1、糖尿病酮癥及非酮癥性高滲綜合征河南省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科李全忠定定 義義 為糖尿病控制不良所產(chǎn)生的一種需要為糖尿病控制不良所產(chǎn)生的一種需要急診治療的情況。是由于胰島素不足及升急診治療的情況。是由于胰島素不足及升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪和蛋白糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以至水、電解質(zhì)和酸堿平衡質(zhì)代謝紊亂，以至水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征為主要表現(xiàn)的臨床綜合征 酮癥：過(guò)度的脂肪分解和脂肪酸氧化使血清酮體的酮癥：過(guò)度的脂肪分解和脂肪酸氧化使血清酮體的 產(chǎn)生超過(guò)組織利用的水平產(chǎn)生超過(guò)組織利用的水

2、平（2mmol/L2mmol/L）酮癥酸中毒：過(guò)度酮體積聚而發(fā)生失代償性代謝性酮癥酸中毒：過(guò)度酮體積聚而發(fā)生失代償性代謝性 酸中毒酸中毒（5mmol/L5mmol/L、PH7.35PH7.35、HCOHCO3 3- -10mmol/L5mmol/L5mmol/Ll電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂 液體量：液體量：1 1升升/ /小時(shí)，給小時(shí)；此后根據(jù)需要調(diào)小時(shí)，給小時(shí)；此后根據(jù)需要調(diào) 整：通常治療的第一個(gè)整：通常治療的第一個(gè)2424小時(shí)內(nèi)液體總小時(shí)內(nèi)液體總量為量為4-64-6升升 液體種類(lèi)：通常使用等滲鹽水；當(dāng)血糖降至液體種類(lèi)：通常使用等滲鹽水；當(dāng)血糖降至14mmol/L14mmol/L后，每后，每4-6

3、4-6小時(shí)使用小時(shí)使用1 1升升5%5%的葡萄糖；如果血的葡萄糖；如果血PHPH值值7.0,7.0,使用使用碳酸氫鈉碳酸氫鈉注意個(gè)體化原則注意個(gè)體化原則l初始劑量為初始劑量為0.10.1單位單位/ /公斤公斤/ /小時(shí)小時(shí)( (平均平均1-121-12單位單位/ /小時(shí)小時(shí)) )直到血糖降至直到血糖降至14mmol/L30ml/h30ml/h，血鉀，血鉀5.5mmol/L, 5.5mmol/L, 補(bǔ)胰補(bǔ)胰島素的同時(shí)即可開(kāi)始補(bǔ)鉀島素的同時(shí)即可開(kāi)始補(bǔ)鉀l若以后仍若以后仍5.5mmol/L, 33.3mmol/l。高血糖抑制胰島素的分泌；應(yīng)激時(shí)升糖激素分泌增加；脫水使血液濃縮；合并腎臟病變者尿糖排出

4、減少。病理生理和臨床表現(xiàn)（三）2. 高滲和脫水：血漿滲透壓350mmol/l，Na145mmol/l。高血糖的滲透性利尿作用造成脫水；低血容量引起繼發(fā)性醛固酮分泌增加，鈉潴留；合并腎臟病排鈉減少?；颊呙撍黠@，表現(xiàn)為皮膚彈性差，干燥，眼窩塌陷，血壓低，脈搏細(xì)速，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克。3.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn): 由于腦細(xì)胞脫水，或腦血栓，患者常有不同程度的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、煩躁不安、嗜睡、甚至昏迷?？砂橛芯衷钚陨窠?jīng)體征，如肢體抽搐、或癲癇大發(fā)作、肢體偏癱、病理征陽(yáng)性等。診斷1. 線索：糖尿病非酮癥性高滲綜合征早期癥狀隱匿，后期死亡率高，早期診斷至關(guān)重要，中老年患者有下列情況者，應(yīng)及時(shí)做實(shí)驗(yàn)室

5、檢查。 進(jìn)行性意識(shí)障礙伴明顯脫水 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征 合并嚴(yán)重感染、心肌梗塞、大手術(shù)等應(yīng)激時(shí) 出現(xiàn)多尿 在大量攝糖、靜脈輸糖或應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、 苯妥英鈉、心得安后出現(xiàn)多尿和意識(shí)改變者 嘔吐、腹瀉、燒傷等失水或用利尿劑、脫水 劑或透析者2. 標(biāo)準(zhǔn)： 血糖33.3mmol/l 血漿滲透壓330mmol/l 血Na145mmol/l 尿糖強(qiáng)陽(yáng)性,尿酮體陰性或弱陽(yáng)性 有意識(shí)障礙3. 鑒別診斷: 無(wú)糖尿病史伴意識(shí)障礙與神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別 有糖尿病史者與酮癥酸中毒和低血糖鑒別 感染為誘因者與敗血癥及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 鑒別治療 補(bǔ)液1. 目的:補(bǔ)充血容量，糾正脫水，降低滲透壓，改善腎功能。2. 補(bǔ)液量：按

6、體重的10-20%計(jì)算，也可以按公式： 補(bǔ)液量(L)=(患者滲透壓-300)300體重0.63. 補(bǔ)液速度:先快后慢，最初4小時(shí)內(nèi)補(bǔ)總失水量的1/3，約1-3升，其余在24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)給。注意心腎功能。4. 途徑：靜脈加口服，昏迷者鼻飼。5. 性質(zhì)：靜脈補(bǔ)等滲液，以生理鹽水為主，因生理鹽水相對(duì)與體內(nèi)的高滲狀態(tài)來(lái)說(shuō)，仍然是低滲液，有助于降低血漿滲透壓，快速輸注也不至于引起溶血。一般不主張靜脈補(bǔ)低滲鹽水。當(dāng)血糖下降到12mmol/L左右，加5%葡萄糖?？诜虮秋暱裳a(bǔ)溫開(kāi)水或低滲鹽水。治療 胰島素：小劑量（5-6U/h）單通道靜脈滴注正規(guī)胰島素，待血糖下降至12mmol/l左右，加用5%葡萄糖。理由：1

7、.胰島素濃度10mU/l 抑制肝糖原分解， 20mU/l 抑制糖異生， 30mU/l 抑制脂肪分解， 50mU/l 促進(jìn)肌肉和脂肪利用葡萄糖 100mU/l 促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)2.正常人空腹胰島素5-20mU/l,進(jìn)餐后可達(dá)50-100mU/L, 靜脈滴注胰島素1U/h時(shí),血濃度可達(dá)20mU/l,靜脈滴注 5U/h時(shí),血濃度可達(dá)100mU/l,再增加劑量,無(wú)益于胰島 素的作用。其它 補(bǔ)鉀：脫水失鉀，補(bǔ)液擴(kuò)容和應(yīng)用胰島素后易出現(xiàn)低血鉀，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀。一般24小時(shí)補(bǔ)氯化鉀4-8克。 預(yù)防腦水腫：避免血漿滲透壓降低過(guò)快，表現(xiàn)為昏迷清醒后再昏迷。 治療原發(fā)病和并發(fā)癥：感染常常是誘因又是并發(fā)癥，注意抗感染治療。對(duì)血栓性疾病采取相應(yīng)的治療。注意心、肺、腎功能。 預(yù)后