1、040.00%30.00%20.00%10.00%0.00%人面不全 內(nèi)容 核對本記錄登記記錄向不明 去向血袋評古丿見范J間不 輸血時 輸護不熟握項目=例數(shù)Fl 累計百分比臨床輸血護理質(zhì)量持續(xù)改進一、背景三級醫(yī)院評審實施細(xì)則（20112011 版）中輸血管理與持續(xù)改進條款中對 臨床用血的整個過程提出要求。為控制輸血嚴(yán)重危害，要有臨床輸血過程的質(zhì) 量管理監(jiān)控及效果評價。為確?；颊咻斞踩?，提高臨床輸血護理質(zhì)量的，我 院于 20152015 年 1 1 月進行輸血質(zhì)量監(jiān)控，以提高本院輸血安全?，F(xiàn)狀調(diào)查：20152015 年一季度通過現(xiàn)場督查本院輸血患者 1717 例，對實施輸血操作的護士進行臨床實

2、操考核和現(xiàn)場訪談，存在缺陷項為：核對內(nèi)容不全面9 9例；輸血登記本記錄不全面、不規(guī)范 1515 例；輸血袋去向不明 3 3 例；評估不全面 3 3 例；輸血時間不規(guī)范 2 2 例；接血無人簽名 2 2 例；輸血流程掌握不熟 1 1 例。2015年第一季度臨床輸血護理質(zhì)量缺陷分析1080%80%7.57%97.14%91.43%85.71%77.14%100%100.00%90.00%80.00%70.00%60.00%48.5750.00%.711名、原因分析(1)(1)醫(yī)護人員：責(zé)任心不強，缺乏足夠的重視，制度執(zhí)行不到位(2)(2)輸血流程：醫(yī)院輸血流程不健全(3)(3)制度：醫(yī)院未制定相應(yīng)

3、的輸血質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(4)(4)職能部門：考核頻次不夠(5)(5)設(shè)備：醫(yī)院未配備“血制品轉(zhuǎn)運箱”，未安置“血袋放置點”三、計劃1 1、整理輸血存在問題，并進行分析，查找原因。2 2、規(guī)范安全輸血護理記錄，全院實施，并考核。3 3、修訂輸血流程，組織護理人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)輸血知識及相關(guān)管理制度、 法律法規(guī),并考核。4 4、加強落實輸血護理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，科室對每一位護士進行考核并記錄成護士責(zé)任心不強新入職護士掌握不到位輸血流程不健全培訓(xùn)不到位為何存在臨床輸血護理質(zhì)量缺陷無血制品轉(zhuǎn)運箱無血袋放置點制度執(zhí)行不到位監(jiān)督力度不夠輸血護理質(zhì)量考核標(biāo) 準(zhǔn)不健全監(jiān)督、檢查 不到位5 5、配備專用“血制品轉(zhuǎn)運箱” ，安

4、置“血袋放置點” 。7 7、匯總統(tǒng)計一季度安全輸血存在問題，進行效果評價。四、實施1 1、收集一季度輸血相關(guān)資料，核查存在問題，匯總，分析。2 2、規(guī)范安全輸血護理記錄，全院實施，一周時間學(xué)習(xí)，科內(nèi)考核并記錄成績； 一周后大科護士長檢查學(xué)習(xí)簽到、課件和科內(nèi)考核成績匯總，并現(xiàn)場抽查。以 后大科每半年考核一次。3 3、修訂輸血流程， 組織醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)輸血知識及相關(guān)管理制度、 法律法規(guī)， 一周時間學(xué)習(xí)，科內(nèi)考核并記錄成績；一周后大科護士長檢查學(xué)習(xí)簽到、課件 和科內(nèi)考核成績匯總，大科護士長現(xiàn)場抽查。以后大科每半年考核一次。4 4 、修訂輸血質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，科室對每一位護士進行考核；不合格者補考，直至

5、 合格為止。以后大科每半年考核一次。以后大科每半年考核一次。5 5、配備專用“血制品轉(zhuǎn)運箱” ，安置“血袋放置點” 。對策二問題臨床輸血流程不完善主要原因護士對輸血流程掌握實施不到位改善前：護士不了解輸血流程，執(zhí)行力差對策內(nèi)容:1.培訓(xùn)護士掌握輸血流程并落實到位2.與醫(yī)生聯(lián)系及時開具輸血申請單，處理醫(yī)囑后必須有雙人（醫(yī)囑處理者和責(zé)任護士）核對輸血申請單：床號、姓名、性別、年齡、診斷、血型（如果血型待定必須有血型鑒定醫(yī)囑）、輸血種類、劑量、輸血日期；交叉配血容器標(biāo)簽上的床號、姓名。3.嚴(yán)格做好輸血的查對4.所有輸血患者必須上腕帶，護士長每例輸血患者都檢查對策實施：病房醫(yī)護人員負(fù)責(zé)人:實施時間:實

6、施地點：全院各病區(qū)對策效果確認(rèn):/季度降至8例/季度對策三問題血袋去向不明主要原因安置固定的“血袋放置點”，嚴(yán)格交接班改善前：血袋去向不明，無固疋的血袋放置點 對策內(nèi)容：1.安置固定的“血袋放置點”，輸血后的血袋按規(guī) 范放入放置點2護士班班交接，未轉(zhuǎn)運離開的血袋做好嚴(yán)格交接3做好血袋安置點的消毒對策實施：病房醫(yī)護人員負(fù)責(zé)人：實施時間：實施地點：全院各病區(qū)對策處置:實施效果良好，繼續(xù)維持輸血護理表單記錄不完善由改善前的15例100核對內(nèi)容不全面2季度五、檢查1 1、 科室按照安全輸血質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對每例輸血患者進行檢查， 對存在問題進行記錄2 2、每月對安全輸血中存在問題進行統(tǒng)計匯總，分析。3 3、大

7、科護士長對護理人員輸血流程、制度等方面執(zhí)行情況進行不定期抽查。4 4、檢查血袋放置點是否固定，檢查交接記錄。六、處理1 1、規(guī)范安全輸血護理記錄2 2、繼續(xù)做好科室輸血質(zhì)量控制，確保按制度執(zhí)行3 3、每個病區(qū)固定血袋安置點，做好管理和交接。4 4、對新出現(xiàn)的輸血護理質(zhì)量問題進行總結(jié)，列入下一個持續(xù)改進中七、效果評價經(jīng)過改進，第二季度督查輸血病人 1717 例，存在缺陷項為：核對內(nèi)容不全面 0 0 例; 輸血登記本記錄不全面、不規(guī)范 8 8 例；輸血袋去向不明 1 1 例；評估不全面 1010 例；輸血時間不規(guī)范 0 0 例；接血無人簽名 0 0 例；輸血流程掌握不熟 5 5 例。新出 現(xiàn)的問題為：查對制度掌握不全面 1313 例；制度未培訓(xùn) 9 9 例；相關(guān)知識未掌握 4 4 例；滴速未掌握 4 4 例。未完全解決的問題：記錄內(nèi)容不全面、記錄不規(guī)范、輸血流程掌握不熟、血袋去向不明，列入下一個 PDCAPDCA 循環(huán)；新出現(xiàn)的問題：查對制度掌握不全面、評估不全面、制度未培訓(xùn)、相關(guān)知識未 掌握、滴速未掌握，列入下一個 PDCAPDCA 循環(huán)記錄、二季