1、急性左心衰的診斷與治療急性左心衰的診斷與治療 概述概述 心力衰竭（簡稱心衰）是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，其重要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動(dòng)耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）概述概述-流行病學(xué)流行病學(xué) 過去40年，心衰引起的死亡增加6倍 患病率0.9%，約400萬患者 老齡化、心血管危險(xiǎn)因素增加 男0.7%、女1.0%，可能與女性風(fēng)心病較多有關(guān)概述概述-流行病學(xué)流行病學(xué) 城市農(nóng)村，北方南方，與高血壓的發(fā)病率一致 病因：冠心病45.6%、風(fēng)心病18.6%、高血壓12.9% 預(yù)后：5年生存率與惡性腫瘤相仿，各年段心衰死亡率均高于同期心血管病

2、住院死亡率。常見死亡原因：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）概述概述 急性左心衰是急性心衰最常見的類型 急性左心衰是指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，從而引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫，以及伴組織器官灌注不足的心源性休克的一種臨床綜合征 急性心衰預(yù)后很差，住院病死率3%，6個(gè)月的再住院率約50%，5年病死率高達(dá)60%相關(guān)因素相關(guān)因素常見誘因常見誘因 心衰迅速惡化：快或慢心律失常，AMI并發(fā)癥：室間隔穿孔、二尖瓣腱索斷裂，高血壓危象，心包填塞，重癥心肌炎等 慢性心衰失代償：感染

3、，心律失常，甲狀腺功能異常，貧血等臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1.基礎(chǔ)心血管疾病病史和表現(xiàn) 2.早期表現(xiàn)：疲乏、運(yùn)動(dòng)耐量下降、心率增加、夜間陣發(fā)性呼吸困難等 3.急性肺水腫 4.心源性休克：持續(xù)性低血壓（SBP90mmHg，大于30min）、血流動(dòng)力學(xué)障礙和組織低灌注急性肺水腫急性肺水腫 呼吸困難，淺快，喘息 端坐，大汗淋淋，面色灰白，皮膚濕冷 頻繁咳嗽，咳大量白色或粉紅色泡沫痰 極度煩躁不安，神志模糊 肺部聽診：兩肺滿布濕性啰音和哮鳴音 心臟聽診：心率增快，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，心尖區(qū)第一心音低鈍，可聞及收縮期或舒張期奔馬律重視血壓變化重視血壓變化起始階段血壓常顯著升高起始階段血壓常顯著升高隨著病情

4、的進(jìn)展常下降，隨著病情的進(jìn)展常下降，SBP60mmHg時(shí)提示時(shí)提示預(yù)后不良預(yù)后不良輔助檢查輔助檢查 胸片：急性肺水腫時(shí)肺門呈蝴蝶狀，肺葉內(nèi)可見大片融合陰影 心臟超聲：更好的評估心腔大小、瓣膜結(jié)構(gòu)、收縮和舒張功能 實(shí)驗(yàn)室檢查：BNP、心肌酶和一般生化檢查 血?dú)夥治觯河袩o缺氧、CO2潴留、酸中毒和電解質(zhì)紊亂 心電圖：原發(fā)病表現(xiàn)和繼發(fā)改變肌鈣蛋白肌鈣蛋白BNP和和NT-proBNP注：慢性心衰截點(diǎn)：注：慢性心衰截點(diǎn)：BNP35ng/ml， NT-proBNP1200ng/L Age70歲NT-proBNP（ng/L）450900 1800急性左心衰診斷急性左心衰診斷治療目標(biāo)治療目標(biāo) 本病為危重急癥

5、要迅速積極針對病因、誘因、病理生理變化綜合治療 改善急性心衰癥狀，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維護(hù)重要臟器功能，避免急性心衰復(fù)發(fā)，改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后臨床評估和處理流程臨床評估和處理流程一般處理一般處理 體位：半臥位或端坐位，雙腿下垂，減少回心血量 吸氧：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯者，可采用鼻導(dǎo)管、面罩給氧或無創(chuàng)、有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，使SaO295%，無低氧血癥的患者不常規(guī)應(yīng)用，這可能導(dǎo)致血管收縮和心輸出量下降 出入量的管理：限水、限鹽、負(fù)平衡（500ml-3000ml，根據(jù)病情確定）藥物治療藥物治療急性左心衰藥物治療嗎啡利尿劑血管擴(kuò)張劑正性肌力藥血管收縮劑激素其它：抗凝嗎啡嗎啡 在嚴(yán)重的急性心衰特別是

6、伴有焦慮和呼吸困難的病人，早期應(yīng)用嗎啡 嗎啡可以引起靜脈擴(kuò)張和微弱的動(dòng)脈擴(kuò)張并減慢心率 35mg iv, 15min可重復(fù) 510mg 皮下或肌肉注射 顱內(nèi)出血，神志障礙，休克，慢性阻塞性肺疾病，支氣管哮喘禁用利尿劑利尿劑 適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過重的患者 常用利尿劑：呋塞米、托拉塞米和托伐普坦 呋塞米: 20-40mg靜脈注射，繼之靜脈點(diǎn)滴5-40mg/h，起初24h總量不超過160mg托伐普坦托伐普坦 血管加壓素V2受體拮抗藥 (非肽類AVP2受體拮抗劑) 指南推薦用于充血性心衰、常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或腎功能損害傾向患者，可顯著改善充血癥狀，

7、且無明顯短期和長期不良反應(yīng) 研究顯示，該藥可快速有效降低體質(zhì)量，對長期病死率和心衰相關(guān)患病率無不良影響 建議劑量7.5-15mg/d開始，療效欠佳者逐漸加量至30mg/d血管擴(kuò)張藥物血管擴(kuò)張藥物 應(yīng)用指征：急性心衰的早期階段，SBP是評估此類藥物是否適宜的重要指標(biāo)，SBP110mmHg 可安全使用，90-110mmHg 謹(jǐn)慎使用，90mmHg 禁忌使用 作用機(jī)制：降低左右心室充盈壓和全身血管阻力，從而減輕心臟負(fù)荷，但沒有證據(jù)表明血管擴(kuò)張劑可改善預(yù)后 常用藥物：硝酸酯類、硝普鈉和重組人BNP硝酸甘油硝酸甘油 主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷 大劑量時(shí)有擴(kuò)張小動(dòng)脈降低心臟后負(fù)荷作用 特別適用于急性冠脈

8、綜合征伴心衰的患者 舌下含化0.30.6mg/次，靜脈注射時(shí)初始量510g/min，510min增加5g/min 至肺水腫癥狀緩解或動(dòng)脈收縮壓降至9095mmHg，原有高血壓者下降不宜超過原血壓20%硝普鈉硝普鈉 直接作用于血管平滑肌，均衡擴(kuò)張小動(dòng)脈及靜脈 適用于嚴(yán)重心衰，原有后負(fù)荷增加以及伴肺淤血或肺水腫的患者 作用強(qiáng)，起效快，持續(xù)時(shí)間短 初始量0.3g/kg/min，以后據(jù)血壓及癥狀調(diào)整劑量重組人重組人BNP 擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈（包括冠狀動(dòng)脈），降低前后負(fù)荷 有一定的排鈉利尿作用，還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng) 可以帶來臨床和血液動(dòng)力學(xué)的改善，推薦用于急性失代償性心衰 用法：先給予負(fù)荷量1.5

9、-2g/kg iv，繼以0.01g/kg/min，一般療程為3天應(yīng)用擴(kuò)血管藥物的注意事項(xiàng)應(yīng)用擴(kuò)血管藥物的注意事項(xiàng) SBP90mmHg，或持續(xù)性低血壓伴癥狀，尤其有腎功能不全的患者，禁忌使用此類藥物以避免重要臟器灌注減少 嚴(yán)重的阻塞性心臟瓣膜病：主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚性梗阻性心肌病、二尖瓣狹窄 僅改善癥狀，不改善長期預(yù)后正性肌力藥正性肌力藥 應(yīng)用指征和作用機(jī)制：適用于低心排量綜合征（SBP85mmHg），可緩解組織低灌注所致癥狀，保證重要臟器的血液供應(yīng) 常用藥物：西地蘭、多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑和左西孟旦洋地黃制劑洋地黃制劑 伴有快速室上性心律失常，如房顫，房撲或已知心臟增大伴左室收縮功

10、能不全者 西地蘭0.4mg iv 如發(fā)病前2周內(nèi)曾用洋地黃者，從小劑量起 重度主動(dòng)脈瓣狹窄，急性心梗禁用或慎用多巴胺多巴胺 小劑量（5g/kg/min）有正性肌力作用和血管收縮作用 個(gè)體差異大，小劑量開始，逐漸增加，短期應(yīng)用多巴酚丁胺多巴酚丁胺 短期應(yīng)用可增加心輸出量，改善外周灌注，緩解癥狀 對于重癥心衰患者，連續(xù)靜脈應(yīng)用會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn) 用法：2-20g/kg/min靜脈滴注 使用時(shí)監(jiān)測血壓，常見不良反應(yīng)有心律失常、心動(dòng)過速，少見加重心肌缺血而出現(xiàn)胸痛磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑 主要指米力農(nóng)，兼有正性肌力作用和血管擴(kuò)張作用 用法：首劑25-75g/kg靜脈注射（10min），繼以0.37

11、5-0.750g/kg/min靜脈點(diǎn)滴 不良反應(yīng)：低血壓和心律失常 長期應(yīng)用可增加不良反應(yīng)事件和病死率左西孟旦左西孟旦 一種鈣增敏劑，通過結(jié)合心肌細(xì)胞上TnC促進(jìn)心肌收縮；介導(dǎo)ATP敏感的鉀通道發(fā)揮血管舒張作用；輕度抑制磷酸二酯酶 作用獨(dú)立于beta腎上腺素能受體，可用于正接受beta受體阻滯劑治療的患者 冠心病使用不增加死亡率 該藥在緩解癥狀、改善預(yù)后等方面不差于多巴酚丁胺，且使患者的BNP水平明顯改善左西孟旦左西孟旦 用法：首劑12g/kg靜脈注射（10min），繼以0.1g/kg/min靜脈滴注 對于SBP100mmHg的患者，不需負(fù)荷劑量，防止發(fā)生低血壓 應(yīng)用時(shí)檢測血壓和心電圖，避免血

12、壓過低和心律失常的發(fā)生正性肌力藥注意事項(xiàng)正性肌力藥注意事項(xiàng) 個(gè)體化治療：藥物的劑量和滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)做調(diào)整 注重該類藥物的不良反應(yīng)：心律失常、心肌損傷和靶器官損害等 血壓正常無器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用血管收縮藥物血管收縮藥物 作用原理：對外周動(dòng)脈有顯著的縮血管作用 常用藥物：去甲腎上腺素和腎上腺素等 指征：用了正性肌力藥物之后仍出現(xiàn)心源性休克，或合并顯著低血壓狀態(tài) 這些藥物在升高血壓的同時(shí)，也增加了心臟負(fù)荷去甲腎上腺素去甲腎上腺素 主要激動(dòng)a受體，具有很強(qiáng)的血管收縮作用，使全身小動(dòng)脈與小靜脈都收縮（但冠狀血管擴(kuò)張），外周阻力增高，血壓上升 用法：開始4-10g/mi

13、n，以后根據(jù)血壓和患者臨床反應(yīng)調(diào)整非藥物治療非藥物治療 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP） 機(jī)械通氣 血液凈化治療 心室機(jī)械輔助裝置主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP） 改善心肌灌注，降低心肌耗氧量和增加心輸出量 適應(yīng)癥：AMI或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心源性休克，且不能用藥物糾正；伴血流動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心?。ˋMI伴機(jī)械并發(fā)癥）；心肌缺血或急性重癥心肌炎伴頑固性水腫；作為左心室輔助裝置（LVAD）或心臟移植前的過渡治療機(jī)械通氣機(jī)械通氣 指征：心跳驟停而進(jìn)行心肺復(fù)蘇及合并I性或II性呼吸衰竭 分為無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸和氣管插管和人工機(jī)械通氣血液凈化治療血液凈化治療 適應(yīng)證：高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重

14、外周組織水腫，且對利尿劑抵抗；低鈉血癥（血鈉500mol/L或符合急性血液透析指征的其它情況可行血液透析治療 不良反應(yīng)：出血、凝血、感染和電解質(zhì)紊亂等心室機(jī)械輔助裝置心室機(jī)械輔助裝置 急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無明顯改善時(shí)，有條件的可應(yīng)用該技術(shù) 包括人工肺氧和器（ECMO）和心室輔助泵等緩解后治療緩解后治療中國心力衰竭診斷和治療指南2014 中華心血管雜志Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks概述概述 急性左心衰是急性心衰最常見的類型 急性左心衰是指急性發(fā)作

15、或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，從而引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫，以及伴組織器官灌注不足的心源性休克的一種臨床綜合征 急性心衰預(yù)后很差，住院病死率3%，6個(gè)月的再住院率約50%，5年病死率高達(dá)60%常見誘因常見誘因 心衰迅速惡化：快或慢心律失常，AMI并發(fā)癥：室間隔穿孔、二尖瓣腱索斷裂，高血壓危象，心包填塞，重癥心肌炎等 慢性心衰失代償：感染，心律失常，甲狀腺功能異常，貧血等輔助檢查輔助檢查 胸片：急性肺水腫時(shí)肺門呈蝴蝶狀，肺葉內(nèi)可見大片融合陰影 心臟超聲：更好的評估心腔大小、瓣膜結(jié)構(gòu)、收縮和舒張功

16、能 實(shí)驗(yàn)室檢查：BNP、心肌酶和一般生化檢查 血?dú)夥治觯河袩o缺氧、CO2潴留、酸中毒和電解質(zhì)紊亂 心電圖：原發(fā)病表現(xiàn)和繼發(fā)改變B型腦鈉肽型腦鈉肽（B-type natriuretic peptide，BNP）1. 心室肌細(xì)胞分泌2. 32個(gè)氨基酸組成的多肽3. 心室容量、壓力負(fù)荷增加 室壁張力的改變 BNP分泌 4. 升高與許多疾病（心血管、非心血管）相關(guān)5. 腦鈉肽受體：A、B型參與其生物活性作用 C型參與其體內(nèi)清除臨床評估和處理流程臨床評估和處理流程一般處理一般處理 體位：半臥位或端坐位，雙腿下垂，減少回心血量 吸氧：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯者，可采用鼻導(dǎo)管、面罩給氧或無創(chuàng)、有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，使SaO295%，無低氧血癥的患者不常規(guī)應(yīng)用，這可能導(dǎo)致血管收縮和心輸出量下降 出入量的管理：限水、限鹽、負(fù)平衡（500ml-3000ml，根據(jù)病情確定）硝酸甘油硝酸甘油 主要擴(kuò)