1、 留守兒童心理狀況調(diào)查表1、   性格：( )A開(kāi)朗 B內(nèi)向  C任性   D暴躁    E柔弱  F其他2、   情感溝通情況：1、父親的文化程度：( )A文盲  B小學(xué)  C初中  D高中以上2、 母親的文化程度：( )A文盲  B小學(xué)  C初中  D高中以上3、 父親在外務(wù)工時(shí)間：( )A 1年以內(nèi)  B 1-3年  C 3-5年  D 5年以上4、 母親在外務(wù)工時(shí)間：( )A 1年以內(nèi)  B 1-3年

2、0; C 3-5年  D 5年以上5、 父母一般多長(zhǎng)時(shí)間回來(lái)一次?  ( )A一 A一個(gè)月以內(nèi) B三個(gè)月至半年C半年至一年 D一年以上6、 和外出父母聯(lián)系方式：（ ）  A電話       A打電話 B書信     C不聯(lián)系7、通常父母隔多久和你聯(lián)系一次? （ ） A一周以內(nèi) B一周到一個(gè)月 C不固定 D不聯(lián)系8、 你多長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有見(jiàn)到父母了？ （ ）  A一個(gè)月     

3、60;   B近半年      C一年多        D兩年以上10、 你希望父母多久和你聯(lián)系一次 ?  （ ） A每天B一周以內(nèi)C一周到一個(gè)月D無(wú)所謂11、 是否想念外出打工的父母？（ ）A經(jīng)常想念  B有時(shí)想念   C 不想念12、 愿意父母出去打工嗎？（ ） A愿意 B 愿意，但希望常回家 C不愿意13、 你有心理話最想對(duì)誰(shuí)說(shuō)？（ ） A父親   B母親   C臨時(shí)監(jiān)護(hù)

4、人    D老師   E同學(xué)    F朋友14、 與臨時(shí)監(jiān)護(hù)人說(shuō)心里話嗎？（ ） A常說(shuō)    B有時(shí)說(shuō)   C不愿說(shuō)15、 愿意和老師說(shuō)心里話嗎？ （ ） A愿意     B 說(shuō)一點(diǎn)    C不愿意16、 你最希望和誰(shuí)住在一起？ （ ） A父母    B爺爺奶奶 C兄弟姐妹     D親戚  &#

5、160;  E同學(xué)朋友  17、 父母外出打工期間，你有沒(méi)有受到過(guò)欺負(fù)或人身傷害？ （ ） A時(shí)常有      B有時(shí)有       C沒(méi)有18、 被別人欺負(fù)或被傷害的原因是：（ ）A父母不在，缺乏保護(hù)        B自己膽小怕事   C別人故意挑釁  D其他原因19、 你喜歡班集體嗎？（ ）A喜歡     B比較喜

6、歡     C不喜歡 20、 你內(nèi)心有壓力嗎？（ ）  A比較大     B一般      C沒(méi)有21、 你喜歡交朋友嗎？（ ）A喜歡    B一般    C不喜歡22、 你喜歡與哪種人交往？（ ） A愛(ài)和同學(xué)交往     B與不良青少年交往   C不愛(ài)交往，孤僻三、理想：你將來(lái)最想干什么？（