1、人工心臟起搏器artificial cardiac pacemaker2022-3-232歷史1819年A1dini應用直流電刺激斷頭尸體停跳的心臟，結(jié)果出現(xiàn)跳動1929年澳大利亞醫(yī)生Lidwell和物理學家Booth合作設(shè)計出一種起搏裝置，當電流通過針刺心室電極時將一死嬰救活，這是人工心臟起搏史上臨床應用的首次成功。美國胸外科醫(yī)生Hyman研制成一種重達7.2公斤的心臟起搏裝置，能使停跳的心臟復跳，并把這種裝置稱之謂人工心臟起搏器。1932年歷史1952年美國哈佛大學醫(yī)學院醫(yī)生Zoll首先采用體外經(jīng)皮式起搏器成功地搶救了2例完全性房室傳導阻滯并阿斯綜合征的瀕死患者，從而引起了醫(yī)學界與工程技術(shù)

2、界的重視。l958年10月l5日在瑞典斯德哥爾摩，由Senning安裝了世界上第一只埋藏式心臟起搏器，設(shè)計者是Elmgvist，它僅是由2只晶體管構(gòu)成的固定頻率刺激器。1959年Greatbatch和Chardack也相繼將起搏器系統(tǒng)(VOO)全部埋入人體內(nèi)并取得成功，此系統(tǒng)致力于恢復心室節(jié)律，以治療病理及手術(shù)所致三度房室傳導阻滯。2022-3-234歷史 1962年Nathan和Centher報道埋藏式VAT起搏器應用于臨床，這是最初型的生理起搏器。 1965年，Lemberg、Castellanos和Berkovit5將VAT的感知功能應用于心室起搏，為心室抑制型按需起搏器(VVI)的開始

3、。70年代程序控制器問世。 1972年11月世界上第一個用鋰碘電池的起搏器植入人體獲得成功。 l979年Sutton和Citron報道了VDD起搏器(心房同步心室按需起搏器)的埋藏起搏療法。 80年代雙腔起搏器及抗心動過速起搏器研制成功，這種房室順序收縮雙腔觸發(fā)抑制型起搏器(DDD)是當代最先進的起搏器，它不僅能無創(chuàng)性程控調(diào)節(jié)，而且實現(xiàn)了房室均可被感知和雙腔起搏。 90年代以后，性能更高的頻率自適應起搏器、雙心室/雙心房同步三腔起搏器，以及具有除顫功能的起搏器。 2022-3-235心臟起博器的功能 能替代或補充正常激發(fā)和控制能替代或補充正常激發(fā)和控制心臟收縮的生理電子系統(tǒng)。它心臟收縮的生理電

4、子系統(tǒng)。它通過周期性發(fā)放的電脈沖刺激通過周期性發(fā)放的電脈沖刺激心臟，引起心搏，并實現(xiàn)生物心臟，引起心搏，并實現(xiàn)生物機能控制。機能控制。n如果心臟原有的起搏點喪失其作用而使沖動形成受擾，如果心臟原有的起搏點喪失其作用而使沖動形成受擾，或者心臟固有的傳導系統(tǒng)不能正常工作或者心臟固有的傳導系統(tǒng)不能正常工作(如竇性停止、竇如竇性停止、竇房阻滯、竇性心動過緩或某心房、心室出現(xiàn)異使節(jié)律，房阻滯、竇性心動過緩或某心房、心室出現(xiàn)異使節(jié)律，以及心動過速等以及心動過速等)，起搏器能幫助心臟恢復、接近正常功，起搏器能幫助心臟恢復、接近正常功能。特別是對那些藥物療效不佳，甚至于治療無效的心能。特別是對那些藥物療效不佳

5、，甚至于治療無效的心臟病患者，人工心臟起搏器在臨床上獲得了成功。臟病患者，人工心臟起搏器在臨床上獲得了成功。2022-3-236原理和構(gòu)成原理和構(gòu)成 人工心臟起搏器是一個以電池為動力的、體積小而能植入體內(nèi)、可產(chǎn)生連續(xù)穩(wěn)定的電脈沖的裝置。人工心臟起搏發(fā)出的一定形式的微弱脈人工心臟起搏發(fā)出的一定形式的微弱脈沖電流，能刺激心臟的起搏功能或誘導功能有沖電流，能刺激心臟的起搏功能或誘導功能有障礙但尚有興奮、收縮及心肌纖維間傳動功能障礙但尚有興奮、收縮及心肌纖維間傳動功能的心臟起搏，即以代替正常的起搏點刺激心肌，的心臟起搏，即以代替正常的起搏點刺激心肌，使之有效地收縮。使之有效地收縮。 人工心臟起搏系統(tǒng)由

6、脈沖發(fā)生器、電極導線和程控器三部分組成 2022-3-237 單極方式采用單端放大器，電極直接與心肌接觸，起搏器的外殼作為電路的接地。 雙極方式采用的是差分放大器，由點狀電極和環(huán)狀電極采集差分信號作為放大器的輸入，外殼同樣是接地的。這樣，單極方式的兩個電極的距離較遠（5-10cm），容易受到骨骼肌肌電的干擾，而雙極方式的兩個電極距離為2cm，采用差模輸入，可能有助于消除干擾。 很多新型起搏器能夠通過程控器選擇使用單極還是雙極方式。2022-3-238同步與非同步同步與非同步 按照臨床上的不同需要，脈沖發(fā)生器電路的按照臨床上的不同需要，脈沖發(fā)生器電路的結(jié)構(gòu)也不一樣，由此可將起博器分為結(jié)構(gòu)也不一樣

7、，由此可將起博器分為非同步非同步型型和和同步型同步型兩大類。兩大類。 非同步型起搏器實質(zhì)上是一個具有固定頻率非同步型起搏器實質(zhì)上是一個具有固定頻率的間歇振蕩器或多諧波振蕩器。的間歇振蕩器或多諧波振蕩器。 同步型起搏器是根據(jù)心臟的自搏情況，自動同步型起搏器是根據(jù)心臟的自搏情況，自動控制刺激脈沖的輸出。它與自搏基本同步，控制刺激脈沖的輸出。它與自搏基本同步，可避免與自主心律發(fā)生競爭，避開容易引起可避免與自主心律發(fā)生競爭，避開容易引起心室纖顫的易損區(qū)。心室纖顫的易損區(qū)。2022-3-239同步起搏器同步起搏器 P波同步波同步(感知心房搏動感知心房搏動) R波同步波同步(感知心室搏動感知心室搏動)。

8、感知自身心搏的電信號后，起搏器的響感知自身心搏的電信號后，起搏器的響應方式有兩種類型應方式有兩種類型:觸發(fā)型和抑制型。觸發(fā)型和抑制型。2022-3-2310 同步型心臟起搏器根據(jù)其同步方式不同，同步型心臟起搏器根據(jù)其同步方式不同，又可分為又可分為 R波觸發(fā)心室同步型波觸發(fā)心室同步型 R波抑制心室同步型波抑制心室同步型 P波延遲心房同步型等波延遲心房同步型等 其中其中R波抑制心室同步型使用較為廣泛。波抑制心室同步型使用較為廣泛。2022-3-2311同步觸發(fā)型 觸發(fā)型觸發(fā)型是指起搏器感知自身心博的電信是指起搏器感知自身心博的電信號后，立即發(fā)放一個刺激脈沖，但此脈號后，立即發(fā)放一個刺激脈沖，但此脈

9、沖恰好與自身的搏動同時發(fā)生，即心臟沖恰好與自身的搏動同時發(fā)生，即心臟處于絕對不應期，所以不能應激，使這處于絕對不應期，所以不能應激，使這一脈沖成為無效刺激。在這次脈沖的規(guī)一脈沖成為無效刺激。在這次脈沖的規(guī)定時間內(nèi)，如無自身心搏發(fā)生，則起搏定時間內(nèi)，如無自身心搏發(fā)生，則起搏器發(fā)放脈沖，刺激心臟起搏，故此型又器發(fā)放脈沖，刺激心臟起搏，故此型又稱為觸發(fā)型。稱為觸發(fā)型。2022-3-2312同步抑制型 抑制型抑制型是指當有自身心搏出現(xiàn)時，起搏器對其是指當有自身心搏出現(xiàn)時，起搏器對其感知并取消下一個預定脈沖的發(fā)放，而且，從感知并取消下一個預定脈沖的發(fā)放，而且，從自身心搏開始，重新安排起搏脈沖的發(fā)放周期。

10、自身心搏開始，重新安排起搏脈沖的發(fā)放周期。在自身心搏之后的規(guī)定時間內(nèi)，如無自身心搏在自身心搏之后的規(guī)定時間內(nèi)，如無自身心搏發(fā)生，則起搏器發(fā)放脈沖。也就是說，當病人發(fā)生，則起搏器發(fā)放脈沖。也就是說，當病人自身心率超過起搏器頻率時，起搏器即被抑制，自身心率超過起搏器頻率時，起搏器即被抑制，不發(fā)放脈沖。當自身心率低至一定數(shù)值時，起不發(fā)放脈沖。當自身心率低至一定數(shù)值時，起搏器方才發(fā)放脈沖、使心臟起搏。搏器方才發(fā)放脈沖、使心臟起搏。 此型又稱為此型又稱為按需型按需型。這樣既可避免發(fā)生競爭心。這樣既可避免發(fā)生競爭心律，又可節(jié)省起搏器的能源律，又可節(jié)省起搏器的能源2022-3-2313輸出單元 產(chǎn)生向心肌發(fā)

11、出電壓脈沖的電路。 適當強度的電脈沖可以刺激心肌產(chǎn)生可發(fā)布的動作電位，并最終心肌收縮和心臟搏動。能產(chǎn)生這樣的電位波形的最小電能量稱為刺激閾。 電能量的大小取決于脈沖幅度和脈沖持續(xù)時間 輸出單元通過對電容充電儲存電能，當控制電路決定發(fā)放脈沖時電容放電?，F(xiàn)代起搏器使用2.8V電池，通過對電容并聯(lián)充電，串聯(lián)放電可以使輸出脈沖的電壓幅度高于電池電位。2022-3-2314起搏器電池的要求 體積小 容量大 緩慢釋放能量 密封性能好 性能可靠2022-3-2315鋰碘電池優(yōu)點：高能量密度、高內(nèi)阻、自身放電率低，不會內(nèi)部短路、不產(chǎn)生氣體和漏液，能被密封以保護起搏器電路元件。連續(xù)使用壽命10年以上。鋰是陽極，

12、碘是陰極。當釋放電能時，電池的內(nèi)部阻抗緩慢升高，其值可通過遙測獲得。電池阻抗升高能引起電池電壓近似線性下降，表現(xiàn)為起搏頻率的逐漸下降，因而起搏頻率可反映電池狀態(tài)。新電池輸出電壓是3.5伏（V），當電池電壓下降到2.2-2.4V時就需要更換。2022-3-2316人工心臟起搏器的輸出參數(shù) 頻率 脈寬 脈幅 電流 阻抗 感知靈敏度 反拗期2022-3-2317人工心臟起搏器的標識碼位置第一字母第二字母第三字母第四字母第五字母分類起搏心腔感知心腔響應方式程控 頻率應答遙測功能抗心動過速及除顫功能字母V=心室A=心房D=雙腔S=單腔V=心室A=心房O=無D=雙腔S=單腔I=抑制T=觸發(fā)O=無D雙腔P=

13、簡單編程M=多功能程控C=遙測R頻率應答O無P抗心動過速起搏S電轉(zhuǎn)復DP+S2022-3-2318心室非同步起搏（VOO）固定頻率起搏，產(chǎn)生與自身節(jié)律無關(guān)的刺激。VOO模式被稱為“固定頻率”的或者非同步的起搏，只有當競爭性刺激落在自身心搏后的心室絕對不應期之外時，才能奪獲心室。VOO模式現(xiàn)在已經(jīng)不用了，僅在起搏器上放置磁鐵進行起搏器測試時用。2022-3-2319心室抑制型起搏（VVI） 按需型起搏，它可感知心腔內(nèi)的心室去極或腔內(nèi)電圖，后者時通過測量兩個起搏導線（陽極和陰極）之間的電勢差（電壓）記錄到的電活動。VVI 起搏器有一個內(nèi)部時鐘或下限頻率定時周期，它由一個起搏心室事件（VP）或感知心

14、室事件（VS）開始，定時周期的起始部分由心室不應期構(gòu)成，期間起搏器不能感知任何信號。更明確地講，在心室不應期內(nèi)地任何信號都不能啟動一個新的下限頻率間期。2022-3-2320心室觸發(fā)型起搏（VVT） 在感知自身心室激動后立即釋放心室刺激。VVT方式即確保起搏器發(fā)放刺激而不是抑制。現(xiàn)在，觸發(fā)模式很少用來作為首要的起搏模式。2022-3-2321心房抑制型起搏器(AAI) 與VVI方式一樣，所不同的是起搏及感知都在心房內(nèi)。由于心房電圖小于心室電圖，所以AAI起搏器需要更高的感知靈敏度（sensitivity）。2022-3-2322DDD 模式 (雙腔起搏，雙腔感知，雙腔觸發(fā)抑制型起博器)：又稱為

15、房室順序收縮雙腔觸發(fā)抑制型起搏器即全自動起搏器。DDD起搏器能模擬人類竇房結(jié)和房室結(jié)的生理功能，按順序起搏心房和心室，又能感知心房和心室 自身的電活動。感知之后的反應方式有觸發(fā)型和抑制型兩種，根據(jù)電生理情況而自動選擇。2022-3-2323DDD起搏器的多種功能 它能根據(jù)心臟的電生理情況而自動選擇和更換發(fā)放脈沖的方式。如病人有自身的心房和心室搏動，則起搏器全部被抑制，停止起搏脈沖的發(fā)放。如無自身的心房搏動，或心房率過緩，起搏器便發(fā)放脈沖起搏心房。起搏心房的脈沖發(fā)出之后，經(jīng)過一段預定的A-V延遲性間期(約0.120.20s)。如心室無自身搏動出現(xiàn)。則起搏器發(fā)出脈沖，激動心室：如心室有自身搏動出現(xiàn)

16、，則心室的電極感知之后，起博器不再發(fā)出刺激心室的脈沖。如病人有心房的自身搏動，DDD起搏器感知之后可以有兩種反應方式：以抑制型的方式工作，抑制刺激心房的電脈沖的發(fā)放，從而避免發(fā)生房性節(jié)律的競爭。心房的自身激動發(fā)生之后，如在規(guī)定的A-V延遲時間內(nèi)無自身的心室激動發(fā)生，則起搏器以觸發(fā)型的方式工作，被觸發(fā)而釋放刺激心室的電脈沖，使心室起搏。2022-3-2324VDD 模式 除心房輸出被關(guān)閉外，VDD模式的功能與DDD模式一樣，保存了DDD模式的所有基本參數(shù)，只是少了心房輸出，因而當缺乏心房激動時，VDD模式持續(xù)以VVI模式有效起搏，而這是VDD模式的主要缺陷，因為竇性心動過緩患者中，只以VVI模式

17、起搏，患者可能耐受不良，還有可能會導致起搏器綜合癥。 2022-3-2325頻率適應性起搏器任何一個起搏器的頻率適應性系統(tǒng)有兩個部分所組成。其一是傳感器，用來直接或間接檢測或感知與代謝需要相關(guān)的物理或生理變化。另一個部分則是用來將檢測到的上述變化換算成合適的起搏頻率的計算方法或算式，這種算式?jīng)Q定起搏器頻率適應的特點 常用傳感器：體動傳感器 、每分鐘通氣量傳感器 、Q-T 間期傳感器 2022-3-2326心臟起搏方式心臟起搏方式VVI -VVI -單腔心室起搏單腔心室起搏2022-3-2327心臟起搏方式心臟起搏方式 適應癥：伴有間歇性房室傳導阻滯的慢性房顫適應癥：伴有間歇性房室傳導阻滯的慢性

18、房顫 優(yōu)點：系統(tǒng)簡單，單腔單極起搏，為大多數(shù)醫(yī)優(yōu)點：系統(tǒng)簡單，單腔單極起搏，為大多數(shù)醫(yī) 務(wù)人員所熟悉務(wù)人員所熟悉 缺點：起搏器綜合征、房顫、充血性心力衰竭缺點：起搏器綜合征、房顫、充血性心力衰竭 發(fā)生率高，死亡率高，無頻率應答功能發(fā)生率高，死亡率高，無頻率應答功能VVI -VVI -單腔心室起搏單腔心室起搏2022-3-2328心臟起搏方式心臟起搏方式 AAI-AAI-單腔心房起搏單腔心房起搏2022-3-2329心臟起搏方式心臟起搏方式 適應癥：竇房結(jié)功能障礙但不伴有房室和室內(nèi)適應癥：竇房結(jié)功能障礙但不伴有房室和室內(nèi) 傳導阻滯，變頻功能正常傳導阻滯，變頻功能正常 優(yōu)點：系統(tǒng)簡單，單腔單極起搏

19、，保持房室同優(yōu)點：系統(tǒng)簡單，單腔單極起搏，保持房室同 步和房室活動的正常順序步和房室活動的正常順序 缺點：無頻率適應功能，如病人在將來發(fā)生房缺點：無頻率適應功能，如病人在將來發(fā)生房 室傳導阻滯，不能提供必要的保護室傳導阻滯，不能提供必要的保護AAI-AAI-單腔心房起搏單腔心房起搏2022-3-2330心臟起搏方式心臟起搏方式VVIR-VVIR-頻率適應型單腔心室起搏頻率適應型單腔心室起搏2022-3-2331心臟起搏方式心臟起搏方式 適應癥：伴有高度房室傳導阻滯的房顫，可引適應癥：伴有高度房室傳導阻滯的房顫，可引 起變頻功能不全起變頻功能不全 優(yōu)點：系統(tǒng)簡單，單腔單極起搏，運動時有頻優(yōu)點：系

20、統(tǒng)簡單，單腔單極起搏，運動時有頻 率適應功能率適應功能 缺點：起搏器綜合征、房顫、充血性心力衰竭缺點：起搏器綜合征、房顫、充血性心力衰竭 發(fā)生率高，死亡率高發(fā)生率高，死亡率高VVIR-VVIR-頻率適應型單腔心室起搏頻率適應型單腔心室起搏2022-3-2332心臟起搏方式心臟起搏方式AAIR-AAIR-頻率適應型單腔心房起搏頻率適應型單腔心房起搏2022-3-2333心臟起搏方式心臟起搏方式 適應癥：竇房結(jié)功能障礙，不伴有房室和室內(nèi)適應癥：竇房結(jié)功能障礙，不伴有房室和室內(nèi) 傳導阻滯，但變頻功能不全。傳導阻滯，但變頻功能不全。 優(yōu)點：系統(tǒng)簡單，單腔單極起搏，保持房室同優(yōu)點：系統(tǒng)簡單，單腔單極起搏

21、，保持房室同 步和房室活動的正常順序，矯正變頻功步和房室活動的正常順序，矯正變頻功 能不全。能不全。 缺點：靜息時無房室傳導阻滯，如傳感器參數(shù)缺點：靜息時無房室傳導阻滯，如傳感器參數(shù) 與自身狀態(tài)不協(xié)調(diào)，則頻率增加可能導與自身狀態(tài)不協(xié)調(diào)，則頻率增加可能導 致房室阻滯。致房室阻滯。AAIR-AAIR-頻率適應型單腔心房起搏頻率適應型單腔心房起搏2022-3-2334心臟起搏方式心臟起搏方式 DDI-DDI-雙腔起搏、感知雙腔起搏、感知無心房跟蹤功能無心房跟蹤功能2022-3-2335心臟起搏方式心臟起搏方式 適應癥：竇房結(jié)功能障礙，具有潛在的房室傳適應癥：竇房結(jié)功能障礙，具有潛在的房室傳 導阻滯，

22、心動過緩導阻滯，心動過緩-過速綜合征。過速綜合征。 優(yōu)點：保持房室同步，間歇性房室傳導阻滯時優(yōu)點：保持房室同步，間歇性房室傳導阻滯時 為病人提供保護，不跟蹤病理性室上速，為病人提供保護，不跟蹤病理性室上速， 不與心房自身活動產(chǎn)生競爭。不與心房自身活動產(chǎn)生競爭。 缺點：無頻率適應功能，房室傳導阻滯時不能缺點：無頻率適應功能，房室傳導阻滯時不能 跟蹤竇房活動。跟蹤竇房活動。DDI-雙腔起搏、感知雙腔起搏、感知無心房跟蹤功能無心房跟蹤功能2022-3-2336心臟起搏方式心臟起搏方式 DDD-雙腔起搏、感知雙腔起搏、感知 由心房跟蹤實現(xiàn)頻率適應由心房跟蹤實現(xiàn)頻率適應2022-3-2337心臟起搏方式

23、心臟起搏方式 適應癥：竇房結(jié)功能良好的高度房室傳導阻滯。適應癥：竇房結(jié)功能良好的高度房室傳導阻滯。 優(yōu)點：保持房室同步由心房跟蹤實現(xiàn)頻率適應。優(yōu)點：保持房室同步由心房跟蹤實現(xiàn)頻率適應。 缺點：出現(xiàn)變頻功能不全時，無頻率適應功能，缺點：出現(xiàn)變頻功能不全時，無頻率適應功能， 復雜的心電圖及隨訪，由起搏器介導的復雜的心電圖及隨訪，由起搏器介導的 心動過速（心動過速（PMT）。）。DDD-DDD-雙腔起搏、感知，由雙腔起搏、感知，由心房跟蹤實現(xiàn)頻率適應心房跟蹤實現(xiàn)頻率適應2022-3-2338心臟起搏方式心臟起搏方式 VDD-VDD-心室起搏、感知，由心室起搏、感知，由心房跟蹤實現(xiàn)頻率適應心房跟蹤實現(xiàn)

24、頻率適應2022-3-2339心臟起搏方式心臟起搏方式 安裝技術(shù)簡單（心安裝技術(shù)簡單（心房電極盡可能靠在心房電極盡可能靠在心房中外側(cè)壁上，保證房中外側(cè)壁上，保證其能感知到足夠大的其能感知到足夠大的心房電活動）心房電活動） 保持正常房室激動保持正常房室激動順序和頻率適應功能順序和頻率適應功能單電極單電極VDDVDD起搏系統(tǒng)起搏系統(tǒng)2022-3-2340心臟起搏方式心臟起搏方式 適應癥：竇房結(jié)功能良好的高度房室傳導阻滯適應癥：竇房結(jié)功能良好的高度房室傳導阻滯 優(yōu)點：保持房室同步，由心房跟蹤實現(xiàn)頻率適優(yōu)點：保持房室同步，由心房跟蹤實現(xiàn)頻率適 應，單極應，單極VDD系統(tǒng)易于植入。系統(tǒng)易于植入。 缺點：

25、心房感知功能的喪失或變頻功能不全會缺點：心房感知功能的喪失或變頻功能不全會 導致導致VVI起搏。在基本頻率起搏時，無起搏。在基本頻率起搏時，無 心房起搏，不能達到房室同步。心房起搏，不能達到房室同步。VDD-VDD-心室起搏、感知，由心室起搏、感知，由心房跟蹤實現(xiàn)頻率適應心房跟蹤實現(xiàn)頻率適應2022-3-2341心臟起搏方式心臟起搏方式DDIR-DDIR-雙腔起搏、感知，無心房雙腔起搏、感知，無心房跟蹤功能，有頻率適應功能跟蹤功能，有頻率適應功能2022-3-2342心臟起搏方式心臟起搏方式 適應癥：竇房結(jié)功能障礙，緩適應癥：竇房結(jié)功能障礙，緩-速綜合征，具有速綜合征，具有 潛在的房室傳導阻滯

26、，變頻功能不全。潛在的房室傳導阻滯，變頻功能不全。 優(yōu)點：保持房室同步的同時可增加頻率，間歇優(yōu)點：保持房室同步的同時可增加頻率，間歇 性房室傳導阻滯時為病人提供保護，不性房室傳導阻滯時為病人提供保護，不 跟蹤病理性室上速，不與心房自身活動跟蹤病理性室上速，不與心房自身活動 產(chǎn)生競爭。產(chǎn)生競爭。 缺點：房室傳導阻滯時不能跟蹤竇房活動。缺點：房室傳導阻滯時不能跟蹤竇房活動。DDIR-DDIR-雙腔起搏、感知，無心房雙腔起搏、感知，無心房跟蹤功能，有頻率適應功能跟蹤功能，有頻率適應功能2022-3-2343心臟起搏方式心臟起搏方式 DDDR-DDDR-有心房跟蹤和頻率有心房跟蹤和頻率適應功能的雙腔起

27、搏適應功能的雙腔起搏2022-3-2344房室順序起搏方式房室順序起搏方式2022-3-2345起搏器適應癥分類起搏器適應癥分類第 I 類 - 有證據(jù)和/或一致認為需要植入永久性起搏器第 II 類 - 經(jīng)常使用永久性起搏器但對是否有必要植入尚有意見分歧 第 II a 類： 證據(jù)/意見的偏向有用/ 有效 第 II b 類： 還不能由證據(jù)/ 意見明確說明有用/有效 第 III 類 - 一致認為不需要起搏器JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-12092022-3-2346起搏器適應癥分類起搏器適應癥分類 支持當前的建議的證據(jù)可分為 A、B、C 三級： 級別 A:

28、 從含有大數(shù)量個體的多次隨機臨床試驗得出的數(shù)據(jù) 級別 B: 從含有較少量病人的有限次試驗得出的數(shù)據(jù)或從設(shè)計較好的非隨機的研究中分析得出的數(shù)據(jù)或登記的觀察數(shù)據(jù) 級別 C: 專家的意見一致是建議的主要來源JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-12092022-3-2347竇房結(jié)功能障礙竇房結(jié)功能障礙 - 起搏器植入適應癥起搏器植入適應癥JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209第 I 類適應癥 有癥狀變時性功能不全第 II 類適應癥 第 II a 類：有癥狀病人，有竇房結(jié)功能障礙，癥狀和心動過緩之間的關(guān)聯(lián)不明顯 第 II

29、b 類：心率經(jīng)常 3 秒 清醒時逸搏頻率 40 bpm 無癥狀的 II II 型房室傳導阻滯 無癥狀的 II I 型房室傳導阻滯，電生理研究時發(fā)現(xiàn)其阻滯部位在希氏 - 浦肯野系統(tǒng) I 房室傳導阻滯，有起搏器綜合征的癥狀，用臨時的房室起搏時癥狀減輕 第 II b 類： I 房室傳導阻滯 PR 300 毫秒，病人有左室功能障礙，房室間期較短時可使血液動力學改善2022-3-2350房室傳導阻滯房室傳導阻滯 - 適應癥適應癥第 III 類適應癥 無癥狀的 I 房室傳導阻滯 在希氏束以上的無癥狀的 II I 型房室傳導阻滯 房室傳導阻滯有望消退并不太可能復發(fā)（例如藥物中毒，雷姆氏?。㎎ACC Vol.

30、 31, no. 5 April 1998, 1175-12092022-3-2351雙束支和三束支阻滯（慢性）雙束支和三束支阻滯（慢性）- 適適應癥應癥 JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209第 I 類適應癥 間歇 III 房室傳導阻滯 II II 型房室傳導阻滯第 II 類適應癥 第 II a 類： 不能證明是房室傳導阻滯引起的昏厥，而其他原因已被排除，特別是室速 HV 間期延長 ( 100 毫秒) 起搏引起的非生理性的希氏束下阻滯，2022-3-2352雙束支和三束支阻滯（慢性）- 適應癥 JACC Vol. 31, no. 5 April 1

31、998, 1175-1209第 II b 類：無第 III 類適應癥無癥狀的分支阻滯，但沒有房室傳導阻滯無癥狀的分支阻滯，伴有 I 房室傳導阻滯2022-3-2353CSS 和和 VVS - 適應癥適應癥 JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209第 I 類適應癥 由頸動脈竇刺激引起的反復發(fā)作性昏厥；輕度的頸動脈竇壓迫引起心搏停止持續(xù) 3 秒 (CSS)2022-3-2354CSS 和和 VVS - 適應癥適應癥 JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209第 II 類適應癥 第 II a 類： 反復發(fā)作性昏厥，沒有

32、明確的、刺激的事件而有過敏性心動抑制反應 原因不明的昏厥，在電生理檢查時發(fā)現(xiàn)或誘發(fā)竇房結(jié)功能或房室傳導嚴重異常 第 II b 類： 神經(jīng)因素引起的昏厥，由直立傾斜試驗 (VVS）引起顯著的心動過緩2022-3-2355CSS 和和 VVS - 適應癥適應癥 第 III 類適應癥 無癥狀，對頸動脈竇按摩有陽性反應 (CSS) 反復發(fā)作性昏厥、頭重腳輕或頭暈，但沒有心臟抑制反應 (CSS/VVS) 場景性血管迷走性昏厥，避免場景的措施十分有效 一些不明確的癥狀，如頭暈、頭重腳輕或兩者都有，對 CS 刺激有心臟抑制反應JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209

33、2022-3-2356新的適應癥新的適應癥 陣發(fā)性房顫 房內(nèi)電不穩(wěn)定 擴張性心肌病 充血性心力衰竭 肥厚型梗阻性心肌病2022-3-2357新的適應癥新的適應癥 陣發(fā)性房顫 房內(nèi)電不穩(wěn)定 擴張性心肌病 肥厚型梗阻性心肌病 充血性心力衰竭2022-3-2358心臟移植后的起搏心臟移植后的起搏 有癥狀的緩慢性心律失常/變時性功能不全估計不會消退并符合永久起搏第 I 類適應癥 第 II a 類：無 第 II b 類：有癥狀的緩慢性心律失常/變時性功能不全，雖然是暫時的，可能持續(xù)好幾個月并需要治療干預 無癥狀的緩慢性心律失常JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-12

34、09第第 I 類適應癥類適應癥第第 II 類適應癥類適應癥第第 III 類適應癥類適應癥2022-3-2359與心肌梗塞相關(guān)的房室傳導阻滯與心肌梗塞相關(guān)的房室傳導阻滯 - 適適應癥應癥第第 I 類適應癥類適應癥第第 II 類適應癥類適應癥第第 III 類適應癥類適應癥JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209持久的和有癥狀的 II 或 III 房室傳導阻滯在希氏 - 浦肯野系統(tǒng)中持久的 II 房室傳導阻滯，并伴有雙側(cè)束支或在希氏 - 浦肯野系統(tǒng)之內(nèi)或以下的 III 房室傳導阻滯短暫的高 II 或 III 希氏束以下房室傳導阻滯伴束支阻滯第 II a 類：

35、無第 II b 類：房室結(jié)水平，持續(xù)的 II 或 III 房室傳導阻滯短暫的房室傳導阻滯，無室內(nèi)傳導缺陷 心肌梗塞前就已存在 I 房室傳導阻滯，伴束支阻滯，2022-3-2360 高 II 和 III 房室傳導阻滯，伴有癥狀性心動過緩、充血性心力衰竭或低心臟輸出量 竇房結(jié)功能障礙，伴有與年齡不相當?shù)男膭舆^緩癥，心動過緩的定義隨病人的年齡及預期的心率而不同 手術(shù)后高 II 或 III 房室傳導阻滯，沒有希望消退或在心臟手術(shù)后至少持續(xù) 7 天第第 I 類適應癥類適應癥兒童與青春期兒童與青春期-適應癥適應癥繼續(xù)繼續(xù) JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-12092

36、022-3-2361 先天性 III 房室傳導阻滯，逸搏節(jié)律的 QRS 寬或心室功能障礙 先天性 III 房室傳導阻滯，嬰兒心室頻率 50 至 55 bpm 或伴有先天性心臟病，心室頻率 1 歲平均心率 50 bpm 或驟然發(fā)生心搏長間歇，心室頻率是基本周期長度兩倍或三倍 長 QT 綜合征，伴 2:1 或 III 房室傳導阻滯 孩子竇性心動過緩無癥狀，患復雜的先天性心臟病，靜止心率 3 秒2022-3-2363第第 II 類適應癥類適應癥兒童與青春期兒童與青春期JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209 短暫的手術(shù)后 III 房室傳導阻滯，恢復至竇性節(jié)律

37、時伴雙束支阻滯 無癥狀嬰兒、兒童或青年人先天性 III 房室傳導阻滯，頻率可接受，窄 QRS 復合波和正常心室功能 青年人無癥狀的竇性心動過緩，患先天性心臟病，靜止時的心率 3 秒2022-3-2364 I 第第 III 類適應癥類適應癥兒童與青春期兒童與青春期JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-12092022-3-2365總結(jié)總結(jié) 房室傳導阻滯 雙束支和三分支阻滯 過敏性頸動脈竇綜合征 (CSS) 血管迷走神經(jīng)性昏厥 (VVS) 心臟移植后的起搏 與心肌梗塞相關(guān)的房室傳導阻滯 兒童與青春期2022-3-2366人工心臟起搏基本適應癥人工心臟起搏基本適應

38、癥 竇房結(jié)功能障礙竇房結(jié)功能障礙 完全和高度完全和高度房室房室傳導阻滯傳導阻滯 頸動脈竇暈厥頸動脈竇暈厥 腦供血不足腦供血不足: 頭暈、眩暈、黑朦、近似暈厥、頭暈、眩暈、黑朦、近似暈厥、暈厥暈厥 周身供血不足周身供血不足: 疲乏、體力活動耐量降低、心疲乏、體力活動耐量降低、心衰衰2022-3-2367病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征 SSSSSS患者安裝永久性起搏器的適應癥患者安裝永久性起搏器的適應癥 SSS （具體指標？）（具體指標？）+癥狀癥狀 起搏方式的選擇起搏方式的選擇 生理性起搏還是非生理性起搏（生理性起搏還是非生理性起搏（VVI）？）？ 心房起搏還是雙腔起搏？心房起搏還是雙腔起搏？

39、 是否選用頻率適應型起搏？是否選用頻率適應型起搏？2022-3-2368SSSSSS患者單腔心室起搏的不利影響患者單腔心室起搏的不利影響 室房逆?zhèn)魇曳磕鎮(zhèn)?房性心律失常房性心律失常-房反復，房顫房反復，房顫 心房張力心房張力反射性血管擴張，反射性血管擴張，心房心房 肽釋放肽釋放 右房壓力、肺毛壓（右房壓力、肺毛壓（PWP）升高）升高 心排血量下降心排血量下降 負性肌力效應負性肌力效應病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征2022-3-2369VVI起搏對血液動力學的影響起搏對血液動力學的影響mmHg病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征2022-3-2370起博器綜合征起博器綜合征 癥狀：頸靜脈怒張、搏動

40、增強、疲乏、頭暈、眩暈、癥狀：頸靜脈怒張、搏動增強、疲乏、頭暈、眩暈、近似暈厥、低血壓、胸悶近似暈厥、低血壓、胸悶 機制：頸靜脈、肺靜脈大炮波，心排血量、動脈血壓、機制：頸靜脈、肺靜脈大炮波，心排血量、動脈血壓、周圍血管阻力周期性變化周圍血管阻力周期性變化 病因：喪失正常房室收縮順序，并伴有室房逆?zhèn)鞑∫颍簡适д７渴沂湛s順序，并伴有室房逆?zhèn)鞑B(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征2022-3-2371活動時每搏輸出量活動時每搏輸出量(SV)、心率、心率(HR)和心排血量和心排血量(CO)的關(guān)系的關(guān)系 HR SV=CO HR SV= CO HR fixed SV= CO HR fixed SV fixe

41、d or =CO or CO HR SV or = CO 正常正常 固定心室起搏、心室功固定心室起搏、心室功能正常能正常 固定心室起搏、心室功固定心室起搏、心室功能異常能異常 頻率適應性起搏頻率適應性起搏病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征2022-3-2372生理性起博的優(yōu)點生理性起博的優(yōu)點(與與VVI相比相比)-血液動力學血液動力學 維持最佳心臟前負荷，射血分數(shù)增加維持最佳心臟前負荷，射血分數(shù)增加10%，心排血量，心排血量增加增加1030%，平均動脈壓上升，平均動脈壓上升1520% 防止靜脈壓升高（心房收縮時房室環(huán)關(guān)閉，心室收縮防止靜脈壓升高（心房收縮時房室環(huán)關(guān)閉，心室收縮時房室環(huán)開放），防止

42、二尖瓣和三尖瓣返流（心室收時房室環(huán)開放），防止二尖瓣和三尖瓣返流（心室收縮時房室環(huán)開放），右房壓和肺毛壓下降縮時房室環(huán)開放），右房壓和肺毛壓下降病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征2022-3-2373房室順序收縮、心肌收縮力和房室順序收縮、心肌收縮力和頻率適應對心臟排血量的影響頻率適應對心臟排血量的影響心排血量隨運動的增加（%）病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征2022-3-2374起搏方式的選擇起搏方式的選擇 起搏方式起搏方式 首選首選: AAIR 次選次選: AAI 依據(jù)依據(jù) 心房刺激能降低房顫、栓塞、心房刺激能降低房顫、栓塞、 心力衰竭和死亡的發(fā)生率。心力衰竭和死亡的發(fā)生率。 竇房結(jié)功能障礙

43、常伴有變頻功能不全竇房結(jié)功能障礙常伴有變頻功能不全竇房結(jié)功能障礙竇房結(jié)功能障礙+ +房室傳導正常房室傳導正常2022-3-2375起搏方式的選擇起搏方式的選擇 起搏方式起搏方式 首選：首選：DDIR 次選：次選：DDI 依據(jù)依據(jù) 心房起搏可穩(wěn)定心房電活動，心房感知可避免心房起搏可穩(wěn)定心房電活動，心房感知可避免 心房競爭，兩者都減少室上性心動過速的發(fā)生。心房競爭，兩者都減少室上性心動過速的發(fā)生。 如需用藥物控制室上性心動過速，心室起搏可如需用藥物控制室上性心動過速，心室起搏可 保護病人不受房室阻滯的影響。保護病人不受房室阻滯的影響。 避免跟蹤病理性室上性心動過速。避免跟蹤病理性室上性心動過速。心

44、動過緩心動過緩- -過速綜合征過速綜合征2022-3-2376房室傳導阻滯房室傳導阻滯 永久性或間歇性永久性或間歇性III度度AVB有相關(guān)臨床癥狀有相關(guān)臨床癥狀 無癥狀但室性逸搏心率無癥狀但室性逸搏心率40次次/分或室性停搏分或室性停搏 秒的秒的III度度AVB 有暈厥或暈厥前癥狀的有暈厥或暈厥前癥狀的II度度AVB（ II度度I型或型或 II度度II型）型） 房顫、房撲或房性心動過速時出現(xiàn)有癥狀的房顫、房撲或房性心動過速時出現(xiàn)有癥狀的 高度高度AVB I度度AVB有起搏器綜合征癥狀者有起搏器綜合征癥狀者起搏器適應癥起搏器適應癥2022-3-2377起搏器適應癥起搏器適應癥-束支和室內(nèi)傳導阻滯

45、束支和室內(nèi)傳導阻滯 束支或雙束支傳導阻滯有間歇性束支或雙束支傳導阻滯有間歇性III度度AVB， 伴有相關(guān)的臨床癥狀伴有相關(guān)的臨床癥狀 束支或雙束支傳導阻滯有間歇性束支或雙束支傳導阻滯有間歇性II度度II型型AVB， 不伴有相關(guān)的臨床癥狀不伴有相關(guān)的臨床癥狀 其它應考慮的因素：阻滯部位、逸搏心律形態(tài)、其它應考慮的因素：阻滯部位、逸搏心律形態(tài)、 間期、間期、AVN文氏點、基礎(chǔ)心臟病及全身情況等文氏點、基礎(chǔ)心臟病及全身情況等房室傳導阻滯房室傳導阻滯2022-3-2378起搏方式的選擇起搏方式的選擇-單純房室傳導阻滯單純房室傳導阻滯 起搏方式起搏方式 首選：首選：VDD/DDD 依據(jù)依據(jù) 保持房室順序

46、收縮，由心房跟蹤實現(xiàn)頻率適應。保持房室順序收縮，由心房跟蹤實現(xiàn)頻率適應。 對于有發(fā)作性竇性心動過緩、陣發(fā)性室上速及對于有發(fā)作性竇性心動過緩、陣發(fā)性室上速及 心房過大者不適于應用單極心房過大者不適于應用單極VDD起搏起搏房室傳導阻滯房室傳導阻滯2022-3-2379起搏方式的選擇起搏方式的選擇-房室傳導阻滯房室傳導阻滯+ +慢性房顫慢性房顫 起搏方式起搏方式 首選首選: VVIR 次選次選: VVI 依據(jù)依據(jù) 缺乏有規(guī)則的心房活動缺乏有規(guī)則的心房活動, 就不能使心房刺激和感知。就不能使心房刺激和感知。 頻率是參與維持心輸出量的唯一要素頻率是參與維持心輸出量的唯一要素房室傳導阻滯房室傳導阻滯202

47、2-3-2380起搏方式的選擇起搏方式的選擇-房室傳導阻滯房室傳導阻滯+ +竇房結(jié)功能障礙竇房結(jié)功能障礙 起搏方式起搏方式 首選：首選：DDDR 次選：次選：DDIR 依據(jù)依據(jù) 雙腔起搏可保持房室同步，心房感知可避免心房競爭雙腔起搏可保持房室同步，心房感知可避免心房競爭。 竇房結(jié)功能障礙常伴有心房變頻功能不全，頻率適應竇房結(jié)功能障礙常伴有心房變頻功能不全，頻率適應型起搏可使病人受益。型起搏可使病人受益。房室傳導阻滯房室傳導阻滯2022-3-2381起搏模式選擇流程圖起搏模式選擇流程圖 三個問題三個問題: :1.1.有無房性快速心律失常有無房性快速心律失常?(?(能否起搏心房能否起搏心房?)?)

48、2.2.有無房室結(jié)功能障礙有無房室結(jié)功能障礙? ?3.3.有無竇房結(jié)功能障礙有無竇房結(jié)功能障礙? ?2022-3-2382起搏模式選擇流程圖起搏模式選擇流程圖VVI. VVIRVDD DDD. DDDRDDDR急性陣發(fā)性急性陣發(fā)性有癥狀心動過緩有癥狀心動過緩伴房性快速心律失常伴房性快速心律失常房室傳導功能正常房室傳導功能正常AAIRDDDRDDD. DDIwith RDR(SSS)(CSS VVS)不伴房性快速心律失常不伴房性快速心律失常房室傳導功能不良房室傳導功能不良竇房結(jié)功能異常竇房結(jié)功能異常慢性持續(xù)性慢性持續(xù)性房室傳導功能正常房室傳導功能正常 房室傳導功能不良房室傳導功能不良DDIR w

49、ith SV PVARPDDDR withMS竇房結(jié)功能正常竇房結(jié)功能正常 竇房結(jié)功能異常竇房結(jié)功能異常2022-3-2383起搏模式選擇流程圖起搏模式選擇流程圖最佳起搏模式判定：最佳起搏模式判定： 病例病例1病人資料：病人資料：有證明的有癥狀竇性心動過緩有證明的有癥狀竇性心動過緩 活動后測試，心率不隨工作負荷增加適當增加活動后測試，心率不隨工作負荷增加適當增加當前，房室傳導功能正常當前，房室傳導功能正常2022-3-2384VVI. VVIRVDD DDD. DDDRDDDR急性陣發(fā)性急性陣發(fā)性有癥狀心動過緩有癥狀心動過緩伴房性快速心律失常伴房性快速心律失常房室傳導功能正常房室傳導功能正常A

50、AIRDDDRDDD. DDIwith RDR(SSS)(CSS VVS)不伴房性快速心律失常不伴房性快速心律失常房室傳導功能不良房室傳導功能不良竇房結(jié)功能異常竇房結(jié)功能異常慢性持續(xù)性慢性持續(xù)性房室傳導功能正常房室傳導功能正常 房室傳導功能不良房室傳導功能不良DDIR with SV PVARPDDDR withMS竇房結(jié)功能正常竇房結(jié)功能正常 竇房結(jié)功能異常竇房結(jié)功能異常起搏模式選擇流程圖起搏模式選擇流程圖2022-3-2385起搏模式選擇流程圖起搏模式選擇流程圖最佳起搏模式判定最佳起搏模式判定 病例病例2 2病人資料：病人資料：患完全阻滯和間歇心房撲動患完全阻滯和間歇心房撲動心率在運動試驗

51、后不能達到心率在運動試驗后不能達到 100 bpm2022-3-2386VVI. VVIRVDD DDD. DDDRDDDR急性陣發(fā)性急性陣發(fā)性有癥狀心動過緩有癥狀心動過緩伴房性快速心律失常伴房性快速心律失常房室傳導功能正常房室傳導功能正常AAIRDDDRDDD. DDIwith RDR(SSS)(CSS VVS)不伴房性快速心律失常不伴房性快速心律失常房室傳導功能不良房室傳導功能不良竇房結(jié)功能異常竇房結(jié)功能異常慢性持續(xù)性慢性持續(xù)性房室傳導功能正常房室傳導功能正常 房室傳導功能不良房室傳導功能不良DDIR with SV PVARPDDDR withMS竇房結(jié)功能正常竇房結(jié)功能正常 竇房結(jié)功能

52、異常竇房結(jié)功能異常起搏模式選擇流程圖起搏模式選擇流程圖2022-3-2387病人資料：病人資料：快慢綜合癥，房室傳導完好快慢綜合癥，房室傳導完好心率在運動試驗后不能達到心率在運動試驗后不能達到 100 bpm起搏模式選擇流程圖起搏模式選擇流程圖最佳起搏模式判定最佳起搏模式判定 病例病例3 32022-3-2388VVI. VVIRVDD DDD. DDDRDDDR急性陣發(fā)性急性陣發(fā)性有癥狀心動過緩有癥狀心動過緩伴房性快速心律失常伴房性快速心律失常房室傳導功能正常房室傳導功能正常AAIRDDDRDDD. DDIwith RDR(SSS)(CSS VVS)不伴房性快速心律失常不伴房性快速心律失常房室傳導功能不良房室傳導功能不良竇房結(jié)功能異常竇房結(jié)功能異常慢性持續(xù)性慢性持續(xù)性房室傳導功能正常房室傳導功能正常