1、長(zhǎng)QT間期綜合征 先天性：先天性：JLNSJLNS（Jervell-Lange-Nielson SyndromJervell-Lange-Nielson Syndrom）：）：常染色體隱性遺傳（少見(jiàn)）：先天性耳聾、常染色體隱性遺傳（少見(jiàn)）：先天性耳聾、暈厥、惡性室律失常、猝死。暈厥、惡性室律失常、猝死。RWSRWS（Romano-Ward SyndromRomano-Ward Syndrom）：常染色體）：常染色體顯性遺傳（多見(jiàn)）：不伴耳聾。顯性遺傳（多見(jiàn)）：不伴耳聾。 獲得性：抗心律失常藥、電解質(zhì)紊亂。獲得性：抗心律失常藥、電解質(zhì)紊亂。 發(fā)病率發(fā)病率2/2/萬(wàn)萬(wàn) LQTSLQTS基因突變率：

2、基因突變率： 美國(guó)：美國(guó)：1/5000-70001/5000-7000，全國(guó)約，全國(guó)約5 5萬(wàn)病人萬(wàn)病人 我國(guó)：約我國(guó)：約2020萬(wàn)人有萬(wàn)人有LQTSLQTS基因缺陷基因缺陷 死亡率：非治療情況下，第一次暈厥后死亡率：非治療情況下，第一次暈厥后第一年死亡率第一年死亡率21%21%，1010年內(nèi)年內(nèi)5080%5080%常見(jiàn)于兒童及青年，Jervell和Lange-Nielsen綜合征患者有聽(tīng)力障礙，其他患者聽(tīng)力正常。最主要的臨床表現(xiàn)為暈厥發(fā)作及猝死，主要是由于心室復(fù)極異常引起快速心律失常所致，如尖端扭轉(zhuǎn)性室速或室顫；少數(shù)是由于心室停搏所致。暈厥發(fā)作幾乎必定在交感神經(jīng)活動(dòng)突然加強(qiáng)的情況下發(fā)生。因此

3、，體力活動(dòng)（如游泳）或劇烈的情緒變化（如焦慮、恐懼、發(fā)怒、突然的響聲和過(guò)度疲勞），常為誘發(fā)因素。短暫的發(fā)作引起眩暈、黑蒙及暈厥，發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)即可引起猝死。一般而言，發(fā)作年齡越晚，嚴(yán)重程度越輕，猝死的危險(xiǎn)性越小。QT間期延長(zhǎng)T波交替竇性靜止T波形態(tài)異常心率QT間期延長(zhǎng)是特發(fā)性QT間期延長(zhǎng)綜合征患者的主要心電圖特征。QT間期延長(zhǎng)傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)心率校正后的QT間期（QTc）超過(guò)，計(jì)算公式為QTc= QT/RR。 本征患者QTc延長(zhǎng)通常是明顯的，延長(zhǎng)的程度雖然總是超越正常范圍，逐日可以各不相同。運(yùn)動(dòng)使心率加快時(shí)，QT間期并不相應(yīng)縮短，相反可以延長(zhǎng)。因此，對(duì)少數(shù)靜息心電圖QT間期正常的患者可用運(yùn)

4、動(dòng)等方法協(xié)助診斷。同一家族成員中，常有同樣QT間期延長(zhǎng)及發(fā)病。 Moss等（1991）的研究發(fā)現(xiàn)，QT間期不僅受心率的影響，同時(shí)也受年齡和性別的影響；并綜合考慮這三方面的因素提出了診斷QT間期延長(zhǎng)綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 按年齡及性別分組的按年齡及性別分組的QTQT值值 1-15 1-15歲歲 成年男性成年男性 成年女性成年女性正常正常 臨界臨界 延長(zhǎng)延長(zhǎng) 是特發(fā)性QT間期延長(zhǎng)綜合征的第二個(gè)心電圖特征。T波交替以T波的振幅、形狀或極性隨心率逐漸發(fā)生改變?yōu)樘卣?。T波交替雖可以在靜息時(shí)短暫出現(xiàn)，但更多見(jiàn)于體力活動(dòng)或情緒過(guò)度緊張的當(dāng)時(shí)，亦可出現(xiàn)在尖端扭轉(zhuǎn)性室速之前。 晚近的研究發(fā)現(xiàn)：T波交替的發(fā)生率與QT

5、間期呈正相關(guān)。QT間期愈長(zhǎng)（），T波交替出現(xiàn)的機(jī)會(huì)就愈多（約見(jiàn)于21%的患者）。QT間期愈短（），T波交替出現(xiàn)的機(jī)會(huì)就愈少（不足0.2%的患者）。T波交替進(jìn)展型非進(jìn)展型T波極性雙向性逐漸改變無(wú)T波極性雙向性逐漸改變 與非進(jìn)展型T波交替的患者相比，進(jìn)展型T波交替的患者有如下特點(diǎn)：年齡常較小QTc較長(zhǎng)復(fù)雜性室性快速心律失常的發(fā)生率較高心臟事件（暈厥或心臟驟停）發(fā)生的可能性較大 某些患者在正常竇性心律時(shí)可能觀察到突然發(fā)生長(zhǎng)于的間歇（竇性靜止），而后即刻恢復(fù)為以前的節(jié)律。這些間歇是單個(gè)出現(xiàn)的，與生理性的甚至嚴(yán)重的竇性心律不齊無(wú)關(guān)。有的作者認(rèn)為，這種孤立出現(xiàn)的長(zhǎng)間歇（竇性靜止）是代表特發(fā)性QT間期延長(zhǎng)綜

6、合征的另一特征，有助于疑似病例的診斷，但其特異性有待進(jìn)一步確立。 本征除復(fù)極時(shí)間改變外，還有復(fù)極波形態(tài)的異常。許多作者認(rèn)為，這些復(fù)極異常的表現(xiàn)（尤以胸前導(dǎo)聯(lián)多見(jiàn)）對(duì)本征診斷幫助極大。它們較單純的QT間期延長(zhǎng)更易引起人們的關(guān)注ST-T-U波的形態(tài)，在本征同一家族中通常是類似的；但在互不相關(guān)的家族中可以完全不同，說(shuō)明了本征在發(fā)病機(jī)制中的異質(zhì)性。 寬基底部緩慢形成的T波寬基底部雙峰型T波下降支呈低峰狀T波TU融合波正弦型緩慢形成的T波ST段異常延長(zhǎng)后出現(xiàn)的T波 早在1975年，Schwartz等的研究就已發(fā)現(xiàn)本征患者（尤其是兒童）有著異常慢的心率，且運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率增快反應(yīng)明顯減弱。盡管有關(guān)心率的定量研

7、究有待進(jìn)一步進(jìn)行，但目前所有的資料仍證實(shí)本征患者，尤其是年輕人，心率較正常同齡人明顯降低。計(jì)分計(jì)分ECG A QTc0.48 0.46-0.47 0.45（男）（男） TdP C T波電交替波電交替 個(gè)導(dǎo)聯(lián)中波有切跡個(gè)導(dǎo)聯(lián)中波有切跡 心率低于同齡正常值心率低于同齡正常值.5臨床病史暈厥與體力或精神有關(guān)臨床病史暈厥與體力或精神有關(guān) 暈厥與體力或精神無(wú)關(guān)暈厥與體力或精神無(wú)關(guān) 先天性耳聾先天性耳聾0.5家族史家族中有確定的家族史家族中有確定的LQTS者者 直系中有歲以下無(wú)法解釋的者直系中有歲以下無(wú)法解釋的者0.5 交感失衡學(xué)說(shuō) 認(rèn)為本征是由于左側(cè)心交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)，右側(cè)心交感神經(jīng)活動(dòng)減弱所致 多數(shù)學(xué)

8、者把它歸之為交感神經(jīng)的失衡作用，因此采用受體阻滯劑、左側(cè)心臟交感神經(jīng)切除術(shù)等治療，但療效并不十分滿意，且其根本病因也遠(yuǎn)未闡明。 復(fù)極內(nèi)在異常學(xué)說(shuō)認(rèn)為心臟內(nèi)在復(fù)極異常是其根本原因，交感神經(jīng)只是起觸發(fā)室性快速心律失常的作用1995年，有關(guān)LQTS的分子遺傳學(xué)研究取得了突破性進(jìn)展。Wang等證實(shí)LQTS與編碼心肌細(xì)胞離子通道蛋白的基因突變有關(guān)。離子通道基因突變功能障礙復(fù)極離子流（IK）復(fù)極延長(zhǎng)EAD、DAD觸發(fā)性心律失常（TdP）暈厥、SCD上述LQTS分子生物學(xué)上的突破很快即被轉(zhuǎn)化和應(yīng)用于臨床研究，并取得了初步結(jié)果。1995年Schwartz等人在Circulation雜志報(bào)道觀察了15例LQTS

9、病人，6例系SCAN5A突變型（S），7例系HERG突變型（H）。兩組經(jīng)鈉通道阻滯劑美西律治療后，S組QT、QTc顯著縮短（P 500 m s時(shí),TdP的危險(xiǎn)增加。但目前沒(méi)有一個(gè)明確的可誘發(fā)TdP的QTc閾值。 當(dāng)一種可能引起QT間期延長(zhǎng)藥物給藥時(shí)，下列易感因素必須考慮：老年電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鎂血癥、低鈣血癥）女性心力衰竭（心肌病、心肌肥大或擴(kuò)張）高血壓低血糖甲狀腺功能減退癥心肌缺血或梗死營(yíng)養(yǎng)改變（神經(jīng)性食欲缺乏、饑餓、酒精中毒）心動(dòng)過(guò)緩（50次/分）腦血管疾病（顱內(nèi)和蛛網(wǎng)膜下出血、中風(fēng)、顱內(nèi)創(chuàng)傷）先天性QT間期延長(zhǎng)綜合征糖尿病 其中須特別關(guān)注二個(gè)重要的易感因素： 1、性別：尖端扭轉(zhuǎn)型室

10、速受病人性別的影響特別大?？赡苁怯捎谛约に貙?duì)離子通道的表達(dá)有特殊的調(diào)節(jié)機(jī)制，婦女占所有發(fā)生的TdP的2/3。 2、鉀通道：鉀通道在藥物相關(guān)QT間期改變中有特殊重要性。HERG是一種蛋白質(zhì)基因，是快速鉀離子通道（IkrIkr)中的最重要成分。阻滯IkrIkr就可使QT間期延長(zhǎng)，包括西沙比利、特非那定引起的QT間期延長(zhǎng)，都是同IkrIkr阻滯有關(guān)?？剐穆墒СＫ幙岫。罕酒房墒?6%病人引起暈厥，這可能是QT間期延長(zhǎng)和尖端扭轉(zhuǎn)型室速的結(jié)果索他洛爾：與索他洛爾相關(guān)的TdP在14%病人觀察到。危險(xiǎn)隨劑量增加而增加，女性TdP出現(xiàn)機(jī)會(huì)是男性的三倍?？剐穆墒СＫ?胺碘酮：本品致心律失常事件的發(fā)生率為2%?？?/p>

11、的來(lái)說(shuō)，發(fā)生率較低，說(shuō)明書(shū)評(píng)論，認(rèn)為本品通常不發(fā)生致心律失常事件。但胺碘酮仍然有可能引起TdP的危險(xiǎn)。只是比其他類藥相比，發(fā)生率較低而言?？挂钟羲?三環(huán)類和四環(huán)類抗抑郁藥可影響QT間期，但心臟毒性主要出現(xiàn)在超劑量時(shí)。 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)對(duì)QT間期的影響顯著小于三環(huán)類抗抑郁藥:氟西汀(百憂解）、帕羅西?。ㄙ悩?lè)特）和舍西林（左洛復(fù)）抗菌素 紅霉素通過(guò)阻滯IkrIkr通道而延長(zhǎng)QT間期并隨藥物濃度的增加而增強(qiáng)紅霉素發(fā)揮類抗心律失常藥相似的電生理作用。女性比男性更容易發(fā)生心律失常?？鼓[瘤藥 三氧化二砷：三氧化二砷可治療復(fù)發(fā)性和難治性急性早幼粒細(xì)胞白血病。 砷中毒的心毒性包括QR

12、S波群復(fù)雜性增寬，QT間期延長(zhǎng)，ST段抑制，T波平坦和多灶性室性心動(dòng)過(guò)速。 心血管系統(tǒng)非抗心律失常藥 吲達(dá)帕胺：吲達(dá)帕胺可能致QT間期延長(zhǎng)。主要原因據(jù)信可能是利尿劑所致的低鉀血癥。 普羅布考：致QT間期延長(zhǎng)胃腸系統(tǒng)藥 西沙比利：開(kāi)始上市時(shí)，認(rèn)為是一種相當(dāng)安全的藥物。但隨后，本品對(duì)ECG的影響受人注目。比正常較高的劑量以及與已知能延長(zhǎng)QT間期藥物的合用中。 奧曲肽：可能引起QT間期延長(zhǎng)。在產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)上，提到1名肢端肥大病人在使用本品時(shí)，發(fā)生了QT間期延長(zhǎng)。 停止明確或可能誘發(fā)TdP 的藥物 進(jìn)行連續(xù)的QTc 間期監(jiān)測(cè)。 評(píng)估是否存在促發(fā)TdP的其他因素, 包括藥物相互作用、代謝異常、有無(wú)心動(dòng)過(guò)緩

13、或電解質(zhì)異常; 準(zhǔn)備好除顫器; 患者需在病房接受密切心電監(jiān)護(hù), 不要因任何診斷檢查和治療而離開(kāi)病房。 患者的TdP不能自行終止或蛻化為室顫, 應(yīng)立即實(shí)施直流電復(fù)律。 對(duì)于藥物引起的QT間期延長(zhǎng)及TdP發(fā)作的患者, 應(yīng)靜脈注射硫酸鎂:以硫酸鎂1 2 g加入5% 葡萄糖液稀釋至10 ml 5 20 m in 注入, 。以后可以采用硫酸鎂持續(xù)靜脈滴注( 2 g 硫酸鎂加入100 250 m l液體中) , 直至TdP消失 積極補(bǔ)鉀將血鉀水平保持至 4. 5 5. 0 mmol/L 對(duì)心動(dòng)過(guò)緩和明顯長(zhǎng)間歇依賴者可考慮經(jīng)靜脈心房或心室臨時(shí)起搏, 起搏頻率維持80次/分左右, 在心動(dòng)過(guò)緩但已經(jīng)接受起搏的患

14、者, 可以使用受體阻滯劑。 患者女，患者女，50歲。歲。 1h前突發(fā)昏厥前突發(fā)昏厥5分鐘急診入院。分鐘急診入院。 患者于患者于1h前因勞累后出現(xiàn)意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，四肢前因勞累后出現(xiàn)意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，四肢 抽搐，約抽搐，約5min后自行蘇醒。在就診時(shí)患者再次出現(xiàn)昏后自行蘇醒。在就診時(shí)患者再次出現(xiàn)昏厥、抽搐，故收入院搶救。厥、抽搐，故收入院搶救。 既往無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病史。既往無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病史。 查體：嘆息樣呼吸、血壓測(cè)不出、脈搏未能觸查體：嘆息樣呼吸、血壓測(cè)不出、脈搏未能觸 及、意識(shí)不清、四肢抽搐、對(duì)光反射遲鈍，雙肺未聞及、意識(shí)不清、四肢抽搐、對(duì)光反射遲鈍，雙肺未聞及干濕性啰音，心界無(wú)擴(kuò)大、心音弱聽(tīng)診困難。及干濕性啰音，心界無(wú)擴(kuò)大、心音弱聽(tīng)診困難。 入院時(shí)急診心電圖示：寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速 阿斯綜合征阿斯綜合征 寬寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速（室速？）波群心動(dòng)過(guò)速（室速？） 冠心病？冠心??？ 入院后立即用直流電入院后立即用直流電100J同步電復(fù)律，同步電復(fù)律，1次復(fù)律成功，次復(fù)律成功，患者意識(shí)很快轉(zhuǎn)清，血壓升至患者意識(shí)很快轉(zhuǎn)清，血壓升至80/60mmHg。 化驗(yàn)：血常規(guī)、肝、腎