1、慢阻肺慢阻肺穩(wěn)定期藥物治療與管穩(wěn)定期藥物治療與管理理整理課件目錄CONTENTS慢阻肺評估體系慢阻肺評估體系穩(wěn)定期管理目標(biāo)穩(wěn)定期管理目標(biāo)穩(wěn)定期藥物治療穩(wěn)定期藥物治療1234穩(wěn)定期非藥物治療穩(wěn)定期非藥物治療整理課件慢阻肺的綜合評估體系慢阻肺的綜合評估體系判斷患者疾病的嚴(yán)重程度疾病對患者生活質(zhì)量的影響以及未來發(fā)生的遠期事件最終目的是指導(dǎo)治療評評估估目目的的 氣流受限程度 癥狀 急性加重風(fēng)險 合并癥 指指標(biāo)標(biāo)整理課件慢阻肺的評估慢阻肺的評估-肺功能肺功能慢阻肺氣流受限嚴(yán)重程度慢阻肺氣流受限嚴(yán)重程度肺功能分級肺功能分級（支氣管擴張劑后（支氣管擴張劑后FEV1）FEV1/FVC 0.70GOLD 1FE

2、V1 80%預(yù)計值GOLD 250%FEV1 80%預(yù)計值GOLD 330%FEV1 50%預(yù)計值GOLD 4FEV1 30%預(yù)計值整理課件慢阻肺的評估慢阻肺的評估-癥狀癥狀GOLD推薦使用：僅評估呼吸困難對患者活動能力的影響mMRC問卷問卷更廣泛的覆蓋了慢阻肺對患者日常生活和身心健康的影響 CAT問卷問卷整理課件慢阻肺的評估慢阻肺的評估-急性加重風(fēng)險急性加重風(fēng)險采用既往急性加重頻率和肺功能評估急性加重風(fēng)險提示高風(fēng)險的預(yù)測指標(biāo) 過去的1年中急性加重頻率2次，只要住院1次即為高風(fēng)險。 FEV1 50%預(yù)計值整理課件慢阻肺的評估慢阻肺的評估-合并癥合并癥常見的合并癥包括心血管疾病、骨骼肌功能障礙、

3、代謝綜合征、骨質(zhì)疏松、焦慮/抑郁心理障礙、肺癌慢阻肺常發(fā)生于長期吸煙的中老年人，因此常不同程度合并與吸煙、老齡相關(guān)的其它疾病 慢阻肺本身引起明顯的肺外（全身）效應(yīng)慢阻肺可增加罹患其它疾病的風(fēng)險 整理課件其它評估其它評估影像影像血氧或動脈血血氧或動脈血氣分析氣分析 肺容積和肺容積和彌散功能彌散功能 運動試驗運動試驗綜合評分綜合評分 1抗胰蛋白酶缺抗胰蛋白酶缺乏的篩查乏的篩查 整理課件（C） 高危高危較少癥狀較少癥狀（D） 高危高危較多癥狀較多癥狀（A） 低危低危較少癥狀較少癥狀（B） 低危低危較多癥狀較多癥狀風(fēng)險風(fēng)險 (氣流受限的GOLD分類)4321210CAT 10mMRC 2CAT 10

4、mMRC 2患者特征肺功能分級急性加重次數(shù)/年mMRCCATCCQA低風(fēng)險、癥狀較少GOLD1-2 10-1 1001B低風(fēng)險、癥狀較多GOLD1-2 12 101C高風(fēng)險、癥狀較少GOLD3-420-1 1001D高風(fēng)險、癥狀更多GOLD3-422 101慢阻肺綜合評估慢阻肺綜合評估GOLD 2015 癥狀呼吸困難 住院1次或以上過去1年中急性加重次數(shù) 風(fēng)險風(fēng)險急性加重急性加重整理課件GOLD2017綜合評估工具的更新綜合評估工具的更新肺功能檢查確診慢阻肺評估氣流受限程度評估癥狀/急性加重風(fēng)險吸入支擴劑后FEV1/FVC0.7FEV1%預(yù)測值預(yù)測值急性加重史癥狀2或1次導(dǎo)致住院0或1（未導(dǎo)致

5、住院）慢阻肺ABCD評估工具的更新是GOLD2017報告更新要點之一，修訂后的評估工具將癥狀和急性加重單獨作為ABCD分組依據(jù)，而將肺功能從評估工具中獨立出來。整理課件如何看待如何看待GOLD2017評估體系更新評估體系更新ABCD分組和肺功能分級分開之后，ABCD分組用來評估癥狀和急性加重風(fēng)險，肺功能分級用來評估氣流受限程度。肺功能分級評估與癥狀和急性加重風(fēng)險評估分開更能凸顯各自的作用，從而使治療方案的推薦更加準(zhǔn)確。整理課件急性加重史是評估急性加重風(fēng)險的最佳指標(biāo)急性加重史是評估急性加重風(fēng)險的最佳指標(biāo) Hurst JR, et al. NEJM 2010;363:1128-1138第一年第二年

6、無急性加重1次急性加重2次急性加重n=361(n=289)一項分析研究共納入2138 例慢阻肺患者，根據(jù)患者病情分為不同階段，隨訪3年，主要考察急性加重的發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度。既往既往1年內(nèi)頻繁出現(xiàn)急性加重的患者，年內(nèi)頻繁出現(xiàn)急性加重的患者，第二年再次發(fā)生急性加重的比例高達第二年再次發(fā)生急性加重的比例高達80%整理課件肺功能檢查在慢阻肺總體管理中的作用肺功能檢查在慢阻肺總體管理中的作用制定治療決策特定情況下藥物選擇（比如：肺功能水平和癥狀水平相矛盾）考慮其他診斷，當(dāng)癥狀和氣流受限程度不成比例）非藥物治療（比如：介入治療）識別肺功能快速下降用于預(yù)后整理課件目錄CONTENTS慢阻肺評估體系慢阻肺評

7、估體系穩(wěn)定期管理目標(biāo)穩(wěn)定期管理目標(biāo)穩(wěn)定期藥物治療穩(wěn)定期藥物治療1234穩(wěn)定期非藥物治療穩(wěn)定期非藥物治療整理課件穩(wěn)定期慢阻肺的管理目標(biāo)穩(wěn)定期慢阻肺的管理目標(biāo)近期近期目標(biāo)目標(biāo)減輕減輕癥狀癥狀降低降低風(fēng)險風(fēng)險緩解癥狀緩解癥狀改善健康改善健康狀況狀況改善運動改善運動能力能力預(yù)防疾病預(yù)防疾病進展進展降低降低死亡率死亡率預(yù)防和治療預(yù)防和治療急性加重急性加重遠期遠期目標(biāo)目標(biāo)整理課件目錄CONTENTS慢阻肺評估體系慢阻肺評估體系穩(wěn)定期管理目標(biāo)穩(wěn)定期管理目標(biāo)穩(wěn)定期藥物治療穩(wěn)定期藥物治療1234穩(wěn)定期非藥物治療穩(wěn)定期非藥物治療整理課件慢阻肺藥物治療的總體觀點慢阻肺藥物治療的總體觀點1藥物治療可減輕癥狀，減少急性

8、加重頻率和嚴(yán)重程度，改善健康狀況，增加運動耐量3每例慢阻肺患者均應(yīng)進行個體化的藥物治療，根據(jù)病情嚴(yán)重程度、藥物適應(yīng)癥和病人反應(yīng)性來選擇藥物。2至今為止，沒有一種治療藥物可以延緩肺功能的長期下降整理課件慢阻肺穩(wěn)定期治療方案推薦原則慢阻肺穩(wěn)定期治療方案推薦原則Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2017 REPORT藥物治療選擇藥物治療選擇遵循個體化治療原則遵循個體化治療原則整理課件慢阻肺穩(wěn)定期藥物治療推薦方案慢阻肺穩(wěn)定期藥物治療推薦方案按照分組推按照分組推薦方案進行薦方案進行治療，隨后治療，隨

9、后根據(jù)個體化根據(jù)個體化的癥狀和急的癥狀和急性加重風(fēng)險性加重風(fēng)險評估，進行評估，進行升級和升級和/或降或降級治療。級治療。整理課件B組組 對于B 組患者，目前尚無證據(jù)支持哪類長效支氣管擴張劑能 更好的緩解癥狀。C組組LAMA在減少急性發(fā)作方面優(yōu)于LABA，但肺功能和癥狀改善類似。升級治療優(yōu)先推薦LABA/LAMA，是希望避免ICS潛在的肺炎風(fēng)險。不同的病人對這兩種治療方案可能存在個體差異。D組組GOLD2017引用研究顯示LAMA/LABA在降低急性加重和改善肺功能方面優(yōu)于ICS/LABA。其中有2項研究是針對低急性加重風(fēng)險的患者，另外一項的絕大多數(shù)入組患者也為低風(fēng)險人群。C和和D組的首選治療藥

10、物方面，總的來說研究依據(jù)并不充分，仍然需要更多更深入的研究組的首選治療藥物方面，總的來說研究依據(jù)并不充分，仍然需要更多更深入的研究。整理課件l支氣管舒張劑治療是慢性阻塞性肺病癥狀管理的核心部分。主要的支氣管舒張劑治療是2-受體激動劑、抗膽堿能制劑、茶堿或聯(lián)合治療l對于中度到極重度的慢性阻塞性肺病患者來說，吸入糖皮質(zhì)激素ICS與長效2-受體激動劑聯(lián)用，與單用其中的一種藥物相比，可改善肺功能和健康狀況，減少急性加重（證據(jù)級別B）如何看待含有如何看待含有ICS的治療方案的治療方案整理課件如何看待含有如何看待含有ICS的治療方案的治療方案整理課件GOLD 2017：無論氣流受限程度如何，無論氣流受限程

11、度如何，有急性加重患者都可以考慮有急性加重患者都可以考慮ICS的聯(lián)合應(yīng)用的聯(lián)合應(yīng)用uGOLD2017報告報告2中取消了中取消了“ICS在嚴(yán)重氣流受限的患在嚴(yán)重氣流受限的患者中才推薦應(yīng)用者中才推薦應(yīng)用”的限制。的限制。只要在支氣管舒張劑應(yīng)用后仍然有急性加重，無論氣流受限程度如何，都可以考慮ICS的聯(lián)合應(yīng)用。 GOLD 2016報告1：ICS推薦用于GOLD 3/4級患者（FEV150%預(yù)計值的患者）整理課件抗膽堿能藥抗膽堿能藥短效抗膽堿能藥SAMA長效抗膽堿能藥LAMA2受體激動劑受體激動劑短效2受體激動劑SABA長效2受體激動劑LABA糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素(吸入用與全身用)磷酸二酯酶磷酸二酯酶

12、-4抑抑制劑制劑茶堿茶堿慢阻肺主要治療用藥慢阻肺主要治療用藥長效長效2受體激動劑受體激動劑 +吸入糖皮質(zhì)激素吸入糖皮質(zhì)激素 （ICS/LABA）整理課件異丙托溴銨異丙托溴銨緩解用藥緩解用藥24噴，每天噴，每天34次次口干、口苦、口中金屬味，口干、口苦、口中金屬味，青光眼發(fā)作（少見），房顫，青光眼發(fā)作（少見），房顫，尿滁留尿滁留氣霧劑氣霧劑非選擇性非選擇性M-R拮抗劑拮抗劑名 稱慢阻肺中的應(yīng)用作用機制使用方法副作用現(xiàn)有劑型短效短效 2激動劑激動劑（SABA）沙丁胺醇、特布他林沙丁胺醇、特布他林緩解用藥緩解用藥選擇性激動選擇性激動2受體受體按需使用按需使用肌肉震顫、心動過速肌肉震顫、心動過速氣霧劑

13、、片劑氣霧劑、片劑短效短效抗膽堿能藥抗膽堿能藥（SAMA）整理課件名 稱慢阻肺中的應(yīng)用作用機制使用方法現(xiàn)有劑型穩(wěn)定期治療基礎(chǔ)用藥穩(wěn)定期治療基礎(chǔ)用藥口干，聲嘶，便秘口干，聲嘶，便秘粉劑粉劑一天一次一天一次副作用選擇性選擇性M-R拮抗劑拮抗劑長效長效 2激動劑激動劑 (LABA)沙美特羅、福莫特羅沙美特羅、福莫特羅穩(wěn)定期治療基礎(chǔ)用藥穩(wěn)定期治療基礎(chǔ)用藥選擇性激動選擇性激動2受體受體12h較少較少干粉劑干粉劑塞托溴胺、格隆溴胺塞托溴胺、格隆溴胺長效長效抗膽堿能藥抗膽堿能藥（LAMA）整理課件名 稱慢阻肺中的應(yīng)用作用機制使用方法副作用現(xiàn)有劑型布地奈德、氟替卡松布地奈德、氟替卡松與支氣管擴張劑聯(lián)合使用與支

14、氣管擴張劑聯(lián)合使用類固醇藥物副作用（少見）類固醇藥物副作用（少見）干粉劑干粉劑12h吸入型吸入型糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素（ICS）非特異性抗炎作用非特異性抗炎作用長效長效 2激動劑激動劑 (LABA)沙美特羅、福莫特羅沙美特羅、福莫特羅穩(wěn)定期治療基礎(chǔ)用藥穩(wěn)定期治療基礎(chǔ)用藥選擇性激動選擇性激動2受體受體12h較少較少干粉劑干粉劑聯(lián)合聯(lián)合整理課件28吸入糖皮質(zhì)激素吸入糖皮質(zhì)激素2受體激動劑受體激動劑根據(jù)風(fēng)險評估為高風(fēng)險的患者， 如肺功能FEV15g/ml，15g/m 副作用明顯增加lu 羅氟司特，雖無直接支氣管擴張作用，但聯(lián)合長效支氣管擴張劑能改善肺功能，如 能夠改善應(yīng)用噻托溴銨治療的患者的FEV1。

15、u 常見的副作用：惡心、食欲下降、腹痛、腹瀉、睡眠障礙及頭痛。u 和茶堿不應(yīng)同時應(yīng)用 。整理課件 支氣管舒張劑支氣管舒張劑短效短效長效長效長效支氣管舒張劑長效支氣管舒張劑更方便，效果更好更方便，效果更好單獨用藥單獨用藥聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥聯(lián)合不同藥理機制支氣管舒張劑聯(lián)合不同藥理機制支氣管舒張劑更加改善療效：更加改善療效：如噻托溴銨和福莫特羅如噻托溴銨和福莫特羅如何選擇？如何選擇？整理課件 其它藥物治療其它藥物治療n祛痰藥（粘液溶解劑） n免疫調(diào)節(jié)劑 n抗氧化劑 n鎮(zhèn)咳藥 n抗生素n中藥 n疫苗n并發(fā)癥治療并發(fā)癥治療 整理課件目錄CONTENTS慢阻肺評估體系慢阻肺評估體系穩(wěn)定期管理目標(biāo)穩(wěn)定期管理目

16、標(biāo)穩(wěn)定期藥物治療穩(wěn)定期藥物治療1234穩(wěn)定期非藥物治療穩(wěn)定期非藥物治療整理課件穩(wěn)定期慢阻肺的非藥物治療穩(wěn)定期慢阻肺的非藥物治療n康復(fù)治療 n通氣支持n手術(shù)治療 n氧療 整理課件康復(fù)治療康復(fù)治療u 呼吸生理治療：幫助患者咳嗽，促進分泌物清除；縮唇呼吸、腹式呼吸，幫助克服急性呼吸困難等。u 運動訓(xùn)練；全身性運動，呼吸肌訓(xùn)練等鍛煉等。u 營養(yǎng)支持、心理干預(yù)等。 氧療氧療通氣支持通氣支持手術(shù)治療手術(shù)治療u 長期氧療可改善生存率，并對血流動力學(xué)、運動能力及精神狀態(tài)均有益。每天吸氧時間不低于15小時。u 無創(chuàng)通氣已廣泛應(yīng)用于穩(wěn)定期極重度慢阻肺患者，可改善生存率，但不能改善生活質(zhì)量u 肺大皰切除術(shù)、肺減容術(shù)、肺移植整理課件l 戒煙對慢性阻塞性肺病自然病程的影響最大， 醫(yī)療衛(wèi)生人員應(yīng)鼓勵所有吸煙的患者戒