1、 創(chuàng)傷性腦損傷蛛網(wǎng)膜下腔創(chuàng)傷性腦損傷蛛網(wǎng)膜下腔 出血的診斷與治療出血的診斷與治療 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院神經(jīng)外科劉志雄創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血 (Traumatic Subarachnoid Hemorrahage TSAH) 指顱腦外傷后，腦組織挫裂傷，腦皮層細(xì)指顱腦外傷后，腦組織挫裂傷，腦皮層細(xì)小血管損傷出血，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。小血管損傷出血，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。 分為三型：分為三型：腦表面腦表面蛛網(wǎng)膜下腔型蛛網(wǎng)膜下腔型顱底顱底蛛網(wǎng)膜池型蛛網(wǎng)膜池型腦表面和顱底蛛網(wǎng)膜池混合型腦表面和顱底蛛網(wǎng)膜池混合型TSAH引起的神經(jīng)元損害和腦水腫的病理引起的神經(jīng)元損害和腦水腫的病理生理機(jī)制：生

2、理機(jī)制：血液的毒性直接作用于神經(jīng)組織血液的毒性直接作用于神經(jīng)組織 腦組織損傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致神經(jīng)腦組織損傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞膜上的細(xì)胞膜上的L型鈣通道開放，型鈣通道開放， 鈣進(jìn)入神經(jīng)元所造成的神經(jīng)細(xì)胞的損害。鈣進(jìn)入神經(jīng)元所造成的神經(jīng)細(xì)胞的損害。 血液的毒性直接作用于神經(jīng)組織血液的毒性直接作用于神經(jīng)組織 腦組織損傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致神經(jīng)腦組織損傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞膜上的細(xì)胞膜上的L型鈣通道開放，型鈣通道開放， 鈣進(jìn)入神經(jīng)元所造成的神經(jīng)細(xì)胞的損害。鈣進(jìn)入神經(jīng)元所造成的神經(jīng)細(xì)胞的損害。 腦血管痙攣，腦缺血腦血管痙攣，腦缺血腦血管痙攣腦血管痙攣(vasospasm) 血液的氧

3、合血紅蛋白、補體等炎癥反應(yīng)血液的氧合血紅蛋白、補體等炎癥反應(yīng)激活及血管活性物質(zhì)異常，血管壁肌細(xì)激活及血管活性物質(zhì)異常，血管壁肌細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)鈣超載等，引起血管舒胞與內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)鈣超載等，引起血管舒張和收縮功能障礙張和收縮功能障礙傷后較短時間內(nèi)發(fā)生腦血管痙攣主要是傷后較短時間內(nèi)發(fā)生腦血管痙攣主要是由腦血管的直接損傷所致，以由腦血管的直接損傷所致，以小時小時計計傷后長時間出現(xiàn)的腦血管痙攣為血液成傷后長時間出現(xiàn)的腦血管痙攣為血液成分刺激引起，以分刺激引起，以天數(shù)天數(shù)計計腦血管痙攣腦血管痙攣 導(dǎo)致腦血流量減少導(dǎo)致腦血流量減少 引起腦缺血、缺氧與缺血性腦損害引起腦缺血、缺氧與缺血性腦損害 腦血管改變發(fā)展

4、為腦血管改變發(fā)展為器質(zhì)性器質(zhì)性的狹窄、閉塞的狹窄、閉塞狀態(tài)狀態(tài)腦損害的程度腦損害的程度與腦血管痙攣的程度與范圍與腦血管痙攣的程度與范圍以及腦缺血的時間長短相關(guān)以及腦缺血的時間長短相關(guān)腦缺血引起延遲性神經(jīng)元壞死腦缺血引起延遲性神經(jīng)元壞死蛛網(wǎng)膜下腔出血顱底型 血液常聚積于顱底腦脊液池內(nèi)，直接刺激顱底動脈血管，誘發(fā)痙攣。 創(chuàng)傷性創(chuàng)傷性SAH的臨床表現(xiàn)決定于出血部位的臨床表現(xiàn)決定于出血部位及出血量及出血量臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1輕者在傷后輕者在傷后12天出現(xiàn)頭痛、嘔吐、高天出現(xiàn)頭痛、嘔吐、高熱、腦膜刺激征，持續(xù)熱、腦膜刺激征，持續(xù)12周。周。2重者有意識障礙如躁動不安、恍惚、定重者有意識障礙如躁動不安、恍惚

5、、定向不清，甚至癲癇、昏迷；原有局灶體向不清，甚至癲癇、昏迷；原有局灶體征加重或出現(xiàn)腦缺血癥狀和體征。征加重或出現(xiàn)腦缺血癥狀和體征。3腰椎穿刺腦脊液呈均勻血性，顱內(nèi)壓力腰椎穿刺腦脊液呈均勻血性，顱內(nèi)壓力增高。增高。4CT檢查可作為常規(guī)診斷方法，當(dāng)檢查可作為常規(guī)診斷方法，當(dāng)CSF內(nèi)血液有形成分達(dá)內(nèi)血液有形成分達(dá)20%時時CT可檢出，可檢出，CT可以確認(rèn)可以確認(rèn)SAH范圍和類型以及有無顱范圍和類型以及有無顱內(nèi)血腫等。內(nèi)血腫等。 診斷診斷1有頭部外傷史。有頭部外傷史。2對臨床癥狀分析，往往在腦血管痙攣時對臨床癥狀分析，往往在腦血管痙攣時腦損傷癥狀加重。腦損傷癥狀加重。3盡早做盡早做CT顱腦掃描，病情

6、加重隨時顱腦掃描，病情加重隨時CT檢查，病情平穩(wěn)時可在次日復(fù)查。檢查，病情平穩(wěn)時可在次日復(fù)查。4腰椎穿刺檢查。腰椎穿刺檢查。 5經(jīng)顱多普勒經(jīng)顱多普勒(TCD)，如大腦中動脈流速，如大腦中動脈流速超過超過120cm/s，即可確認(rèn)為血管痙攣。，即可確認(rèn)為血管痙攣。6一般不進(jìn)行腦血管造影的檢查。一般不進(jìn)行腦血管造影的檢查。治療治療 1對輕型者對癥治療，運用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛對輕型者對癥治療，運用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛或鎮(zhèn)靜劑以緩解癥狀。或鎮(zhèn)靜劑以緩解癥狀。 2早期應(yīng)用鈣通道阻滯劑、尼莫地平等早期應(yīng)用鈣通道阻滯劑、尼莫地平等治療對緩解腦血管痙攣有良好效果。治療對緩解腦血管痙攣有良好效果。5.應(yīng)做腰椎穿刺，放出血性腦脊液。應(yīng)做腰椎穿刺，放出血性腦脊液。6.合并顱內(nèi)血腫，基本按重型顱腦損傷腦合并顱內(nèi)血腫，基本按重型顱腦損傷腦挫裂傷的治療。開顱手術(shù)清除血腫時，挫裂傷的治療。開顱手術(shù)清除血腫時，術(shù)中要用生理鹽水反復(fù)沖洗手術(shù)野及腦術(shù)中要用生理鹽水反復(fù)沖洗手術(shù)野及腦基底池?；壮亍?7.定期頭顱定期頭顱CT復(fù)查隨訪，復(fù)查隨訪， 3降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫用甘露醇、甘降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫用甘露醇、甘油果糖液等。油果糖液等。 4防治腦血管痙攣，需保持高血容量防