作用。用于其他藥物治療無效的急性心衰及頑固性CHF。正性肌力作用藥二、常用的抗充血性心力衰竭藥常 用 藥 物藥 理 作 用臨 床 應(yīng) 用硝酸甘油硝酸異山梨酯主要擴(kuò)張靜脈降低前負(fù)荷伴有冠心病及肺淤血癥狀明顯的CHF肼屈嗪主要擴(kuò)張動(dòng)脈降低心臟后負(fù)荷腎功能不全或不能耐受ACEI的CHF硝普鈉哌唑嗪酚妥拉明對(duì)小動(dòng)脈、小靜脈均有擴(kuò)張作用降低心臟前后負(fù)荷急