1、循環(huán)、心臟、電生理和除顫循環(huán)、心臟、電生理和除顫蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 ICU 單文明循環(huán)系統(tǒng)的組成和結(jié)構(gòu)循環(huán)系統(tǒng)的組成和結(jié)構(gòu)動(dòng)力：心臟動(dòng)力：心臟目的：輸送和回收目的：輸送和回收輸送的是輸送的是氧份氧份和和養(yǎng)料養(yǎng)料路徑：肺循環(huán)和體循環(huán)路徑：肺循環(huán)和體循環(huán)場(chǎng)所：微循環(huán)場(chǎng)所：微循環(huán)心的構(gòu)造心的構(gòu)造 瓣膜瓣膜 方向方向 聽診聽診 心內(nèi)瓣膜、腱索、心內(nèi)瓣膜、腱索、乳頭肌是保證血液定向乳頭肌是保證血液定向流動(dòng)的結(jié)構(gòu)，它們是防流動(dòng)的結(jié)構(gòu)，它們是防止血液逆流、保證血液止血液逆流、保證血液循環(huán)正常進(jìn)行的重要裝循環(huán)正常進(jìn)行的重要裝置。置。 心肌細(xì)胞的生理特性 n自律性n興奮性n傳導(dǎo)性（雙向）n收縮性電生理特性機(jī)

2、械特性 1 1、工作細(xì)胞：、工作細(xì)胞：心房肌、心室?。▍⑴c具體收縮運(yùn)動(dòng)中）心房肌、心室?。▍⑴c具體收縮運(yùn)動(dòng)中）心肌細(xì)胞心肌細(xì)胞2 2、特殊分化心肌細(xì)胞（電細(xì)胞）：、特殊分化心肌細(xì)胞（電細(xì)胞）： 竇房結(jié)、房室交界竇房結(jié)、房室交界( (房結(jié)區(qū)房結(jié)區(qū) 、 結(jié)希區(qū)結(jié)希區(qū)) ) 房室束房室束及左右分支、浦肯野纖維（及左右分支、浦肯野纖維（發(fā)出指令、傳導(dǎo)指令發(fā)出指令、傳導(dǎo)指令） 衛(wèi)青 去揍單于OK弟兄們 揍他異搏 和 逸搏護(hù)理部主任護(hù)理部主任（竇房結(jié)）（竇房結(jié)）病區(qū)護(hù)士長病區(qū)護(hù)士長（下級(jí)電纖維）（下級(jí)電纖維）病房護(hù)士長病房護(hù)士長（浦肯野纖維）（浦肯野纖維）護(hù)士護(hù)士（心肌肌細(xì)胞）（心肌肌細(xì)胞）不同部位自律細(xì)

3、胞自律性高低不一不同部位自律細(xì)胞自律性高低不一官職越小，能力越弱官職越小，能力越弱皇帝血脈越近，影響越小皇帝血脈越近，影響越小 心臟的起搏點(diǎn)心臟的起搏點(diǎn) 竇房結(jié)竇房結(jié) 房室交界房室交界 房室束房室束 浦氏纖維浦氏纖維100100次次/ /分分 5050次次/ /分分 40-5040-50次次/ /分分 2525次次/ /分分正常起搏點(diǎn)正常起搏點(diǎn)竇房結(jié)竇房結(jié)潛在起搏點(diǎn)潛在起搏點(diǎn)竇性心律竇性心律竇房結(jié)外其它自律組織竇房結(jié)外其它自律組織13傳導(dǎo)特點(diǎn)及意義：傳導(dǎo)特點(diǎn)及意義： 心房?jī)?nèi)快心房?jī)?nèi)快(0.06(0.06秒秒) ) 意義意義: :保證左右心房同步收縮保證左右心房同步收縮, ,有利于充盈有利于充盈

4、. . 房房- -室交界慢室交界慢(0.1(0.1秒秒)房房- -室延擱室延擱 定義：房室交界是興奮由心房傳向心室的唯一通定義：房室交界是興奮由心房傳向心室的唯一通 道，興奮道，興奮在通過房在通過房- -室交界時(shí)傳導(dǎo)速度較慢室交界時(shí)傳導(dǎo)速度較慢, ,所用時(shí)間較長。所用時(shí)間較長。 意義：保證心房心室交替進(jìn)行收縮、舒張，有利于心室充盈意義：保證心房心室交替進(jìn)行收縮、舒張，有利于心室充盈和射血。和射血。 心室內(nèi)快心室內(nèi)快(0.06(0.06秒秒) ) 意義意義: :保證左右心室同步收縮，有利于射血。保證左右心室同步收縮，有利于射血。生理的結(jié)構(gòu)決定了各心腔收縮的順序生理的結(jié)構(gòu)決定了各心腔收縮的順序興奮

5、性周期性變化的特點(diǎn)及其意義興奮性周期性變化的特點(diǎn)及其意義: :心肌不發(fā)生強(qiáng)直心肌不發(fā)生強(qiáng)直收縮收縮特點(diǎn)特點(diǎn):有效不應(yīng)期長有效不應(yīng)期長意義意義:15關(guān)于早搏、折返、和室顫。關(guān)于早搏、折返、和室顫。關(guān)于除顫關(guān)于除顫n前胸捶擊可以考慮在目擊性的不穩(wěn)定性室性心律失常包括無脈搏性室速病例中使用，Class IIb在院外非目擊性的心臟驟?；颊咧胁粦?yīng)使用，Class III并發(fā)癥：胸骨外傷、致惡性心律失常等病例系列報(bào)告：79例失敗/80例、153例失敗/155例n電除顫最常用也是最有效的除顫方法已經(jīng)成為國際復(fù)蘇指南中的標(biāo)準(zhǔn)治療方法意識(shí)喪失、心跳驟停、室顫原理： 通過適當(dāng)大小的、維持適當(dāng)時(shí)間長度的透心肌電流，

6、使所有的心肌細(xì)胞去極化，然后復(fù)極，最后由竇房結(jié)控制整個(gè)心臟的節(jié)律，恢復(fù)自主循環(huán)的過程。類似于Shut up因此對(duì)于本來就失語的人來說關(guān)于除顫能量和損傷。單相和雙相。n2010國際復(fù)蘇指南對(duì)雙相波除顫的認(rèn)定國際復(fù)蘇指南對(duì)雙相波除顫的認(rèn)定與單相波相比，能量相對(duì)較低的雙相波可以等同于或好于單相波除顫。效果肯定！目前，雙相波除顫的最佳首次除顫能量還沒確定，但是相對(duì)來說，能終止室顫的除顫能量（電流）越低越好。因?yàn)椋啃枰罁?jù)不同的廠家推薦的能量（120焦耳-200焦耳）進(jìn)行使用，屬于Class I推薦不同廠家有研究資料顯示，雙相波可以改善短期生存率如終止VF，但是還沒有長期生存率如出院率的研究數(shù)據(jù)。n除顫

7、和CPR要有機(jī)結(jié)合2000年指南強(qiáng)調(diào)早期除顫，忽略胸外按壓；2005年指南糾正這一傾向，強(qiáng)調(diào)連續(xù)胸外按壓，重視按壓質(zhì)量；2010年指南在2005年指南的基礎(chǔ)上進(jìn)一步明確了除顫和CPR應(yīng)該有機(jī)結(jié)合。怎么結(jié)合？現(xiàn)場(chǎng)搶救時(shí)何時(shí)開始除顫？除顫和CPR應(yīng)該有機(jī)結(jié)合面臨的兩個(gè)問題：n在除顫前是否需要進(jìn)行CPR？n在進(jìn)行CPR前需要除顫的次數(shù)？在除顫后，要馬上進(jìn)行5個(gè)周期的CPR，按壓結(jié)束后，AED再次分析患者心電，如果提示除顫，可再次放電，屬于Class I推薦。n首次成人體外除顫能量雙相截?cái)嘀笖?shù)波n 低能量雙相截?cái)嘀笖?shù)波：150焦耳n 高能量雙相截?cái)嘀笖?shù)波：200焦耳對(duì)于單相波除顫來講，使用高的首次除顫能量是較好的？這是在高能量除顫引起損傷和室顫持續(xù)產(chǎn)生嚴(yán)重后果之間的權(quán)衡作出的選擇。單相首次除顫能量為360焦耳。n兒童體外首次除顫能量?jī)和状纬澞芰繛?-4焦耳/kg，屬于Class IIa推薦。為了方便教學(xué)，一般首次能量為2焦耳/kg。接下來的能量至少4焦耳/kg，但不要超過10焦耳/kg或成人的最大能量，屬于Class IIb推薦。對(duì)于1歲以下的嬰