1、有創(chuàng)動脈血壓有創(chuàng)動脈血壓(xuy)監(jiān)測監(jiān)測豫西協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科(nik)ICU李小洋第一頁，共五十四頁。有創(chuàng)動脈有創(chuàng)動脈(dngmi)壓監(jiān)測壓監(jiān)測: Stephen Hales, 1711母馬銅管進(jìn)行股動脈(dngmi)插管9英尺玻璃管第二頁，共五十四頁。有創(chuàng)動脈有創(chuàng)動脈(dngmi)壓監(jiān)測壓監(jiān)測: Poiseuille, 1828Jean-Leonard-Marie PoiseuilleHemodynamometer第三頁，共五十四頁。有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測(jin c): 現(xiàn)實現(xiàn)實68名受試者學(xué)位: 學(xué)士或以上61.8%工作經(jīng)驗n護(hù)理工作超過4年94.1%nICU工作超過4年83.9%n

2、有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測 1或2次/周97.1%調(diào)查(dio ch)問卷(18個問題)n有創(chuàng)動脈壓生理學(xué)n有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測技術(shù)n有創(chuàng)動脈壓波形解讀第四頁，共五十四頁。有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測(jin c): 現(xiàn)實現(xiàn)實平均(pngjn)得分 36.7 11.8%(11.1 61.1%)McGhee BH, Woods SL. Critical care nurses knowledge of arterial pressure monitoring. Am J Crit Care. 2001;10:43-51.第五頁，共五十四頁。有創(chuàng)動脈有創(chuàng)動脈(dngmi)壓監(jiān)測壓監(jiān)測: 適應(yīng)癥適應(yīng)癥實時監(jiān)測動脈(d

3、ngmi)血壓n收縮壓, 舒張壓, 平均壓留取動脈血標(biāo)本進(jìn)行血氣檢查第六頁，共五十四頁。有創(chuàng)動脈有創(chuàng)動脈(dngmi)壓監(jiān)測壓監(jiān)測: 動脈動脈(dngmi)插管插管動脈置管方向應(yīng)與血流方向相反(xingfn)動脈插管應(yīng)為20 G (粉色)14G (Orange)16G (Grey)18G (Green)20G (Pink)22G (Blue)24G (Yellow)第七頁，共五十四頁。有創(chuàng)動脈有創(chuàng)動脈(dngmi)壓監(jiān)測壓監(jiān)測: 動脈動脈(dngmi)插管插管并發(fā)癥: 影響插管部位遠(yuǎn)端肢體灌注護(hù)理措施: 檢查側(cè)支循環(huán)情況置管前n橈動脈: Allen試驗n其他動脈(腋, 肱, 股, 足背): 肢

4、體顏色, 溫度, 毛細(xì)血管充盈(chngyng)時間, 運(yùn)動置管過程中n經(jīng)常觀察n將氧飽和度傳感器留置在動脈插管遠(yuǎn)端第八頁，共五十四頁。有創(chuàng)動脈有創(chuàng)動脈(dngmi)壓監(jiān)測壓監(jiān)測: Allen試驗試驗有關(guān)橈動脈與尺動脈完整性的檢查操作過程n檢查者壓迫患者的橈動脈與尺動脈n要求患者反復(fù)握拳直至手掌發(fā)白n檢查者松開患者的橈動脈或尺動脈n觀察患者手部循環(huán)(xnhun)及顏色恢復(fù)情況n對另一動脈重復(fù)相同檢查結(jié)果n手部顏色應(yīng)在6秒鐘之內(nèi)恢復(fù)第九頁，共五十四頁。有創(chuàng)動脈有創(chuàng)動脈(dngmi)壓監(jiān)測壓監(jiān)測: Allen試驗試驗第十頁，共五十四頁。有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測(jin c): Allen試驗試

5、驗Allen試驗陰性n安全地進(jìn)行橈動脈穿刺置管n臨界值尚存在爭議Allen試驗陽性n阻斷橈動脈時超聲多普勒或數(shù)字血壓(xuy)測量第十一頁，共五十四頁。有創(chuàng)動脈有創(chuàng)動脈(dngmi)壓監(jiān)測壓監(jiān)測: 動脈動脈(dngmi)插管插管并發(fā)癥: 動脈(dngmi)出血護(hù)理措施:n動脈插管部位暴露在視線之內(nèi)n透明敷料覆蓋n三通鎖定n插管部位固定第十二頁，共五十四頁。有創(chuàng)動脈有創(chuàng)動脈(dngmi)壓監(jiān)測壓監(jiān)測: 動脈動脈(dngmi)插管插管并發(fā)癥: 導(dǎo)管相關(guān)感染護(hù)理(hl)措施:n置管過程中無菌操作n常規(guī)更換無菌敷料n經(jīng)常檢查插管部位有無感染征象第十三頁，共五十四頁。有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測: 技術(shù)

6、技術(shù)(jsh)要點要點沖洗液體(yt)為500 ml 0.9% NS通過管路與傳感器相連接加壓袋內(nèi)壓力為300 mmHgn持續(xù)沖洗速度3 5 ml/hrn防止動脈血液返流或堵塞管路第十四頁，共五十四頁。有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測: 技術(shù)技術(shù)(jsh)要點要點使用肝素鹽水防止導(dǎo)管血栓(xushun)形成n其實并無必要研究比較肝素鹽水及普通生理鹽水n“與肝素抗凝相比, 加壓下的持續(xù)沖洗才起到保證管路通暢的作用”n這一研究表明沖洗袋中液體僅需要加壓, 而不需要肝素化Gamby, A., & Bennett, J (1995). A feasibility study of the use

7、of non-heparinised 0.9% sodium chloride for transduced arterial and venous lines. Intensive and Critical Care Nursing, 11 (3), 148 150. 第十五頁，共五十四頁。有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測(jin c): 技術(shù)要點技術(shù)要點傳感器n氣液平面n監(jiān)測動脈血壓(xuy)變化由患者動脈插管至傳感器的液柱n傳導(dǎo)壓力第十六頁，共五十四頁。有創(chuàng)動脈有創(chuàng)動脈(dngmi)壓監(jiān)測壓監(jiān)測: 氣泡氣泡管路中的氣泡是導(dǎo)致血流動力學(xué)監(jiān)測錯誤的最常見原因氣泡通常會使機(jī)械信號的傳導(dǎo)(chund

8、o)減弱或發(fā)生衰減n導(dǎo)致波形衰減, 壓力讀數(shù)錯誤即使1 mm直徑的氣泡也可以導(dǎo)致波形嚴(yán)重失真第十七頁，共五十四頁。有創(chuàng)動脈有創(chuàng)動脈(dngmi)壓監(jiān)測壓監(jiān)測: 管路預(yù)沖管路預(yù)沖首先利用袖帶產(chǎn)生的壓力排除沖洗液中的空氣然后, 沖洗整個管路系統(tǒng)常見的空氣存留部位n三通, 各種接頭以及傳感器n在預(yù)沖及導(dǎo)管使用(shyng)過程中需特別注意第十八頁，共五十四頁。有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測(jin c): 防止管路進(jìn)氣防止管路進(jìn)氣開放管路進(jìn)行取血或調(diào)零后, 應(yīng)當(dāng)立即快速沖洗整個管路系統(tǒng), 包括取血或調(diào)零所使用的三通將所有連接處旋緊, 確?？諝?kngq)不會進(jìn)入避免增加三通或延長管保持沖洗液袋中液體不

9、會走空, 并保持袖帶壓力為300 mmHg定期輕彈并沖洗管路和三通第十九頁，共五十四頁。有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測: 參考參考(cnko)平面與調(diào)零平面與調(diào)零動脈壓監(jiān)測系統(tǒng)必須(bx)n以左心房水平作為參考平面(leveling)n將大氣壓設(shè)置為0(zeroing)第二十頁，共五十四頁。有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測(jin c): 參考平面參考平面將監(jiān)測系統(tǒng)(xtng)的氣液平面(通常為傳感器頂端的三通)與心臟的體表標(biāo)志點對齊心臟的體表標(biāo)志點(phlebostatic axis)n第四肋間線與腋中線交點第二十一頁，共五十四頁。有創(chuàng)動脈有創(chuàng)動脈(dngmi)壓監(jiān)測壓監(jiān)測: 調(diào)零調(diào)零操作(coz

10、u):n氣液平面與大氣相通n按動監(jiān)護(hù)儀的調(diào)零功能鍵作用:n將大氣壓作為零點n將氣液平面作為零點n消除零點漂移(zerodrift)第二十二頁，共五十四頁。有創(chuàng)動脈有創(chuàng)動脈(dngmi)壓監(jiān)測壓監(jiān)測: 傳感器校準(zhǔn)傳感器校準(zhǔn)傳感器校準(zhǔn) 調(diào)零(zeroing)n消除外界大氣壓和靜水壓的影響“根據(jù)現(xiàn)有(xin yu)證據(jù), 僅需要進(jìn)行一次調(diào)零, 除非傳感器與監(jiān)護(hù)儀脫開”Ahrens T, 1994很多護(hù)理研究人員建議每班護(hù)士都應(yīng)對傳感器進(jìn)行調(diào)零以確保傳感器讀數(shù)準(zhǔn)確Darovic, G., Vanriper, J., & Vanriper, S. (1995). Arterial pressur

11、e monitoring. In Darovic, G. (Ed.), Hemodynamic Monitoring: Invasive and noninvasive clinical application. (pp.177-210). Philadelphia: W.B. Saunders Company.Ahrens, T (1994). Ask the Experts. Critical Care Nurse,14 (6), 98-99.Chulay, M (1995). Ask the experts. Critical Care Nurse, 15 (2), 108.第二十三頁，

12、共五十四頁。有創(chuàng)動脈有創(chuàng)動脈(dngmi)壓監(jiān)測壓監(jiān)測: 傳感器位置傳感器位置傳感器的位置n接近動脈插管部位, 或n固定在患者床頭(chun tu)傳感器應(yīng)當(dāng)固定在導(dǎo)管尖端水平n留置導(dǎo)管的肢體應(yīng)與右心房位于同一水平nphlebostatic axisCampbell, B (1997). Arterial waveforms: Monitoring changes in configuration. Heart and Lung, 26 (3), 205-215.Chulay, M (1995). Ask the experts. Critical Care Nurse, 15 (2), 10

13、8.Chulay, M., & Holland, S (1997). Ask the experts. Critical Care Nurse, 17 (3), 14-16.Daily, E., & Schroeder, J. (1995). Techniques in bedside hemodynamic monitoring. (5th ed). St Louis: Mosby.第二十四頁，共五十四頁。有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測(jin c): 傳感器位置傳感器位置傳感器低于右心房血壓讀數(shù)升高(shn o)傳感器高于右心房血壓讀數(shù)降低Daily, E., & S

14、chroeder, J. (1995). Techniques in bedside hemodynamic monitoring. (5th ed). St Louis: Mosby.第二十五頁，共五十四頁。有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測(jin c): 傳感器位置傳感器位置護(hù)士必須了解傳感器位置的重要性不準(zhǔn)確的讀數(shù)可以(ky)導(dǎo)致錯誤的治療對患者造成危害第二十六頁，共五十四頁。有創(chuàng)動脈有創(chuàng)動脈(dngmi)壓監(jiān)測壓監(jiān)測: 參考平面與調(diào)零參考平面與調(diào)零準(zhǔn)確性n每當(dāng)氣液平面(pngmin)與參考點的相對位置改變時, 均應(yīng)重新確定參考平面(pngmin)并調(diào)零n消除靜水壓的影響一致性n體表標(biāo)志點應(yīng)

15、當(dāng)特殊標(biāo)明第二十七頁，共五十四頁。有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測(jin c): 管路管路傳感器與動脈插管間的管路長度(chngd)影響監(jiān)護(hù)儀讀數(shù)n順應(yīng)性差n長度 120 cmn半徑足夠大管路需要傳導(dǎo)來自插管尖端的液體搏動n管路過長或過短, 過硬或過軟都會影響讀數(shù)的準(zhǔn)確性Daily, E., & Schroeder, J. (1995). Techniques in bedside hemodynamic monitoring. (5th ed). St Louis: Mosby.第二十八頁，共五十四頁。有創(chuàng)動脈有創(chuàng)動脈(dngmi)壓監(jiān)測壓監(jiān)測: 動態(tài)反應(yīng)試驗動態(tài)反應(yīng)試驗血流動力學(xué)監(jiān)測

16、系統(tǒng)的動態(tài)反應(yīng)(dynamic response)自然頻率(natural frequency)n動脈血壓搏動或快速沖洗(chngx)試驗的壓力信號引起壓力監(jiān)測系統(tǒng)振蕩的速度衰減系數(shù)(damping coefficient)n系統(tǒng)振蕩衰減直至最終靜止的速度第二十九頁，共五十四頁。有創(chuàng)動脈有創(chuàng)動脈(dngmi)壓監(jiān)測壓監(jiān)測: 動態(tài)反應(yīng)試驗動態(tài)反應(yīng)試驗第一步: 確定自然頻率進(jìn)行快速沖洗(chngx)操作n方波試驗在記錄紙上記錄方波及隨后振蕩波形測定兩個連續(xù)振蕩波之間的距離(t, mm)計算自然頻率(Fn)nFn = 走紙速度(mm/s) / t第三十頁，共五十四頁。有創(chuàng)動脈有創(chuàng)動脈(dngmi)壓

17、監(jiān)測壓監(jiān)測: 動態(tài)反應(yīng)試驗動態(tài)反應(yīng)試驗第二步: 確定(qudng)波幅比值測定兩個連續(xù)振蕩波形的波幅(A1, A2)計算波幅比值(A2/A1)第三十一頁，共五十四頁。有創(chuàng)動脈有創(chuàng)動脈(dngmi)壓監(jiān)測壓監(jiān)測: 動態(tài)反應(yīng)試驗動態(tài)反應(yīng)試驗第三步: 確定動態(tài)反應(yīng)特性將自然頻率作為(zuwi)X軸將波幅比值作為Y軸確定圖中兩條直線的交點位置第三十二頁，共五十四頁。有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測(jin c): 動態(tài)反應(yīng)試驗動態(tài)反應(yīng)試驗自然頻率越高(間距(jin j)越小), 系統(tǒng)的動態(tài)反應(yīng)特性越好n如果兩個連續(xù)振蕩波之間的距離 2個小格n無論波幅如何, 系統(tǒng)缺乏準(zhǔn)確性第三十六頁，共五十四頁。衰減衰減(

18、shui jin)舉例舉例第三十七頁，共五十四頁。適當(dāng)適當(dāng)(shdng)的衰減的衰減第三十八頁，共五十四頁。臨床臨床(ln chun)例證例證衰減不足反跳波間距 2個小格第二個反跳波與第一個高度相同系統(tǒng)(xtng)衰減不足, 壓力不準(zhǔn)確(過高)衰減過度沒有反跳波逐漸降低(jingd)到基線水平系統(tǒng)過度衰減, 壓力不準(zhǔn)確(低估)與收縮壓及舒張壓相比, 平均壓不受影響第三十九頁，共五十四頁。影響影響(yngxing)波形準(zhǔn)確性的因素波形準(zhǔn)確性的因素降低波形的因素(衰減過度)n空氣n血液/纖維蛋白n管路打折n管路過軟放大波形的因素(衰減不足(bz)n管路過長n三通過多第四十頁，共五十四頁。有創(chuàng)動脈壓

19、監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測: 護(hù)理護(hù)理(hl)要點要點第四十一頁，共五十四頁。有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測: 血壓血壓(xuy)讀數(shù)讀數(shù)選擇正確(zhngqu)的導(dǎo)管傳感器調(diào)零參考平面正確第四十二頁，共五十四頁。有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測(jin c): 血壓讀數(shù)血壓讀數(shù)護(hù)士往往不相信有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測結(jié)果, 轉(zhuǎn)而測定無創(chuàng)血壓“只要管路通暢, 傳感器系統(tǒng)設(shè)置及功能正常(zhngchng), 有創(chuàng)動脈血壓測定應(yīng)當(dāng)最為準(zhǔn)確”Chulay, M., & Holland, S (1997). Ask the experts. Critical Care Nurse, 17 (3), 14-16.第四十三

20、頁，共五十四頁。有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測(jin c): 血壓讀數(shù)血壓讀數(shù)有創(chuàng)動脈壓與無創(chuàng)血壓的區(qū)別測定循環(huán)血容量的不同成分有創(chuàng)動脈血壓測定壓強(qiáng)n即單位面積(min j)上循環(huán)血液所產(chǎn)生的壓力袖帶血壓測定血流n單位時間內(nèi)流過的血液量第四十四頁，共五十四頁。有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測(jin c): 血壓讀數(shù)血壓讀數(shù)健康人有創(chuàng)及無創(chuàng)血壓(xuy)測定MAP相差不超過10 mmHg高血壓患者n無創(chuàng)血壓低估實際血壓低血壓患者n無創(chuàng)血壓高估實際血壓第四十五頁，共五十四頁。有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測: 壓力壓力(yl)波形波形當(dāng)對有創(chuàng)血壓讀數(shù)(dsh)有懷疑時, 應(yīng)當(dāng)觀察動脈壓力波形第四十六頁，

21、共五十四頁。有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測: 壓力壓力(yl)波形波形The initial steep up swing is called the anacrotic rise and occurs during early systole with the opening of the aortic valve and left ventricular contraction. The rounded peak of the waveform is due to the continued stroke volume ejection from the left ventricular c

22、ontraction and is therefore still in systole. The other side of the waveform is the downward slope which, represents the peripheral run off following the cessation of the contraction. The notch on the downward slope represents the closure of the aortic valve and is called the dicrotic notch which heralds the onset of diastole and the waveform will continue to decline until the next systole (Darovic & Vanriper, 1995). 第四十七頁，共五十四頁。有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測: 壓力壓力(yl)波形波形第四十八頁，共五十四頁。有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測(jin