1、癲 癇 的 外 科 治 療 目 錄p癲癇的外科治療概念p開展癲癇外科治療的條件要求p癲癇外科的手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證p癲癇外科的術(shù)前綜合評估p癲癇外科的手術(shù)方式選擇及相關(guān)問題p癲癇外科手術(shù)后的綜合治療與評估目 錄p癲癇的外科治療概念p開展癲癇外科治療的條件要求p癲癇外科的手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證p癲癇外科的術(shù)前綜合評估p癲癇外科的手術(shù)方式選擇及相關(guān)問題p癲癇外科手術(shù)后的綜合治療與評估癲癇外科的概念 方法： 應(yīng)用神經(jīng)外科手段進(jìn)行干預(yù)性治療 目的： 控制或者減輕癲癇發(fā)作，改善患者生活質(zhì)量 對象： 1、藥物難治性癲癇 2、癲癇與顱內(nèi)病變有明確相關(guān)性的患者 定位： 是藥物治療以外最主要的癲癇治療方法 目 錄p癲

2、癇的外科治療概念p開展癲癇外科治療的條件要求p癲癇外科的手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證p癲癇外科的術(shù)前綜合評估p癲癇外科的手術(shù)方式選擇及相關(guān)問題p癲癇外科手術(shù)后的綜合治療與評估一、人員要求 基本要求：多學(xué)科協(xié)作神經(jīng)外科醫(yī)師要求 ：（1）取得癲癇外科診療技術(shù)相應(yīng)的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書（2）5年神經(jīng)外科診療工作經(jīng)驗(yàn) 具備主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格（3）認(rèn)定的癲癇外科診療技術(shù)培訓(xùn)基地系統(tǒng)培訓(xùn) 有參與癲癇外科診療手術(shù)經(jīng)驗(yàn)二、設(shè)備要求 p 神經(jīng)電生理設(shè)備：32導(dǎo)聯(lián)以上長程視頻腦電監(jiān)測設(shè)備p 結(jié)構(gòu)影像學(xué)設(shè)備：螺旋CT 和MRI，可實(shí)施不同要求掃描p 其它設(shè)備：PET、SPECT、fMRI、DSA、MEG等檢查。p 整體

3、醫(yī)療條件： 符合國家相關(guān)規(guī)定 診療工作需要的設(shè)備、設(shè)施和相關(guān)器械、耗材 配備心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀等急救設(shè)備和急救藥品 所需要的相關(guān)專業(yè)科室和專業(yè)醫(yī)師 具備相應(yīng)麻醉技術(shù)以及并發(fā)癥綜合處理和搶救能力 目 錄p癲癇的外科治療概念p開展癲癇外科治療的條件要求p癲癇外科的手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證p癲癇外科的術(shù)前綜合評估p癲癇外科的手術(shù)方式選擇及相關(guān)問題p癲癇外科手術(shù)后的綜合治療與評估一、癲癇外科的手術(shù)適應(yīng)證 1.藥物難治性癲癇（定義見本指南其他章節(jié)） 2.病變相關(guān)性癲癇特別注意：1.嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證是獲得良好療效的前提與保證。2.術(shù)前必需得到患者及其家屬較好的理解與配合，客觀、良好的術(shù)前溝通非常重要。 說明：

4、A. 明確引起癲癇發(fā)作的“責(zé)任病變”。B. 病變不論先天性還是后天獲得，單個(gè)或多發(fā)病變。C. 即使藥物可以控制發(fā)作，但今后停藥后患者不發(fā)作的可能性很低， 因此，在安全的前提下，適當(dāng)優(yōu)先考慮進(jìn)行手術(shù)治療。二、癲癇外科的手術(shù)禁忌證1. 進(jìn)展性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病或代謝性疾病者2. 合并嚴(yán)重的全身性疾病者3. 合并有嚴(yán)重精神障礙、嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙者4. 由于身體某些器官問題和/或營養(yǎng)狀況不能耐受手術(shù)者5. 確診為良性癲癇患者6. 患者及其家屬不同意手術(shù)特別注意：1.禁忌證并非絕對2.隨臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)展，手術(shù)治療的領(lǐng)域在不斷拓展目 錄p癲癇的外科治療概念p開展癲癇外科治療的條件要求p癲癇外科的手術(shù)適應(yīng)

5、證及禁忌證p癲癇外科的術(shù)前綜合評估p癲癇外科的手術(shù)方式選擇及相關(guān)問題p癲癇外科手術(shù)后的綜合治療與評估一、致癇區(qū)及其他相關(guān)概念p 致癇區(qū) 大腦皮質(zhì)興奮-抑制功能失常的區(qū)域，并且這種失常的強(qiáng)度足以引起患者的臨床癲癇發(fā)作，手術(shù)治療后，發(fā)作可以得到完全緩解 p 致癇區(qū)相關(guān)區(qū)域 發(fā)作起始區(qū)、激惹區(qū)、致癇病灶 臨床癥狀產(chǎn)生區(qū)、功能缺損區(qū) p 腦功能區(qū)： 負(fù)責(zé)某種神經(jīng)功能的大腦皮質(zhì) 激惹區(qū)發(fā)作起始區(qū)癲癇癥狀產(chǎn)生區(qū)腦功能缺失區(qū)致癇病灶區(qū)二、術(shù)前評估定位內(nèi)容 （一）癥狀學(xué)發(fā)作的癥狀學(xué)分析是致癇區(qū)定位、定側(cè)的基礎(chǔ)長程視頻腦電圖監(jiān)測發(fā)作與家屬描述相結(jié)合重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)先兆、首發(fā)癥狀和癥狀的演變過程06:15:0106:15

6、:0506:15:0806:15:1206:15:1406:15:1806:15:23（二）評估檢查手段與分類 * 是指并非普遍開展或者還在進(jìn)一步發(fā)展中的技術(shù)，有條件的單位可以開展 有關(guān)的臨床研究和應(yīng)用也可以稱為微創(chuàng)性或者半侵襲性檢查& 包括智力、注意力、運(yùn)動(dòng)、感覺、語言、記憶、視空間能力、執(zhí)行功能等。（三）評估中注意事項(xiàng) 1.不需要進(jìn)行所有檢查，選擇相關(guān)的檢查，最終以獲得滿 意的定側(cè)、定位資料為標(biāo)準(zhǔn)2.定位檢查至少應(yīng)該包括詳細(xì)的癥狀學(xué)分析、EEG記錄 及結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查3.發(fā)作間期腦電圖僅能提供初步的定位價(jià)值，藥物難治性 癲癇術(shù)前評估要求獲得發(fā)作期腦電圖資料4.腦電圖監(jiān)測要記錄到與平時(shí)

7、發(fā)作一致的自然發(fā)作，兩次 以上為好5.藥物誘發(fā)癲癇發(fā)作可以在某些特殊情況下應(yīng)用，但應(yīng)用 其定位時(shí)應(yīng)特別慎重三、術(shù)前評估程序 步驟一 通過結(jié)構(gòu)和功能兩方面進(jìn)行致癇區(qū)和功能區(qū)定位，主要應(yīng)用無創(chuàng)性檢查手段。 如果通過此步驟得不到可靠的結(jié)論或者結(jié)果之間相互矛盾，則需要進(jìn)行步驟二的檢查步驟二 以侵襲性手段為主，包括顱內(nèi)電極的放置、監(jiān)測及皮質(zhì)電刺激等，采用有創(chuàng)性檢查 必須是在無創(chuàng)性檢查后，能夠?qū)χ掳B區(qū)的定位有一個(gè)合理的假設(shè)。 應(yīng)避免用侵襲性檢查去全腦探測致癇灶局灶性癲癇 全面性癲癇評估各項(xiàng)檢查結(jié)果不一致或與功能區(qū)密切相關(guān)評估結(jié)果無法定位或與重要生命中樞及功能區(qū)重置神經(jīng)調(diào)控手術(shù)評估各項(xiàng)檢查結(jié)果一致且與功能區(qū)

8、不相關(guān)癲癇外科切除性手術(shù)顱內(nèi)電極癲癇外科姑息性手術(shù)藥物難治性癲癇術(shù)前評估 結(jié)構(gòu)性改變 （MRI） 電生理改變（EEG）癥狀學(xué)表現(xiàn) （視頻腦電圖） 功能性檢查 （PET，SPECT, 神經(jīng)心理）四、術(shù)中電生理檢查 術(shù)中皮質(zhì)腦電圖監(jiān)測皮質(zhì)腦電圖能夠作為手術(shù)切除范圍的參考，但不能過度依賴術(shù)中皮質(zhì)腦電圖記錄到的為激惹區(qū)，監(jiān)測范圍和時(shí)間有限，受到術(shù)中麻醉及圍手術(shù)期抗癲癇藥物的影響術(shù)中皮質(zhì)腦電圖監(jiān)測對于某些局限器質(zhì)性病變引起的癲癇，在術(shù)中確定切除范圍時(shí)幫助較大皮質(zhì)電刺激主要用于功能區(qū)定位目 錄p癲癇的外科治療概念p開展癲癇外科治療的條件要求p癲癇外科的手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證p癲癇外科的術(shù)前綜合評估p癲癇外科的

9、手術(shù)方式選擇及相關(guān)問題p癲癇外科手術(shù)后的綜合治療與評估一、切除性手術(shù) p 定位 是目前開展最多的癲癇外科手術(shù)方式p 條件 致癇區(qū)和功能區(qū)定位明確且切除致癇區(qū)不會(huì)損害患者的重要神經(jīng)功能p 目的 臨床發(fā)作消失或緩解。p 分類 半球切除術(shù)、腦葉切除術(shù)、致癇灶切除術(shù)（一）顳葉癲癇的切除性手術(shù) 1. 前顳葉切除術(shù)適用于致癇區(qū)（包括致癇病灶）位于一側(cè)前顳葉區(qū)域2. 選擇性杏仁核-海馬切除術(shù)主要針對一側(cè)海馬硬化單純顳葉內(nèi)側(cè)型癲癇患者3. 裁剪式顳葉切除根據(jù)致癇區(qū)及致癇病灶的不同，采用不同切除范圍切除顳葉皮層及顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)（二）顳葉外癲癇的切除性手術(shù) 1.局灶性新皮質(zhì)切除術(shù) 適合顳葉外局灶性病變導(dǎo)致的部分性癲

10、癇2.（多）腦葉切除術(shù) 適用于致癇區(qū)累及一個(gè)或多個(gè)腦葉的患者（三）大腦半球切除術(shù)適用于一側(cè)半球性病變（四）切除性手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥 p死亡率：0%0.5%p常見并發(fā)癥：神經(jīng)功能缺陷、偏癱、顱內(nèi)感染或血腫p原因：手術(shù)部位、手術(shù)技術(shù)p預(yù)防：術(shù)前準(zhǔn)確定位功能區(qū)p提醒：癲癇外科是一種有風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)二、姑息性手術(shù) p 定位 不應(yīng)當(dāng)納入優(yōu)先考慮的手術(shù)方式p 條件 患者患有全面性癲癇發(fā)作、致癇區(qū)定位困難或?yàn)槎嘣钚?、致癇區(qū)位于腦重要功能區(qū)致癇區(qū)p 目的 減少發(fā)作次數(shù)或者減輕發(fā)作的嚴(yán)重程度p 分類 纖維離斷術(shù)、神經(jīng)調(diào)控手術(shù)（一）阻斷神經(jīng)纖維聯(lián)系的離斷性手術(shù) 1. 胼胝體切開術(shù)全段胼胝體切開術(shù)（一期或分期）胼胝體體前段

11、切開術(shù)、胼胝體后段切開術(shù)等手術(shù)方式。2. 多處軟腦膜下橫行纖維切斷術(shù)是一種治療致癇區(qū)位于重要功能區(qū)的手術(shù)方法，目前常配合切除性手術(shù)一起使用3. 腦皮層電凝熱灼術(shù)是一種熱損傷手術(shù)技術(shù)，其機(jī)制與MST治療癲癇的機(jī)制相同，此方法需要在?？祁I(lǐng)域內(nèi)的專家指導(dǎo)下實(shí)施 （治療癲癇的機(jī)制相同，此方法需要在專科域內(nèi)的專家指導(dǎo)下實(shí)施）AB1. 迷走神經(jīng)刺激術(shù)：不適于外科切除性手術(shù)或不接受開顱手術(shù)、且藥物難以控制發(fā)作的癲癇患者2. 其他神經(jīng)調(diào)控方法：丘腦前核電刺激術(shù)、海馬電刺激術(shù)反應(yīng)式神經(jīng)電刺激（二）神經(jīng)調(diào)控手術(shù) VNS1. 腦立體定向射頻毀損術(shù)：腦深部或腦重要結(jié)構(gòu)周圍時(shí)，不宜行開顱手術(shù)者2. 立體定向放射外科治療

12、：包括射線、X 射線等立體定向放射治療。目前證明伴有海馬硬化的顳葉癲癇有效，適應(yīng)證和毀損術(shù)類似其它適應(yīng)證尚不明確 三、其他手術(shù)方式1. 低齡兒童癲癇外科一些兒童難治性癲癇發(fā)作頻繁，程度嚴(yán)重；如可早期預(yù)測，主張盡早手術(shù)低齡兒童患者腦電圖多不典型，術(shù)前評估MRI非常重要兒童大腦皮質(zhì)的可塑性遠(yuǎn)大于成人2. 癲癇再手術(shù)不是簡單的二次手術(shù)，也不是預(yù)先設(shè)計(jì)好的分階段手術(shù)。再手術(shù)可以是初次手術(shù)的延續(xù)，可以是其他新的手術(shù)方法，也可以是幾種手術(shù)方法的聯(lián)合。再手術(shù)的術(shù)前評估相對應(yīng)更為謹(jǐn)慎與保守四、特殊手術(shù)問題目 錄p癲癇的外科治療概念p開展癲癇外科治療的條件要求p癲癇外科的手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證p癲癇外科的術(shù)前綜合評

13、估p癲癇外科的手術(shù)方式選擇及相關(guān)問題p癲癇外科手術(shù)后的綜合治療與評估p術(shù)后均需一段時(shí)間的抗癲癇藥物維持與鞏固治療p術(shù)后早期應(yīng)予抗癲癇藥物，但無具體的藥物選擇標(biāo)準(zhǔn)，一般參照本書中抗癲癇藥物的使用原則p術(shù)后抗癲癇藥物的長期治療的價(jià)值p控制手術(shù)后可能殘余的致癇區(qū)p防治有發(fā)作潛能的皮質(zhì)（如刺激區(qū)）發(fā)展為新的致癇區(qū)p具體應(yīng)用方法參照癲癇手術(shù)前后抗癲癇藥物應(yīng)用的專家共識一、癲癇外科手術(shù)后的抗癲癇藥物治療p隨訪時(shí)間：術(shù)后3、6、12、24個(gè)月及更長時(shí)間p隨訪內(nèi)容：癲癇發(fā)作控制、抗癲癇藥物使用、腦電圖變化、神經(jīng)心理功能改善、手術(shù)并發(fā)癥情況等p癲癇發(fā)作療效的評估：國際普遍采用Engel標(biāo)準(zhǔn)，有關(guān)療效評估的時(shí)間為手術(shù)后至少一年期為準(zhǔn)p神經(jīng)心理效果的評估：主要體現(xiàn)在對記憶、語言、智力和注意力等四個(gè)方面的評估二、癲癇手術(shù)后的隨訪與評估級 別 標(biāo) 準(zhǔn)I級 無明確的癲癇發(fā)作 A . 手術(shù)后癲癇發(fā)作完全消失 B . 手術(shù)后僅存在先兆 C . 手術(shù)后存在明確的癲癇發(fā)作，但已徹底消失2年 D . 僅在停止服用抗癲癇藥物后出現(xiàn)的全身性抽搐II級 僅有極少明確