1、 第三章 第三節(jié) 慢性腎小球腎炎定義 系指蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，起病方式各有不同，病情遷延，病變緩慢進(jìn)展，可有不同程度的腎功能減退，最終將發(fā)展為慢性腎衰竭的一組腎小球疾病 由于病理類型及病程階段不同，主要臨床表現(xiàn)可各不相同，疾病表現(xiàn)多樣化慢性腎小球腎炎病因與發(fā)病機(jī)制 僅少數(shù)由急性腎炎發(fā)展而來 絕大多數(shù)確切病因尚不清楚 始發(fā)機(jī)制：免疫介導(dǎo)炎癥 病變慢性化進(jìn)展中： 免疫炎癥 非免疫非炎癥 促進(jìn)腎小球硬化 非免疫機(jī)制非免疫機(jī)制（參與腎小球疾病的慢性進(jìn)展）（參與腎小球疾病的慢性進(jìn)展）三高學(xué)說：高濾過、高灌注、高跨膜壓三高學(xué)說：高濾過、高灌注、高跨膜壓高代謝學(xué)說高代謝學(xué)說 腎內(nèi)低氧血

2、癥腎內(nèi)低氧血癥蛋白尿的腎毒性作用蛋白尿的腎毒性作用 對腎小球系膜細(xì)胞的毒性作用：對腎小球系膜細(xì)胞的毒性作用：系膜細(xì)胞增生、系膜硬化 對腎小管上皮細(xì)胞的毒性作用：對腎小管上皮細(xì)胞的毒性作用：上皮細(xì)胞脫落 一些特殊蛋白質(zhì)引起的腎損害：一些特殊蛋白質(zhì)引起的腎損害：攻膜復(fù)合物 、氨高脂血癥的腎毒性作用高脂血癥的腎毒性作用常見病理類型常見病理類型 系膜增生性腎炎系膜增生性腎炎 （包括（包括IgA和非和非IgA腎病）腎?。?腎小球硬化腎小球硬化 硬化性硬化性 系膜毛細(xì)血管性腎炎系膜毛細(xì)血管性腎炎 腎間質(zhì)纖維化腎間質(zhì)纖維化 腎小球腎小球 膜性腎病膜性腎病 腎小管萎縮腎小管萎縮 腎炎腎炎 局灶性節(jié)段性腎小球硬

3、化局灶性節(jié)段性腎小球硬化 早期早期 晚期晚期臨床表現(xiàn)多樣化臨床表現(xiàn)多樣化 非特異性癥狀：非特異性癥狀：腰酸、乏力、疲倦、納差 蛋白尿：蛋白尿：13g/d；顆粒管型 血尿：血尿：腎小球源性，鏡下或肉眼血尿； 水腫：水腫：多為眼瞼浮腫和/或下肢輕至中度可凹性水腫，一般無體腔積液； 腎性高血壓：腎性高血壓：腎衰時90%以上有高血壓，部分出現(xiàn)于腎功正常時，可伴有眼底出血、視網(wǎng)膜病變； 腎功能損害：腎功能損害：呈慢性進(jìn)行性損害，進(jìn)展快慢主要與病理類型相關(guān)（如系膜毛細(xì)血管性腎炎進(jìn)展快，膜性腎病進(jìn)展慢），少數(shù)可以急性惡化 感染、勞累、血壓未得到控制、妊娠、使用腎毒性感染、勞累、血壓未得到控制、妊娠、使用腎毒

4、性藥物等可使病情惡化。藥物等可使病情惡化。臨床大致可分為三種亞型臨床大致可分為三種亞型 普通型普通型：輕中度蛋白尿，小球性血尿，水腫，輕中度高血壓，一定程度腎功能損害 高血壓型高血壓型：血壓中重度升高，常180/110mmHg，可有眼底出血，視乳頭水腫，視網(wǎng)膜病變，易出現(xiàn)心腦血管并發(fā)癥 急性發(fā)作型急性發(fā)作型：在感染或勞累后35天，可出現(xiàn)腎炎癥狀急性加重，必須與AGN鑒別，二者潛伏期不同，預(yù)后不同診斷診斷 尿化驗(yàn)異常（蛋白尿、血尿、管型尿）、尿化驗(yàn)異常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水腫、高血壓病史一年以上水腫、高血壓病史一年以上 除外繼發(fā)性腎炎（如除外繼發(fā)性腎炎（如SIE、過敏性紫癜腎、過敏性紫癜腎

5、炎、炎、DN等）及遺傳性腎炎等）及遺傳性腎炎鑒別診斷： 繼發(fā)性腎小球腎炎：繼發(fā)性腎小球腎炎：常有腎外相應(yīng)的系統(tǒng)癥狀及特殊檢查 Alport綜合征：綜合征：腎、耳、眼病變， 家族史，青少年起病 隱匿性腎炎，感染后急性腎炎隱匿性腎炎，感染后急性腎炎 原發(fā)性高血壓腎損害（良性小動脈性腎硬化癥）原發(fā)性高血壓腎損害（良性小動脈性腎硬化癥） 多40歲以后起病，有長期的高血壓病史（至少10年），原先無腎臟病病史，尿改變輕微，尿蛋白量少1.0g/d，遠(yuǎn)端腎小管功能損害（如夜尿增多、尿液濃縮功能減退）較腎小球功能損害出現(xiàn)早，常伴有較重的心、腦血管并發(fā)癥治療治療目的目的：防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化，改善或緩解臨床

6、癥狀，防治嚴(yán)重合并癥 措施措施： 積極控制高血壓 限制食物中蛋白質(zhì)及磷的攝入限制食物中蛋白質(zhì)及磷的攝入 應(yīng)用血小板解聚藥應(yīng)用血小板解聚藥 避免加重腎臟損害的因素避免加重腎臟損害的因素 如感染、勞累、妊娠、如感染、勞累、妊娠、使用腎毒性藥物、中藥（關(guān)木通、龍膽瀉肝丸、馬兜鈴等）使用腎毒性藥物、中藥（關(guān)木通、龍膽瀉肝丸、馬兜鈴等） 糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物積極控制高血壓： 治療原則 力爭把血壓控制在理想水平力爭把血壓控制在理想水平 蛋白尿蛋白尿1g/d，血壓應(yīng)控制在，血壓應(yīng)控制在125/75mmHg以下；以下； 蛋白尿蛋白尿 350umol/l 則不宜再用則不宜再用 血管緊張素

7、原血管緊張素原 腎素腎素 血管緊張素血管緊張素I 緩激肽（緩激肽（BK）胃促胰酶胃促胰酶 ACE 血管緊張素血管緊張素II 無活性肽段無活性肽段 ARB ACEI AT1受體受體 AT2受體受體 血管收縮血管收縮 血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張 Na+潴留潴留 促進(jìn)尿促進(jìn)尿Na+排泄排泄 醛固酮分泌醛固酮分泌 抑制細(xì)胞增殖抑制細(xì)胞增殖 心肌細(xì)胞增殖心肌細(xì)胞增殖 抗纖維化抗纖維化 TGF-B增加增加 NONO增加增加 ECM增加增加與與ACEI相比，相比，ARB不良反應(yīng)少，而作用相當(dāng)不良反應(yīng)少，而作用相當(dāng) ACEI對入、出球小動脈都有擴(kuò)張作用，但對出球小動脈的擴(kuò)張作用大于入球小動脈，故能降低腎小球內(nèi)跨膜壓，減少腎小球?yàn)V過，減少尿蛋白。