1、腦器質(zhì)性腦器質(zhì)性疾病所致疾病所致精神障礙精神障礙紅河州第二人民醫(yī)院紅河州第二人民醫(yī)院湯士林湯士林brain diseases講授內(nèi)容講授內(nèi)容腦器質(zhì)性疾病所致精神障礙概述腦器質(zhì)性疾病所致精神障礙概述意識(shí)障礙和智能障礙意識(shí)障礙和智能障礙常見(jiàn)的常見(jiàn)的腦器質(zhì)性綜合征腦器質(zhì)性綜合征臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別和治療原則臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別和治療原則阿爾茨海默病阿爾茨海默病(AD)(AD) 一、概念* 腦器質(zhì)性疾病所致精神障礙（腦器質(zhì)性疾病所致精神障礙（mental mental disorders due to brain organic disorders due to brain organic disea

2、sedisease）是一組由腦變性、腦血管疾病、）是一組由腦變性、腦血管疾病、顱內(nèi)感染、顱腦創(chuàng)傷、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)感染、顱腦創(chuàng)傷、顱內(nèi)腫瘤、癲癇等癲癇等因素直接損害因素直接損害CNSCNS所致所致精神障礙的總稱。精神障礙的總稱。*概念的解釋概念的解釋包含：一組疾病包含：一組疾病病因：腦部疾病病因：腦部疾病直接損傷直接損傷CNSCNS表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征 + + 精神癥狀精神癥狀預(yù)后：取決于腦部疾病預(yù)后：取決于腦部疾病（性質(zhì)、部位、范圍、嚴(yán)重程度、病程、治療）（性質(zhì)、部位、范圍、嚴(yán)重程度、病程、治療）*病因病因 變性：阿爾茨海默病變性：阿爾茨海默病(Alzheimers

3、 disease )(Alzheimers disease )、帕金森病、路易體癡呆帕金森病、路易體癡呆 血管性：腦卒中、血管性癡呆血管性：腦卒中、血管性癡呆 占位：腫瘤、硬膜下血腫占位：腫瘤、硬膜下血腫 感染：腦炎、神經(jīng)梅毒、艾滋病感染：腦炎、神經(jīng)梅毒、艾滋病 創(chuàng)傷：腦外傷創(chuàng)傷：腦外傷 中毒、缺氧：酒精、一氧化碳、藥物中毒、缺氧：酒精、一氧化碳、藥物 癲癇癲癇*概念的解釋：臨床表現(xiàn)概念的解釋：臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性結(jié)果癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性結(jié)果+ + 精神癥狀精神癥狀常見(jiàn)癥狀常見(jiàn)癥狀意識(shí)障礙、注意障礙、記憶障礙、意識(shí)障礙、注意障礙、記憶障礙、智能障礙、局灶性腦綜合征智

4、能障礙、局灶性腦綜合征*意識(shí)障礙意識(shí)障礙意識(shí)的概念意識(shí)的概念大腦覺(jué)醒程度大腦覺(jué)醒程度人對(duì)客觀環(huán)境的認(rèn)識(shí)（周圍環(huán)境意識(shí)）人對(duì)客觀環(huán)境的認(rèn)識(shí)（周圍環(huán)境意識(shí)）和自身的認(rèn)識(shí)（自我意識(shí)）和自身的認(rèn)識(shí)（自我意識(shí)）*意識(shí)障礙：清晰度降低意識(shí)障礙：清晰度降低 嗜睡嗜睡(drowsiness)(drowsiness) 混濁混濁(confusion)(confusion) 昏睡昏睡(stupor ) (stupor ) 昏迷昏迷(coma)(coma)意識(shí)障礙：意識(shí)范圍縮小意識(shí)障礙：意識(shí)范圍縮小 特點(diǎn)：清晰程度下降特點(diǎn)：清晰程度下降 + + 范圍縮小范圍縮小 局限范圍內(nèi)心理活動(dòng)正常局限范圍內(nèi)心理活動(dòng)正常 超出此范

5、圍的心理活動(dòng)水平下降超出此范圍的心理活動(dòng)水平下降 表現(xiàn)：朦朧狀態(tài)表現(xiàn)：朦朧狀態(tài)(twilight state)(twilight state) 睡行癥（睡行癥（somnambulismsomnambulism） 神游癥（神游癥（fuguefugue）意識(shí)障礙：意識(shí)內(nèi)容變化意識(shí)障礙：意識(shí)內(nèi)容變化 譫妄譫妄(delirium)(delirium)* * 表現(xiàn)：表現(xiàn)：1 1、意識(shí)清晰度下降、意識(shí)清晰度下降2 2、大量錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)（恐怖性）、大量錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)（恐怖性） 3 3、不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮、不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮*意識(shí)障礙意識(shí)障礙 識(shí)別識(shí)別 注意障礙（主動(dòng)注意障礙注意障礙（主動(dòng)注意障礙 最敏感）

6、最敏感） 瞬時(shí)記憶障礙瞬時(shí)記憶障礙 言語(yǔ)應(yīng)答反應(yīng)言語(yǔ)應(yīng)答反應(yīng) 非言語(yǔ)應(yīng)答反應(yīng)非言語(yǔ)應(yīng)答反應(yīng) 定向力（沒(méi)有記憶障礙）定向力（沒(méi)有記憶障礙） 與外界的情感交流與外界的情感交流 完成某些特殊活動(dòng)完成某些特殊活動(dòng)*智能（智能（intelligenceintelligence） 定義：接受知識(shí)和運(yùn)用知識(shí)的能力定義：接受知識(shí)和運(yùn)用知識(shí)的能力 內(nèi)容：常識(shí)、觀察力、注意力、記憶力、內(nèi)容：常識(shí)、觀察力、注意力、記憶力、理解力、計(jì)算力、分析力、創(chuàng)造力、想象理解力、計(jì)算力、分析力、創(chuàng)造力、想象力、判斷推理力、判斷推理智能障礙智能障礙( (智能各個(gè)方面的全面低下智能各個(gè)方面的全面低下) )1.1.精神發(fā)育遲滯（精神發(fā)

7、育遲滯（mental retardationmental retardation）大腦發(fā)育成熟以前大腦發(fā)育成熟以前(18(130極優(yōu)秀極優(yōu)秀2.2% 85 85 邊緣邊緣70708585輕度輕度50506969中度中度35354949重度重度20203434極重度極重度 20 65 65歲歲 病程：平均病程：平均5 5 10 10年年 起病潛隱、發(fā)展慢、進(jìn)行性加重起病潛隱、發(fā)展慢、進(jìn)行性加重 臨床表現(xiàn)：癡呆綜合征臨床表現(xiàn)：癡呆綜合征 預(yù)后：不可逆預(yù)后：不可逆阿爾茨海默?。翰∫蚝桶l(fā)病機(jī)制阿爾茨海默病：病因和發(fā)病機(jī)制 病理學(xué)：皮質(zhì)萎縮病理學(xué)：皮質(zhì)萎縮 溝回增寬溝回增寬 腦室擴(kuò)大腦室擴(kuò)大 老年斑老年

8、斑 神經(jīng)纖維纏結(jié)神經(jīng)纖維纏結(jié) 遺傳：家族聚集性遺傳：家族聚集性 2121（APPAPP） 1919（APOEAPOE） 1 1（PS2PS2） 1414（PS1PS1）染色體基因突變）染色體基因突變阿爾茨海默病：病因和發(fā)病機(jī)制阿爾茨海默?。翰∫蚝桶l(fā)病機(jī)制 神經(jīng)生化：神經(jīng)生化：皮層和海馬皮層和海馬 AchAch假說(shuō)（膽堿乙酰化酶假說(shuō)（膽堿乙?；?乙酰膽堿乙酰膽堿） NENE、5-HT5-HT（情緒、行為）（情緒、行為） 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制：神經(jīng)元凋亡與修復(fù)的失衡神經(jīng)元凋亡與修復(fù)的失衡*阿爾茨海默?。号R床表現(xiàn)阿爾茨海默?。号R床表現(xiàn)早期早期中期中期晚期晚期記憶障礙記憶障礙+ +癡呆癡呆 + +人格改

9、變?nèi)烁窀淖?+ + +其他精神癥狀其他精神癥狀 + + +社會(huì)功能減退社會(huì)功能減退 + +阿爾茨海默?。涸\斷阿爾茨海默病：診斷 臨床表現(xiàn)：癡呆綜合征臨床表現(xiàn)：癡呆綜合征 精神、神經(jīng)系統(tǒng)檢查精神、神經(jīng)系統(tǒng)檢查 認(rèn)知功能檢查認(rèn)知功能檢查（簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查（簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查 MMSEMMSE） 排除其他原因所致癡呆排除其他原因所致癡呆阿爾茨海默?。鸿b別診斷阿爾茨海默?。鸿b別診斷 血管性癡呆血管性癡呆(vascular dementia, VD)(vascular dementia, VD) 良性健忘癥良性健忘癥 抑郁障礙抑郁障礙 其他癡呆：維生素其他癡呆：維生素B B1 1缺乏、惡性貧血、甲低、缺乏

10、、惡性貧血、甲低、神經(jīng)梅毒、正常壓力腦積水神經(jīng)梅毒、正常壓力腦積水ADAD與與VDVD的鑒別的鑒別 鑒別點(diǎn)鑒別點(diǎn) ADADVDVD高血壓病史或反復(fù)卒中史高血壓病史或反復(fù)卒中史 無(wú)無(wú)有有病程特點(diǎn)病程特點(diǎn) 起病緩慢，進(jìn)行性發(fā)展起病緩慢，進(jìn)行性發(fā)展病情波動(dòng)，階梯式惡化病情波動(dòng)，階梯式惡化 早期癥狀早期癥狀 人格改變和記憶障礙人格改變和記憶障礙情緒不穩(wěn)，近記憶障礙情緒不穩(wěn)，近記憶障礙等腦衰弱綜合征等腦衰弱綜合征核心癥狀核心癥狀 全面性癡呆全面性癡呆以近記憶障礙為主的部以近記憶障礙為主的部分性癡呆分性癡呆人格與自知力人格與自知力 早期即喪失自知力早期即喪失自知力自知力與人格相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)自知力與人格相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間

11、保持完好間保持完好神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀、體征神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀、體征 早期常無(wú)早期常無(wú)早期常有早期常有腦影像等檢查腦影像等檢查 彌漫性腦皮質(zhì)萎縮彌漫性腦皮質(zhì)萎縮多發(fā)性梗塞、腔隙性梗多發(fā)性梗塞、腔隙性梗塞，或軟化灶塞，或軟化灶HachinskiHachinski缺血指數(shù)量表缺血指數(shù)量表評(píng)分評(píng)分 低于低于4 4分分高于高于7 7分分阿爾茨海默?。喊柎暮Ｄ。褐委熤委?藥物藥物1 1、癡呆：無(wú)有效藥物、癡呆：無(wú)有效藥物膽堿能：二甲氨乙醇、膽鹼、卵磷脂膽堿能：二甲氨乙醇、膽鹼、卵磷脂促代謝：吡啦西坦，阿尼西坦，賴非西坦促代謝：吡啦西坦，阿尼西坦，賴非西坦血管擴(kuò)張劑：地巴唑、尼莫地平血管擴(kuò)張劑：地巴唑、尼莫

12、地平阿爾茨海默病：阿爾茨海默?。褐委熤委熓滓氖巧钫疹櫤妥o(hù)理首要的是生活照顧和護(hù)理 改善認(rèn)知功能藥物改善認(rèn)知功能藥物 已酰膽堿酯酶（已酰膽堿酯酶（AchEAchE）抑制劑如）抑制劑如 多奈哌齊（多奈哌齊（donepezildonepezil）、石杉?jí)A）、石杉?jí)A- -甲甲 對(duì)癥控制精神癥狀：奧氮平對(duì)癥控制精神癥狀：奧氮平 阿爾茨海默病：預(yù)防 已知的危險(xiǎn)因素：已知的危險(xiǎn)因素：年齡年齡、基因和、基因和DownDown綜合征綜合征可能的危險(xiǎn)因素：頭部外傷、女性、可能的危險(xiǎn)因素：頭部外傷、女性、 血管性疾病血管性疾病 可能的保護(hù)性因素：教育、非甾體抗炎藥、可能的保護(hù)性因素：教育、非甾體抗炎藥、 雌激素

13、雌激素 二、血管性癡呆 血管性癡呆(vascular dementia，VD)是指由腦血管病變導(dǎo)致的癡呆。過(guò)去曾稱為多發(fā)性梗塞型癡呆(multi-infarct dementia)，近年來(lái)病理形態(tài)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，除了多發(fā)性腦梗塞性病變外還有其他腦血管病變，故現(xiàn)已改稱為血管性癡呆。 VD發(fā)病率與年齡有關(guān)，男性多于女性。導(dǎo)致VD的危險(xiǎn)因素尚不清楚，但通常認(rèn)為與卒中的危險(xiǎn)因素類似，如高血壓、冠狀動(dòng)脈疾病、房顫、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡、既往卒中史等。 (臨床表現(xiàn)) 與AD比較，VD的起病相對(duì)較急，病程可呈階梯式惡化且波動(dòng)較大。 VD較多出現(xiàn)夜間精神紊亂，人格改變較少見(jiàn)，早期自知力存在，可伴發(fā)抑郁、情緒

14、不穩(wěn)和情感失控等癥狀?；颊哂凶渲谢蚨虝盒阅X缺血發(fā)作(T夏A)的病史或有腦血管障礙危險(xiǎn)因素病史，體格檢查可有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。VD認(rèn)知功能缺損通常較局限，記憶缺損可能不太嚴(yán)重。 (治療與預(yù)防) 對(duì)VD危險(xiǎn)因素的預(yù)防和治療可減少VD的發(fā)病率。治療能防止VD患者病情繼續(xù)惡化，有時(shí)可改善部分患者的病情。 首先要控制血壓和其他危險(xiǎn)因素。既往有TIA或非出血性疾病致卒中史的患者，使用抗血小板聚集療法可減少發(fā)病的危險(xiǎn)性，可使用小劑量阿司匹林(aspirin)。在卒中或TIA患者伴發(fā)嚴(yán)重的頸動(dòng)脈狹窄時(shí)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)是有效的治療方法。 目前還沒(méi)有特效藥治療VD。對(duì)伴發(fā)精神癥狀和行為障礙者應(yīng)給予相應(yīng)的

15、治療。 四、顱腦外傷所致的精神障礙 (臨床表現(xiàn)) (一)急性精神障礙 1意識(shí)障礙 2腦外傷后急性障礙 3記憶障礙 (二)慢性精神障礙 1智能障礙 2人格改變 3腦外傷后精神病性癥狀 4腦震蕩后綜合征 (治療) 顱腦外傷急性階段的治療主要由神經(jīng)外科處理。危險(xiǎn)期過(guò)后，應(yīng)積極治療精神癥狀。處理外傷性譫妄的原則與其他譫妄相同，但對(duì)尚有意識(shí)障礙者應(yīng)慎用精神藥物，對(duì)于幻覺(jué)、妄想、精神運(yùn)動(dòng)性興奮等癥狀可給予苯二氮革類藥物或抗精神病藥物口服或注射。智能障礙患者應(yīng)首先進(jìn)行神經(jīng)心理測(cè)量，再根據(jù)具體情況訂出康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。 對(duì)人格改變的病人可嘗試行為治療，對(duì)于腦外傷后伴發(fā)的精神病癥狀，可根據(jù)情況采用抗精神病藥物治療，

16、其用法與劑量與治療功能性精神障礙的原則相同。支持性心理治療、行為或認(rèn)知行為治療配合適當(dāng)?shù)乃幬镏委?如抗抑郁藥、抗焦慮藥)都是可行的治療方法。如癥狀遷延不愈，應(yīng)弄清是否存在社會(huì)心理因素。 七、梅毒所致精神障礙 一期梅毒常表現(xiàn)為局部潰瘍，可伴有焦慮、緊張、沮喪等情緒反應(yīng)，不伴有嚴(yán)重的精神癥狀。約在初次感染后6-24周，進(jìn)入二期梅毒，中樞神經(jīng)系統(tǒng)可能受累，常見(jiàn)有疲乏、厭食和體重減輕，伴有多個(gè)器官系統(tǒng)感染的癥狀，可出現(xiàn)梅毒性腦膜炎，表現(xiàn)為頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、惡心、嘔吐和局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征。 梅毒性腦膜炎和其他神經(jīng)梅毒除腦膜刺激征外，還可表現(xiàn)淡漠，易激惹和情緒不穩(wěn)及人格改變、記憶和注意障礙等。在初次感染后4-7年內(nèi)，可發(fā)生典型的亞急性腦膜血管性梅毒，其臨床表現(xiàn)比腦膜梅毒更嚴(yán)重，常伴有妄想、易激惹、人格改變和認(rèn)知功能缺損等精神癥狀，隨病情進(jìn)一步惡化，可發(fā)展為癡呆。 神經(jīng)梅毒的治療均是選擇青霉素或其他抗生素，但治療劑量需確保腦脊液中達(dá)到有效治療濃度。 八、癲癇性精神障礙 (臨床表現(xiàn)) (一)發(fā)作前精神障礙 表現(xiàn)為先兆(aura)或前驅(qū)癥狀(prodrome)。 (二)發(fā)作時(shí)精神障礙 1自動(dòng)癥(epileptic automatisms) 2神游癥(fugue) 3朦朧狀態(tài)(twili