1、急性闌尾炎 Acute appendicitis 目的要求：1、了解闌尾的解剖生理特點(diǎn)及其臨床意義；2、熟悉本病發(fā)病原因、病理過程；3、掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷；4、熟悉非手術(shù)療法與手術(shù)療法的適應(yīng)證以及手術(shù)療法的具體措施?！靖拍睢?急性闌尾炎急性闌尾炎（acute appendicitisacute appendicitis）是由于各種原因引是由于各種原因引起的闌尾急性化膿性感染。起的闌尾急性化膿性感染。 中醫(yī)源流：本病屬于祖國醫(yī)學(xué)本病屬于祖國醫(yī)學(xué)“腸癰腸癰”的范疇。的范疇。 金匱要略：金匱要略：“腸癰者，少腹腫痞，按之既痛如淋，小便自調(diào)，時(shí)時(shí)發(fā)熱自腸癰者，少腹腫痞，按之既痛如淋，小

2、便自調(diào)，時(shí)時(shí)發(fā)熱自汗出，復(fù)惡寒，其脈遲緊者，臟未成，可下之，當(dāng)有血；脈洪數(shù)者，膿已成，汗出，復(fù)惡寒，其脈遲緊者，臟未成，可下之，當(dāng)有血；脈洪數(shù)者，膿已成，不可下也，大黃牡丹湯主之。不可下也，大黃牡丹湯主之?！薄窘馄逝c生理】 闌尾是位于盲腸內(nèi)后方的一個(gè)蚯蚓狀闌尾是位于盲腸內(nèi)后方的一個(gè)蚯蚓狀盲管，可分為基底、體、尖端盲管，可分為基底、體、尖端3 3部分。部分。 其尖端可指向任何方向，常見有回腸其尖端可指向任何方向，常見有回腸后位、盲腸后位、盆腔位、盲腸內(nèi)側(cè)位后位、盲腸后位、盆腔位、盲腸內(nèi)側(cè)位等。等。【病因病理】 一、西醫(yī)病因病理（一）病因 急性闌尾炎發(fā)病三種學(xué)說急性闌尾炎發(fā)病三種學(xué)說 l l、神經(jīng)

3、反射學(xué)說神經(jīng)反射學(xué)說 2 2闌尾腔梗阻學(xué)說闌尾腔梗阻學(xué)說 3 3、細(xì)菌感染學(xué)說、細(xì)菌感染學(xué)說（二）病理 急性闌尾炎在不同的發(fā)展階段可出現(xiàn)不同的病理變化，可歸納為四種急性闌尾炎在不同的發(fā)展階段可出現(xiàn)不同的病理變化，可歸納為四種類型：類型：l l、急性單純性闌尾炎 炎癥初期，局限于闌尾粘膜及粘膜下層，逐漸擴(kuò)展至炎癥初期，局限于闌尾粘膜及粘膜下層，逐漸擴(kuò)展至肌層、漿膜層。肌層、漿膜層。2 2、化膿性闌尾炎 炎癥發(fā)展到闌尾壁全層，亦稱蜂窩組織炎性闌尾炎。炎癥發(fā)展到闌尾壁全層，亦稱蜂窩組織炎性闌尾炎。壞疽性闌尾炎穿孔（標(biāo)本）3 3、壞疽或穿孔性闌尾炎 病程進(jìn)一步發(fā)展，闌尾壁出現(xiàn)全層壞死。病程進(jìn)一步發(fā)展，

4、闌尾壁出現(xiàn)全層壞死。4 4、闌尾周圍膿腫 化膿或壞疽的闌尾被大網(wǎng)膜或周圍腸管粘連包裹，膿液化膿或壞疽的闌尾被大網(wǎng)膜或周圍腸管粘連包裹，膿液局限于右下腹而形成闌尾周圍膿腫或炎性腫塊。局限于右下腹而形成闌尾周圍膿腫或炎性腫塊。二、中醫(yī)病因病機(jī)飲食不節(jié) 寒溫不適 情志不暢 暴急奔走或跌撲損傷 氣血不和 糟粕積滯生濕生熱 經(jīng)絡(luò)阻塞氣血凝滯 易生食積痰凝瘀積 敗血濁氣壅遏腸中 腸癰 氣血瘀滯生濕生熱 郁久化熱 【臨床表現(xiàn)】 一、癥狀1 1、轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛。、轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛。2 2、胃腸道癥狀、胃腸道癥狀 惡心、嘔吐，伴有使秘、食欲減退、腹瀉、里急后重。惡心、嘔吐，伴有使秘、食欲減退、腹瀉、里急后重。

5、3 3、全身癥狀全身癥狀 可有頭暈、頭痛、乏力、汗出、口干、尿黃、脈數(shù)等癥狀。可有頭暈、頭痛、乏力、汗出、口干、尿黃、脈數(shù)等癥狀。二、體征1、右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)局限性壓痛是闌尾炎最重要的特征。是闌尾炎最重要的特征。2、反跳痛（BlumbergBlumberg征）為炎癥波及腹膜時(shí)的表現(xiàn)。為炎癥波及腹膜時(shí)的表現(xiàn)。 3、腹肌緊張 腹膜壁層受到刺激后可出現(xiàn)防御性腹肌緊張，其程度及范圍大腹膜壁層受到刺激后可出現(xiàn)防御性腹肌緊張，其程度及范圍大小是區(qū)別各型闌尾炎的重要依據(jù)。小是區(qū)別各型闌尾炎的重要依據(jù)。4、可協(xié)助闌尾炎的定性、定位診斷的體征：結(jié)腸充氣試驗(yàn)（結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rovsing征）征）闌尾炎闌尾炎腰大肌試驗(yàn)

6、腰大肌試驗(yàn)盲腸后位闌尾炎盲腸后位闌尾炎閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)盆腔位闌尾炎盆腔位闌尾炎直腸指診直腸指診經(jīng)穴觸診闌尾穴壓痛經(jīng)穴觸診闌尾穴壓痛【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】一、實(shí)驗(yàn)室檢查1、血常規(guī)血常規(guī) 多數(shù)病人白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞比例升高。多數(shù)病人白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞比例升高。2 2、尿常規(guī)尿常規(guī) 由于闌尾炎刺激輸尿管、膀胱，部分患者可在原尿中出現(xiàn)少量紅、白細(xì)胞，應(yīng)與泌尿系疾病相鑒由于闌尾炎刺激輸尿管、膀胱，部分患者可在原尿中出現(xiàn)少量紅、白細(xì)胞，應(yīng)與泌尿系疾病相鑒別。別。二、其他檢查 鋇灌腸、超聲顯像、同位素掃描、腹部鋇灌腸、超聲顯像、同位素掃描、腹部X線平片、線平片、CT檢查等，

7、對不典型檢查等，對不典型的闌尾炎在診斷有困難時(shí)，可參考應(yīng)用。的闌尾炎在診斷有困難時(shí)，可參考應(yīng)用。 【診斷】【診斷】一、辨病要點(diǎn)（一）（一）轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛。轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛。 （二）（二）右下腹部固定性明顯壓痛。右下腹部固定性明顯壓痛。 （三）（三）白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高。白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高。 （四）（四）結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)陽性等輔助檢查有助診斷。結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)陽性等輔助檢查有助診斷。（五）（五）注意以下特殊類型急性闌尾炎的診斷：注意以下特殊類型急性闌尾炎的診斷： 1 1、小兒急性闌尾炎小兒急性闌尾炎 指年齡在指年齡在1212周歲以下的病人。周歲以下的病人。

8、 2 2、老年人急性闌尾炎老年人急性闌尾炎 指年齡在指年齡在6060歲以上之患者。歲以上之患者。 3 3、妊娠期急性闌尾炎妊娠期急性闌尾炎 4 4、異位急性闌尾炎異位急性闌尾炎二、辨證要點(diǎn)（一）瘀滯型（急性單純性闌尾炎、輕型化膿性闌尾炎、闌尾周圍膿腫消散后期）（急性單純性闌尾炎、輕型化膿性闌尾炎、闌尾周圍膿腫消散后期）（二）濕熱型（二）濕熱型（相當(dāng)于急性化膿性闌尾炎、急性闌尾炎并局限性腹膜炎及闌尾周圍（相當(dāng)于急性化膿性闌尾炎、急性闌尾炎并局限性腹膜炎及闌尾周圍膿腫）膿腫）（三）熱毒型（三）熱毒型（相當(dāng)于壞疽或穿孔性闌尾炎）（相當(dāng)于壞疽或穿孔性闌尾炎）三、鑒別要點(diǎn)需與急性闌尾炎相鑒別的疾病主要有

9、：需與急性闌尾炎相鑒別的疾病主要有： （一）（一）急性胃腸炎急性胃腸炎 （二）（二）胃、十二指腸潰瘍穿孔胃、十二指腸潰瘍穿孔 （三）（三）急性腸系膜淋巴結(jié)炎急性腸系膜淋巴結(jié)炎 （四）（四）右肺下葉大葉性肺炎或右側(cè)胸膜炎右肺下葉大葉性肺炎或右側(cè)胸膜炎 （五）（五）急性膽囊炎、膽石癥急性膽囊炎、膽石癥 （六）（六）右側(cè)輸尿管結(jié)石右側(cè)輸尿管結(jié)石 （七）（七）急性附件炎急性附件炎 （八）（八）宮外孕破裂宮外孕破裂 （九）（九）卵巢濾泡或黃體破裂和出血卵巢濾泡或黃體破裂和出血 （十）（十）卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)【治療】 一、治療原則中醫(yī)：本病的主要治療原則為清熱解毒、行氣活血、通里攻下、祛瘀排膿。本病

10、的主要治療原則為清熱解毒、行氣活血、通里攻下、祛瘀排膿。再根據(jù)不同階段及氣滯、血瘀、熱毒等輕重程度的不同而有所側(cè)重，辯證再根據(jù)不同階段及氣滯、血瘀、熱毒等輕重程度的不同而有所側(cè)重，辯證加減，分型論治加減，分型論治西醫(yī)：以消炎止痛，手術(shù)切除闌尾，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生為治療原則。以消炎止痛，手術(shù)切除闌尾，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生為治療原則。中西醫(yī)結(jié)合治療： 根據(jù)病人的具體情況，包括病情輕重、炎癥類型、病人體質(zhì)，以及病根據(jù)病人的具體情況，包括病情輕重、炎癥類型、病人體質(zhì)，以及病情變化，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，選擇性地采用中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療或手術(shù)治情變化，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，選擇性地采用中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療或手術(shù)治療，既重

11、視非手術(shù)療法，但也清楚地認(rèn)識到不能一律取代手術(shù)治療。療，既重視非手術(shù)療法，但也清楚地認(rèn)識到不能一律取代手術(shù)治療。 二、治療方法（一）非手術(shù)療法（一）非手術(shù)療法 1 1、適應(yīng)證適應(yīng)證（l l）急性單純性闌尾炎（瘀滯型）急性單純性闌尾炎（瘀滯型）（2 2）輕型化膿性闌尾炎（輕型蘊(yùn)熱型）。輕型化膿性闌尾炎（輕型蘊(yùn)熱型）。（3 3）闌尾周圍膿腫（膿腫型）闌尾周圍膿腫（膿腫型）2 2、方法方法 （1 1）一般治療）一般治療 應(yīng)臥床休息，半臥位：靜脈補(bǔ)液糾正水電解質(zhì)平衡失應(yīng)臥床休息，半臥位：靜脈補(bǔ)液糾正水電解質(zhì)平衡失調(diào)；根據(jù)腹膜炎的輕重進(jìn)食流質(zhì)或禁食，彌漫性腹膜炎伴有腸麻痹者，應(yīng)調(diào)；根據(jù)腹膜炎的輕重進(jìn)食流

12、質(zhì)或禁食，彌漫性腹膜炎伴有腸麻痹者，應(yīng)胃腸減壓。嚴(yán)密觀察病情變化，治療期間如病情加重，應(yīng)改用手術(shù)療法。胃腸減壓。嚴(yán)密觀察病情變化，治療期間如病情加重，應(yīng)改用手術(shù)療法。（2 2）抗生素治療）抗生素治療 根據(jù)闌尾炎的臨床類型和全身情況選用有效的抗生素。針根據(jù)闌尾炎的臨床類型和全身情況選用有效的抗生素。針對急性闌尾炎常見的致病菌多選用抗革蘭氏陰性桿菌和抗厭氧菌的藥物。對急性闌尾炎常見的致病菌多選用抗革蘭氏陰性桿菌和抗厭氧菌的藥物。（3 3）中醫(yī)分型治療）中醫(yī)分型治療瘀滯型瘀滯型 治法治法 行氣活血，輔以清熱解毒、通里攻下。行氣活血，輔以清熱解毒、通里攻下。 代表方代表方 闌尾闌尾號方或闌尾化瘀湯號方

13、或闌尾化瘀湯 蘊(yùn)熱型蘊(yùn)熱型 治法治法 清熱解毒、行氣活血，輔以通里攻下。清熱解毒、行氣活血，輔以通里攻下。 代表方代表方 闌尾闌尾號方或闌尾清化湯號方或闌尾清化湯膿腫型膿腫型 治法治法 清熱涼血、活血化瘀。清熱涼血、活血化瘀。 代表方代表方 闌尾清解湯加減闌尾清解湯加減（4 4）外用藥物治療）外用藥物治療 雙柏散以水蜜調(diào)熱敷右下腹，每日雙柏散以水蜜調(diào)熱敷右下腹，每日 2 2次。或用消炎散以黃酒或次。或用消炎散以黃酒或7575酒精調(diào)成酒精調(diào)成糊狀，按照炎癥范圍大小敷右下腹，每日糊狀，按照炎癥范圍大小敷右下腹，每日2 2次。次。（5 5）針刺）針刺 取足三里、上巨虛、闌尾穴，配合阿是穴，每日取足三

14、里、上巨虛、闌尾穴，配合阿是穴，每日2 2次，強(qiáng)刺激，次，強(qiáng)刺激，每次留針每次留針30306060分鐘，加用電針可提高療效。分鐘，加用電針可提高療效。（6 6）腹腔穿刺抽膿及穿刺置管引流）腹腔穿刺抽膿及穿刺置管引流 對較大和膿液多的闌尾周圍膿腫，可對較大和膿液多的闌尾周圍膿腫，可進(jìn)行膿腫穿刺抽膿，或在合適的位置放入引流管。進(jìn)行膿腫穿刺抽膿，或在合適的位置放入引流管。（7 7）中藥灌腸）中藥灌腸 采用通里攻下、清熱化瘀的中草藥煎劑采用通里攻下、清熱化瘀的中草藥煎劑250250mlml保留灌腸，每保留灌腸，每日日2 2次。次。（二）手術(shù)療法（二）手術(shù)療法 1 1、適應(yīng)癥、適應(yīng)癥 （1 1）重型急性

15、化膿性或壞疽性闌尾炎。）重型急性化膿性或壞疽性闌尾炎。 （2 2）急性闌尾炎并發(fā)彌漫性腹膜炎。）急性闌尾炎并發(fā)彌漫性腹膜炎。 （3 3）急性闌尾炎穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎）急性闌尾炎穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎 （4 4）小兒、妊娠、老年人化膿性成壞性闌尾炎。）小兒、妊娠、老年人化膿性成壞性闌尾炎。 （5 5）慢性闌尾炎反復(fù)發(fā)作者。）慢性闌尾炎反復(fù)發(fā)作者。 （6 6）急性闌尾炎經(jīng)非手術(shù)治療病情惡化。）急性闌尾炎經(jīng)非手術(shù)治療病情惡化。2 2、手術(shù)方式 主要方法是闌尾切除術(shù)，對腹腔滲液嚴(yán)重，或腹腔已有膿液的急性化主要方法是闌尾切除術(shù)，對腹腔滲液嚴(yán)重，或腹腔已有膿液的急性化膿性或壞疽性闌尾炎，應(yīng)同時(shí)行腹腔引流；

16、對闌尾周圍膿腫，如有擴(kuò)散趨膿性或壞疽性闌尾炎，應(yīng)同時(shí)行腹腔引流；對闌尾周圍膿腫，如有擴(kuò)散趨勢，可行膿腫切開引流。近年來對急性單純性闌尾炎和慢性闌尾炎開展了勢，可行膿腫切開引流。近年來對急性單純性闌尾炎和慢性闌尾炎開展了經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)。經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)?！驹\斷治療思路】 一、一、轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛是急性闌尾炎的特點(diǎn)，約有轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛是急性闌尾炎的特點(diǎn)，約有10102020的急性闌尾炎病人的急性闌尾炎病人不具有典型的轉(zhuǎn)移性疼痛的特點(diǎn)。不具有典型的轉(zhuǎn)移性疼痛的特點(diǎn)。二、二、急性闌尾炎在診斷時(shí)需注意對以下幾個(gè)問題作出較準(zhǔn)確的判斷：急性闌尾炎在診斷時(shí)需注意對以下幾個(gè)問題作出較準(zhǔn)確的判斷：炎癥的類

17、炎癥的類型；型；腹膜炎的范圍；腹膜炎的范圍；全身中毒癥狀的嚴(yán)重程度；全身中毒癥狀的嚴(yán)重程度；有否形成闌尾周圍膿腫。有否形成闌尾周圍膿腫。三、三、腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜刺激征，不同的個(gè)體，病理損害程度不腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜刺激征，不同的個(gè)體，病理損害程度不同，其反應(yīng)有很大的差異。年輕力壯，病灶距前腹膜近時(shí)反應(yīng)重；小兒、同，其反應(yīng)有很大的差異。年輕力壯，病灶距前腹膜近時(shí)反應(yīng)重；小兒、年老體弱、孕婦、盲腸后位闌尾，反應(yīng)輕或不明顯。年老體弱、孕婦、盲腸后位闌尾，反應(yīng)輕或不明顯。四、四、嚴(yán)格掌握手術(shù)與非手術(shù)治療及中轉(zhuǎn)手術(shù)的適應(yīng)癥。非手術(shù)治療過程中，嚴(yán)格掌握手術(shù)與非手術(shù)治療及中轉(zhuǎn)手術(shù)的適應(yīng)癥

18、。非手術(shù)治療過程中，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察病人的病情變化，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察病人的病情變化， 作為判斷炎癥發(fā)展或消退的參考，也可作為作為判斷炎癥發(fā)展或消退的參考，也可作為中轉(zhuǎn)手術(shù)治療的重要依據(jù)。中轉(zhuǎn)手術(shù)治療的重要依據(jù)。五、五、急性闌尾炎經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療炎癥消退后，仍有較高復(fù)發(fā)率。因急性闌尾炎經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療炎癥消退后，仍有較高復(fù)發(fā)率。因此，對診斷明確的急性闌尾炎，原則上應(yīng)強(qiáng)調(diào)以手術(shù)治療為主，早期的外此，對診斷明確的急性闌尾炎，原則上應(yīng)強(qiáng)調(diào)以手術(shù)治療為主，早期的外科手術(shù)治療，既安全又可防止復(fù)發(fā)和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，是迄今治療急性科手術(shù)治療，既安全又可防止復(fù)發(fā)和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，是迄今治療急性闌尾炎最重要的

19、手段之一。闌尾炎最重要的手段之一。八、研究進(jìn)展 自學(xué) （二）病理 急性闌尾炎在不同的發(fā)展階段可出現(xiàn)不同的病理變化，可歸納為四種急性闌尾炎在不同的發(fā)展階段可出現(xiàn)不同的病理變化，可歸納為四種類型：類型：l l、急性單純性闌尾炎 炎癥初期，局限于闌尾粘膜及粘膜下層，逐漸擴(kuò)展至炎癥初期，局限于闌尾粘膜及粘膜下層，逐漸擴(kuò)展至肌層、漿膜層。肌層、漿膜層。2 2、化膿性闌尾炎 炎癥發(fā)展到闌尾壁全層，亦稱蜂窩組織炎性闌尾炎。炎癥發(fā)展到闌尾壁全層，亦稱蜂窩組織炎性闌尾炎。二、體征1、右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)局限性壓痛是闌尾炎最重要的特征。是闌尾炎最重要的特征。2、反跳痛（BlumbergBlumberg征）為炎癥波及腹膜時(shí)的表現(xiàn)。為炎癥波及腹膜時(shí)的表現(xiàn)。 3、腹肌緊張 腹膜壁層受到刺激后可出現(xiàn)防御性腹肌緊張，其程度及范圍大腹膜壁層受到刺激后可出現(xiàn)防御性腹肌緊張，其程度及范圍大小是區(qū)別各型闌尾炎的重要依據(jù)。小是區(qū)別各型闌尾炎的重要依據(jù)。二、其他檢查 鋇灌腸、超聲顯像、同位素掃描、腹部鋇灌腸、超聲顯像