1、ICU ICU 譚哲學(xué)譚哲學(xué)中心靜中心靜脈是？脈是？ 目標(biāo)目標(biāo)識(shí)記識(shí)記理解理解運(yùn)用運(yùn)用能正確陳述能正確陳述中心靜脈置中心靜脈置管的概念及管的概念及用途用途中中心靜脈置心靜脈置管時(shí)、后發(fā)管時(shí)、后發(fā)生并發(fā)癥生并發(fā)癥的的處理和預(yù)處理和預(yù)防防1 1能能正確實(shí)施正確實(shí)施中心靜脈置中心靜脈置管前中后的管前中后的護(hù)理。護(hù)理。2 2預(yù)預(yù)防各類(lèi)并防各類(lèi)并癥，保證輸癥，保證輸液及液體治液及液體治療順利進(jìn)行療順利進(jìn)行3 3能正確換藥能正確換藥. .概述概述l頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈穿刺置管刺激性小、置管時(shí)間長(zhǎng)，一般置管長(zhǎng)度為1318cm。l鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈穿刺置管操作風(fēng)險(xiǎn)大，易誤傷動(dòng)脈，造成血、氣胸，置管長(zhǎng)度為1215

2、cm。l股股靜脈靜脈穿刺置管感染率高，易形成深靜脈血栓，適用于短期置管患者，一般置管長(zhǎng)度為20cm左右。頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈適應(yīng)證適應(yīng)證l 長(zhǎng)期輸液治療長(zhǎng)期輸液治療l 大量、快速擴(kuò)容通道大量、快速擴(kuò)容通道l 腸外營(yíng)養(yǎng)治療腸外營(yíng)養(yǎng)治療l 特殊藥物治療特殊藥物治療（化療、高滲、刺激性化療、高滲、刺激性）l 血液透析、血漿置換血液透析、血漿置換l 需定期監(jiān)測(cè)中心靜脈壓患者需定期監(jiān)測(cè)中心靜脈壓患者l 估計(jì)手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化的大手術(shù)估計(jì)手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化的大手術(shù)導(dǎo)管的維護(hù)導(dǎo)管的維護(hù)l沖管沖管- 沖管液通常為等滲的生理鹽水，用注射器采用脈沖式的方法，將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥物沖入血管，以避

3、免刺激局部血管，并減少藥物之間的配伍禁忌，應(yīng)用于兩種藥物之間。一、沖管與封管一、沖管與封管l封管封管- 定義 保持暢通的靜脈輸液通路，通常使用稀釋肝素液，用于輸液結(jié)束。1）稀釋的肝素液：可持續(xù)抗凝12小時(shí)以上。2）肝素液配制：每毫升等滲鹽水含肝素10-100U，相當(dāng)于一支肝素（1.25萬(wàn)U）稀釋于125-1250ml等滲鹽水中。3）正壓脈沖封管方法：推注封管液剩1-2ml時(shí)，邊推封管液邊卡住導(dǎo)管。一、沖管與封管一、沖管與封管二二、保持管道通暢保持管道通暢l靜脈輸液前確定管道在靜脈內(nèi)：輸液前抽回血，見(jiàn)回血方可輸液，若無(wú)回血，嚴(yán)禁加壓推注。l低速維持靜脈補(bǔ)液的速度不能低于3ml/h,建議使用輸液泵

4、勻速補(bǔ)液。l24小時(shí)持續(xù)補(bǔ)液，必須保證定時(shí)沖管。l若停止輸液，已封堵的管腔建議每班至少?zèng)_管1次。l管道留置期間，如遇患者劇烈咳嗽，之后應(yīng)確認(rèn)管道是否通暢。二二、保持管道通暢保持管道通暢注意注意 1.在輸液過(guò)程中,為保持管道通暢,應(yīng)先輸乳劑,后輸非乳劑,輸入酸性或堿性藥物之間,以及輸入刺激性強(qiáng)的藥物和黏附性強(qiáng)的藥物前后,應(yīng)用生理鹽水沖洗導(dǎo)管。一旦發(fā)生堵塞可抽取少量生理鹽水,盡可能往外吸,以免將血凝塊沖入血管內(nèi)形成血管內(nèi)血栓。 2.導(dǎo)管置于上腔靜脈近右心房處，推注過(guò)快，容易引起心律失常等不良反應(yīng)。 l目的：保證無(wú)菌屏障的有效、保證導(dǎo)管固定安全。l時(shí)間：穿刺后首次敷料更換時(shí)間為24h內(nèi)； 穿刺點(diǎn)無(wú)滲

5、血、滲液的每3天更換一次（最 長(zhǎng)不超過(guò)5天）； 穿刺點(diǎn)有紗布、棉球壓迫的每天更換； 如遇敷料污染、卷邊等情況，隨時(shí)更換。三、敷料的更換三、敷料的更換三、敷料的更換三、敷料的更換準(zhǔn)備操作者準(zhǔn)備：著裝規(guī)范、洗手、戴口罩。評(píng)估：病情、導(dǎo)管周?chē)つw情況、留置導(dǎo)管手臂情況、導(dǎo)管外露長(zhǎng)度。用物準(zhǔn)備三、敷料的更換三、敷料的更換掀揭敷料戴無(wú)菌手套用一只手穩(wěn)定住導(dǎo)管的圓盤(pán)，另一只手將敷料向穿刺點(diǎn)上方（由下至上）撕下，以防導(dǎo)管脫出。觀察并確認(rèn)導(dǎo)管沒(méi)有發(fā)生移位，不要向體內(nèi)插入已脫出的導(dǎo)管，絕對(duì)不可使用剪刀，以防剪斷導(dǎo)管。三、敷料的更換三、敷料的更換消毒導(dǎo)管外延管的消毒三、敷料的更換三、敷料的更換消毒消毒穿刺口周?chē)?/p>

6、次（15cm15cm）三、敷料的更換三、敷料的更換固定采用減壓貼法，減輕導(dǎo)管及接頭對(duì)皮膚的壓痕，增加病人的舒適度導(dǎo)管固定呈S形，以免引起導(dǎo)管脫出或不適；不要將膠布直接貼到導(dǎo)管上l導(dǎo)管堵塞l置管穿刺處紅腫、滲出l導(dǎo)管脫出及移位l深靜脈血栓l氣胸、血胸l導(dǎo)管斷裂并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理觀察并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理觀察一、一、導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管堵塞原因原因靜脈導(dǎo)管內(nèi)血液凝固輸液系統(tǒng)內(nèi)出現(xiàn)異物阻塞留置導(dǎo)管的靜脈血栓形成靜脈導(dǎo)管扭曲或受壓l部分堵塞部分堵塞：能通過(guò)導(dǎo)管輸液而不能回抽血l完全堵塞完全堵塞：既不能回抽血也不能輸液處理處理（1）正確封管及導(dǎo)管肝素化預(yù)防。（2）用內(nèi)含尿激酶20000 U/2ml的注射器反復(fù)抽推，

7、待導(dǎo)管內(nèi)血塊溶解后抽出血塊。（3）更換導(dǎo)管。對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step1:在連接下列物品前關(guān)閉延長(zhǎng)管，以免空氣進(jìn)入 血管內(nèi)。 含有約1ml溶栓劑的2ml注射器 10ml空注射器對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step2:打開(kāi)延長(zhǎng)管夾（水止卡） 旋轉(zhuǎn)三通，使10毫升空注射器與導(dǎo)管管腔相通對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step3:回抽10ml注射器針?biāo)ㄖ?9ml刻度 以使導(dǎo)管管腔內(nèi)形成負(fù)壓對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step4:旋轉(zhuǎn)三通，使2ml注射器與導(dǎo)管管腔相通 在負(fù)壓作用下，溶栓劑進(jìn)入導(dǎo)管管腔對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗對(duì)阻塞導(dǎo)管

8、的溶栓和沖洗Step5:旋轉(zhuǎn)三通，關(guān)閉導(dǎo)管管腔 讓溶栓劑在管腔內(nèi)停留一段時(shí)間，以便發(fā)生作用二、二、置管穿刺處紅腫、滲出置管穿刺處紅腫、滲出原因原因 （1）局部感染或全身導(dǎo)管相關(guān)感染。l護(hù)理不當(dāng)l留置時(shí)間留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，一般留置時(shí)間為30- 45d，最長(zhǎng)不能超過(guò)3個(gè)月l病人免疫力低下 （2）可能與患者出汗、體表分泌物增多、穿刺處敷貼不透氣有關(guān)。處理處理 （1）嚴(yán)格的無(wú)菌操作及認(rèn)真的護(hù)理以預(yù)防 （2）局限于出口部位的感染可用局部處理，如酒精濕敷，增加局部 護(hù)理次數(shù) （3）拔除導(dǎo)管三、三、導(dǎo)管脫出、移位導(dǎo)管脫出、移位原因原因（1） 無(wú)妥善固定，貼膜失去黏性（2） 進(jìn)行翻身等操作時(shí)，牽拉過(guò)度（3） 病人

9、煩躁不配合，自行拔出處理處理（1） 正確固定導(dǎo)管，及時(shí)更換敷料（2） 操作前評(píng)估到位，采取預(yù)防措施（3） 加強(qiáng)宣教，適當(dāng)鎮(zhèn)靜、制動(dòng)預(yù)防（4） 拔除導(dǎo)管四、四、深靜脈血栓深靜脈血栓原因原因 （1）導(dǎo)管對(duì)血管壁產(chǎn)生機(jī)械性刺激，使血管內(nèi)膜不能保持完整性，血管受損后血管內(nèi)皮細(xì)胞下組織暴露，可引起血小板黏附、聚集，形成血栓 （2）管道材質(zhì) （3）操作不當(dāng)護(hù)理觀察護(hù)理觀察患者側(cè)肢體、頸部、鎖骨皮膚有腫脹疼痛、紫紺、皮溫降 低、肢體感覺(jué)、功能障礙或肩周不適。處理措施處理措施 拔管、抬高患肢制動(dòng)、尿激酶溶栓、抗凝l觀察要點(diǎn) 患者呼吸情況、脈氧飽和度監(jiān)測(cè)、皮下氣腫、捻 發(fā)音。l護(hù)理措施 發(fā)現(xiàn)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，積極配

10、合處理。五、五、氣胸、血胸氣胸、血胸六、六、導(dǎo)管斷裂導(dǎo)管斷裂原因原因 超期限使用致使硅膠管老化，進(jìn)行其他診療措施時(shí)活動(dòng)程度大，強(qiáng)行拉扯等。處理處理 選用優(yōu)質(zhì)的留置靜脈導(dǎo)管、加強(qiáng)管道安全護(hù)理、避免導(dǎo)管折曲和過(guò)度牽拉是預(yù)防導(dǎo)管斷裂的主要措施。l由于引起感染因素較多，因此其發(fā)生率差別較大0.0127.3%。最近相關(guān)機(jī)構(gòu)的統(tǒng)計(jì)：美國(guó)176000例醫(yī)源性感染，其中50000例與靜脈置管有關(guān)，此感染發(fā)生率210%。七、七、 感染感染u導(dǎo)管感染導(dǎo)管感染后易導(dǎo)后易導(dǎo)致敗致敗血癥血癥可導(dǎo)致死亡l原因原因無(wú)菌操作技術(shù)病人全身狀況，機(jī)體抵抗力導(dǎo)管留置時(shí)間及無(wú)菌護(hù)理局部組織損傷、血腫、感染灶輸液種類(lèi)：高營(yíng)養(yǎng)液l表現(xiàn)表

11、現(xiàn) 出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)，發(fā)熱 局部壓痛和炎癥反應(yīng) 白細(xì)胞數(shù)增高數(shù)，血培養(yǎng)確診l處理處理： 確診后即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并作細(xì)菌培養(yǎng)，以利于治療。七、七、 感染感染l預(yù)防預(yù)防（1）嚴(yán)格無(wú)菌操作，操作前后要洗手，靜脈推注和銜接導(dǎo)管時(shí)要消毒。（2）每隔24h更換全套輸液裝置。（3）導(dǎo)管留置時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，30天至45天（4）定時(shí)更換敷料，規(guī)范操作流程（5）保持局部周?chē)蓛?，尤其是股靜脈置管者（6）導(dǎo)管脫出部分勿再送入血管內(nèi),以防止局部皮膚表面細(xì)菌通過(guò)皮膚 與血管之間的開(kāi)放竇道逆行侵入,造成感染（7）增強(qiáng)患者全身機(jī)體抵抗力七、七、 感染感染l碘伏消毒敷料貼范圍l清理干凈穿刺處周?chē)つwl用3個(gè)手指或無(wú)菌紗布?jí)K壓在拔管后的皮膚切口上l密封切口12-24hl不要過(guò)度按壓或用力摩擦穿刺口處l拔管后注意觀察原穿刺處皮膚情況，做好交接班導(dǎo)管導(dǎo)管拔除的護(hù)理拔除的護(hù)理1、置管成功后，要嚴(yán)