1、勞動人事爭議仲裁申請書（模版）申請人姓 名張三身份證號440301XXXXXXXXXXXX住 址廣東 省 深圳 市 福田 區(qū)（縣）XX村XX棟XX號聯(lián)系電話138 XXXX XXXX被申請人一名 稱深圳市XX有限公司注冊地址廣東 省 深圳 市 福田 區(qū)（縣）XX路XX號實 際經(jīng)營地址與注冊地址一致 省 市 區(qū)（縣）聯(lián) 系 人王XX電 話2589XXXX二名 稱無注冊地址省 市 區(qū)（縣）聯(lián) 系 人電 話第三人名 稱無地 址省 市 區(qū)（縣）聯(lián) 系 人電 話一、請求事項（請逐項列明）： 1、要求被申請人支付正常工作時間工資（2014年12月1日至2015年1月15日）5270.11元； 2、要求被申

2、請人支付2016年未休年休假工資1609.2元； 3、要求被申請人支付休息日加班工資（2014年12月1日至2015年1月15日）1931.03元； 4、要求被申請人支付違法解除勞動合同的賠償金28000元。 5、要求被申請人支付一次性工傷醫(yī)療補助金14528元。 合計金額：51338.34元 二、請求事項所依據(jù)的事實、理由（一）基本事實：1.入職時間： 2013 年 1 月 1 日。 2.勞動合同簽訂情況：（1）有無簽訂書面勞動合同：有 無（2）最后一份勞動合同的期限：從 2013 年 1 月 1 日起至 2016 年 12 月 31 日止的固定期限勞動合同從 年 月 日起的無固定期限勞動合

3、同其他 3.工作崗位： 鉗工 。 4.工資情況：（1）工資發(fā)放形式：現(xiàn)金發(fā)放 銀行轉(zhuǎn)賬 部分現(xiàn)金發(fā)放、部分銀行轉(zhuǎn)賬（2）員工離職前12個月的平均月應(yīng)發(fā)工資（含加班工資、津貼補貼、獎金等；不足12個月的，按實際月數(shù)平均計算） 3500 元。5.離職情況：（1）是否已離職：是，離職時間： 2016 年 9 月 30 日否 不明確，最后工作日： 年 月 日（2）離職或未正常上班原因：申請人2016年9月30日回到被申請人處要求上班，但被申請人不讓申請人進入車間，并于當(dāng)天違法辭退申請人。 （二）其他需要說明的事項與理由（如有請求事項的計算方式，請逐項列明）： 訴求1：申請人在2014年12月1日至20

4、15年1月15日期間每天按時上班，但被申請人未發(fā)放上述期間的工資，被申請人應(yīng)予支付。 相關(guān)證據(jù)：考勤表、工資銀行轉(zhuǎn)賬清單、工資條。 計算方式：3500元/月3500元/月÷21.75 天×11天=5270.11元。 訴求2：申請人2015年可享受5天年休假，但被申請人未安排申請人休假，被申請人應(yīng)支付申請人未休年休假工資。 相關(guān)證據(jù)：考勤表 、工資條等。 計算方式：3500元/月÷21.75 天×5天×200%=1609.2元。 訴求3：申請人工作是按標(biāo)準(zhǔn)工時制實行，2014年12月1日至2015年1月15日期間，申請人每周六加班1天，每天加班8

5、小時，被申請人未依法支付加班工資。 相關(guān)證據(jù)：考勤表 。 計算方式：3500元/月÷21.75 天×6天×200%=1931.03元。 訴求4：被申請人違法解除勞動關(guān)系，被申請人應(yīng)支付申請人違法解除勞動合同的賠償金。 相關(guān)證據(jù)：工資銀行轉(zhuǎn)賬清單、辭退通知書等。 計算方式：3500元/月×4個月×2倍=28000元。 訴求5：申請人于2015年1月15日受工傷，被評定為十級傷殘，根據(jù)廣東省工傷保險條例規(guī)定，被申請人應(yīng)在勞動關(guān)系解除時支付申請人一次性就業(yè)補助金。 相關(guān)證據(jù)：工傷認(rèn)定書、勞動能力鑒定結(jié)論、社保清單等。 計算方式：3632元/月×4個月=14528元。 附件： 1.加班工資請求計算明細表 2.工傷待遇相關(guān)情況 此致深圳市勞動人事爭議仲裁委員會 申請人： 張三 (簽名或蓋章) 年 月 日注：1.申請書除提交正本外，還應(yīng)按被申請人的人數(shù)提交副本；2.申請書應(yīng)用黑色