1、慢性腎衰竭的診斷與治療慢性腎衰竭的診斷與治療概述概述 慢性腎衰竭（慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）是指慢性腎臟病引起的腎小球?yàn)V過(guò)率是指慢性腎臟病引起的腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate，GFR）下降）下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征。綜合征。我國(guó)慢性腎衰竭的分期方法我國(guó)慢性腎衰竭的分期方法 （根據(jù)（根據(jù)1992年黃山會(huì)議紀(jì)要）年黃山會(huì)議紀(jì)要） 慢性腎衰竭分期肌酐清除率（Ccr）(ml/min)血清肌酐(Scr)(umonl/L)說(shuō)明腎功能代償期腎功能失代償期腎衰竭期尿毒癥期5080

2、2050102010133177178442443707707大致相當(dāng)于CKD2期大致相當(dāng)于CKD3期大致相當(dāng)于CKD4期大致相當(dāng)于CKD5期美國(guó)美國(guó)K/DOQI專家組對(duì)慢性腎臟專家組對(duì)慢性腎臟病分期方法的建議病分期方法的建議n1999年美國(guó)腎臟病基金會(huì)（年美國(guó)腎臟病基金會(huì)（NKF）分期特征GFR水平ml/(min.1.73m2) 防治目標(biāo)-措施12345腎損害伴GFR正常或升高腎損害伴GFR輕度降低GFR中度降低GFR重度降低ESRD(終末期腎病)9060893059152915慢性腎臟病診治；緩解癥狀；延緩慢性腎臟病進(jìn)展評(píng)估、延緩慢性腎臟病進(jìn)展；降低心血管疾病患病危險(xiǎn)減慢延緩慢性腎臟病進(jìn)展

3、；評(píng)估、治療并發(fā)癥綜合治療；透析前準(zhǔn)備如出現(xiàn)尿毒癥，需及時(shí)替代治療n這一新的分期方法，將GFR90ml/min且伴有腎病的患者視為（chronic kidney diseases，CKD）CKD1期，強(qiáng)調(diào)了對(duì)早期CKD的監(jiān)測(cè)，對(duì)加強(qiáng)CKD的早期防治比較有益；同時(shí)也放寬了晚期CKD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將GFR15ml/min視為終末期腎病，對(duì)晚期CKD的診治、透析前準(zhǔn)備工作有所幫助。這一新的CKD定義與分期方法已得到普遍的認(rèn)可。 病因病因n慢性腎衰（CRF）的病因主要有原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球病變、腎小管間質(zhì)病變、腎血管病變、遺傳性腎病等。原發(fā)性腎小球病變（慢性腎小球腎炎）；繼發(fā)性腎小球病變（如糖尿病腎病、

4、狼瘡性腎炎、過(guò)敏性紫癜性腎炎等）；腎小管間質(zhì)病變（如慢性腎盂腎炎、慢性尿酸性腎病、梗阻性腎病、藥物性腎病等）；腎血管病變；遺傳性腎病（如多囊腎、遺傳性腎病等）。n在發(fā)達(dá)國(guó)家，糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化已成為CRF的主要原因；在發(fā)展中國(guó)家，這兩種疾病在CRF各種病因中仍位于原發(fā)性腎小球腎炎之后，但近年也有明顯增高趨勢(shì)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) n在慢性腎衰竭的不同階段，其臨床表現(xiàn)也各不相同。在慢性腎衰竭的代償期和失代償早期，患者可以無(wú)任何癥狀，或僅有乏力、腰酸、夜尿增多等輕度不適；少數(shù)患者可有食欲減退、代謝性酸中毒及輕度貧血。腎衰竭期以后，上述癥狀更趨明顯。在尿毒癥期，可出現(xiàn)急性心力衰竭、嚴(yán)重高鉀血

5、癥、消化道出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至有生命危險(xiǎn)。治療方案與原則治療方案與原則n延緩或逆轉(zhuǎn)早中期慢性腎衰竭進(jìn)展的對(duì)策n尿毒癥期的替代治療n中藥延緩CRF進(jìn)展的措施一、延緩或逆轉(zhuǎn)早中期慢性腎衰竭進(jìn)展的對(duì)策一、延緩或逆轉(zhuǎn)早中期慢性腎衰竭進(jìn)展的對(duì)策n一級(jí)預(yù)防：對(duì)已有的腎臟疾患或可能引起腎損害的疾患（如糖尿病、高血壓等）進(jìn)行及時(shí)有效地治療，防止CRF的發(fā)生。n二級(jí)預(yù)防：對(duì)輕、中度CRF及時(shí)進(jìn)行治療，延緩、停止或逆轉(zhuǎn)CRF的進(jìn)展，防止尿毒癥的發(fā)生。二級(jí)預(yù)防的基本對(duì)策二級(jí)預(yù)防的基本對(duì)策n1、堅(jiān)持病因治療：如對(duì)高血壓、糖尿病腎病、腎小球腎炎等堅(jiān)持長(zhǎng)期合理治療。n2、避免或消除慢性腎衰竭急劇惡化的

6、危險(xiǎn)因素：如腎臟基礎(chǔ)疾病的復(fù)發(fā)或急性加重、嚴(yán)重高血壓未能控制、急性血容量不足、腎臟局部血供急劇減少、重癥感染、組織創(chuàng)傷、尿路梗阻、其他器官功能衰竭（如嚴(yán)重心力衰竭、嚴(yán)重肝衰竭）、腎毒性藥物的使用不當(dāng)?shù)?。n3、阻斷或抑制腎單位損害漸進(jìn)性發(fā)展的各種途徑，保護(hù)健存腎單位。對(duì)患者血壓、血糖、尿蛋白定量、GFR下降程度等指標(biāo)，都應(yīng)控制在“理想范圍”。見(jiàn)表CKD-CRF患者血壓、血糖、患者血壓、血糖、HbA1c、蛋白尿、蛋白尿、GFR變化的治療目標(biāo)變化的治療目標(biāo)n4、飲食治療：應(yīng)用低蛋白、低磷飲食，單用或加用必需氨基酸或-酮酸，可能具有減輕腎小球硬化和間質(zhì)纖維化的作用。n5、其他：糾正貧血、減少尿毒癥毒素

7、蓄積、應(yīng)用他汀類降脂藥等，很可能對(duì)腎功能有一定保護(hù)作用。二、尿毒癥期的替代治療二、尿毒癥期的替代治療n當(dāng)慢性腎衰竭患者GFR610ml/min(血肌酐高于707umol/L)并有明顯尿毒癥表現(xiàn)，經(jīng)治療不能緩解時(shí)，則應(yīng)進(jìn)行維持透析治療。對(duì)糖尿病腎病，可適當(dāng)提前（GFR1015ml/min）安排維持透析。對(duì)有嚴(yán)重急性左心衰竭、嚴(yán)重高鉀血癥等緊急透析指征時(shí)，應(yīng)按緊急透析處理。n血液透析：最好血液透析前34個(gè)月預(yù)先給患者做動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（位置一般在前臂），以形成血流通道。血液透析治療一般每周做23次，每次46小時(shí)。在開(kāi)始血液透析48周內(nèi)，尿毒癥癥狀逐漸好轉(zhuǎn)；如能長(zhǎng)期堅(jiān)持合理的透析，不少患者能存活1020年

8、以上。n腹膜透析：持續(xù)性不臥床腹膜透析（CAPD）療法設(shè)備簡(jiǎn)單，易于操作，安全有效，可在患者家中自行操作。每日將透析液輸入腹腔，并交換4次（一次6小時(shí)），每次約2L。持續(xù)性不臥床腹膜透析在保存殘存腎功能方面優(yōu)于血液透析，費(fèi)用也較血液透析低。持續(xù)性不臥床腹膜透析尤其適用于老年人、糖尿病患者、小兒患者或做動(dòng)靜脈內(nèi)瘺有困難者。n腎移植：患者通常應(yīng)先做一段時(shí)間的透析，待病情穩(wěn)定并符合有關(guān)條件后，再考慮進(jìn)行腎移植術(shù)。成功的腎移植可使患者恢復(fù)正常的腎功能（包括內(nèi)分泌和代謝功能）。移植腎可由尸體供腎或親屬供腎（由兄弟姐妹或父母供腎），以后者腎移植的效果更好。腎移植需長(zhǎng)期使用免疫抑制劑，以防排斥反應(yīng)。三、中藥

9、延緩三、中藥延緩CRF進(jìn)展的措施進(jìn)展的措施n根據(jù)張琪教授臨床辨證治療慢性腎衰竭經(jīng)驗(yàn)及參考2002年版中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則制定了慢性腎衰竭臨床診療方案。（1）濕濁內(nèi)蘊(yùn)證n主癥：惡心嘔吐舌苔厚膩n次癥：脘腹脹滿口中粘膩食少納呆n注：辨證符合主癥2項(xiàng)，或符合主癥1項(xiàng)，兼2條以上（含2條）次證即可診斷。n治法：芳化濕濁n方藥：半夏瀉心湯加減： 半夏15g、黃連15g、 黃芩15g、 陳皮15g 干姜10g、太子參15g、枳殼15g、厚樸15g、 草果仁15g、紫蘇15g、神曲15g、麥芽15g 甘草15g（2）瘀血內(nèi)停證n主癥：面色黧黑或晦暗無(wú)華舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)瘀斑n次癥：肌膚甲錯(cuò)腰痛，固定不移肢

10、體麻木n注：辨證符合主癥2項(xiàng)，或符合主癥1項(xiàng)，兼1條以上（含1條）次證或無(wú)主癥，符合2條以上（含2條）次證即可診斷n治法：活血解毒n方藥：解毒活血湯加減： 丹參20g、連翹20g、桃仁15g、紅花15g 赤芍15g、生地15g、當(dāng)歸15g、柴胡15g 葛根20g、枳殼15g、甘草15g（3）濕熱傷陰證n主癥：惡心嘔吐口干或咽干舌質(zhì)干、少津n次癥：脘腹脹滿食少納呆口中粘膩n注：辨證符合主癥加或，或符合主癥或，兼2條以上（含2條）次證即可診斷。n治法： 養(yǎng)陰清胃，芳香醒脾n方藥： 甘露飲加減： 生地15g、 茵陳15g、黃芩10g、枳殼15g 枇杷葉15g、石斛15g、麥門冬15g、紫蘇15g 砂

11、仁15g、 厚樸15g、大黃10g、 丹參15g（4）脾腎氣虛證n主癥：倦怠乏力腰膝酸軟n次癥：面色無(wú)華或萎黃小便清長(zhǎng)脈沉弱或沉細(xì)n注：辨證符合主證1項(xiàng)，或符合主癥1項(xiàng)，兼2條以上（含2條）次證即可診斷。n治法：益氣補(bǔ)脾腎n方藥：參芪地黃湯： 黃芪40 g 黨參20 g、熟地20 g、茯苓20 g 山藥20 g 山芋20 g、丹皮15 g、澤瀉15 g 土茯苓50g 薏苡仁20g（5）脾腎兩虛、濕濁瘀血證n主癥：倦怠乏力或氣短懶言惡心嘔吐面色晦暗腰膝酸軟n次癥：脘腹脹滿食少納呆肌膚甲錯(cuò)舌苔厚膩舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)瘀斑n注：辨證符合主證4項(xiàng)，或符合主證項(xiàng)兼次癥或，或符合主證兼次癥或，或符合主證項(xiàng)兼次

12、癥即可診斷。n治法： 補(bǔ)脾腎、瀉濕濁、解毒活血n方藥：腎衰保腎方： 黨參15g、 白術(shù)15g、茯苓20g、熟地20g 菟絲子20g、大黃10g、黃連15g、草果仁15g 半夏15g、 丹參15g、赤芍15g、甘草15g方藥加減原則方藥加減原則 在主要治法和方藥不改變的基礎(chǔ)上，五個(gè)證型可以根據(jù)觀察對(duì)象的兼夾證，適當(dāng)加減藥物。n根據(jù)濕熱濁毒之邪孰輕孰重，如便秘、口臭、舌苔厚膩熱毒甚者應(yīng)重用茵陳20 g、黃連15g、大黃15g；如濕邪偏重，則重用化濕濁之草果仁15g、砂仁15 g、紫蘇15g。n熱甚嘔吐明顯者加竹茹15g、半夏20g、代赭石30g清熱降逆止嘔。n伴有脾虛倦怠乏力、納差者加黃芪30 g

13、、太子參20 g 、山藥20g補(bǔ)氣健脾。n若脾濕脾陽(yáng)不振納呆者加干姜10g、公丁香10g溫運(yùn)脾濕。方藥加減原則方藥加減原則n陰虛甚口干明顯者加天花粉20g、沙參15g、知母15g養(yǎng)陰清熱。n腹脹便干者加厚樸15g、枳實(shí)15g行氣通便。n伴有瘀血者加紅花15g、丹參20g、葛根30g活血化瘀。n腎陰虛明顯腰酸膝軟口干者加熟地20g、山芋15g、枸杞20g滋補(bǔ)腎陰；n腎陽(yáng)虛明顯畏寒肢冷加附子10g、淫羊藿15g、葫蘆巴20g溫補(bǔ)腎陽(yáng)。n貧血甚者加首烏20g、黃精15g、黃芪30g補(bǔ)血養(yǎng)血。中藥保留灌腸中藥保留灌腸n大黃30 g 公英50 g 丹參30 g 牡蠣50 g 水煎2次取汁300毫升，150-300毫升保留灌腸中藥結(jié)腸滴入中藥結(jié)腸滴入n1.濕濁內(nèi)蘊(yùn)證大黃10-25 g 黃連15 g 黃芩15 g 半夏15 g 草果仁15 g 公英30 g 生牡蠣30 g 土茯苓50 gn2.瘀血內(nèi)停證 連翹30 g 桃仁20 g 丹參30 g 赤芍20 g 當(dāng)歸25 g 大黃10-25 g 公英30 g 生牡蠣30 g 土茯苓50 gn3.脾腎兩虛，濕濁瘀血證黃芪30 g 黨參25 g 熟地20 g 枸杞25 g大黃10 g