1、.1兒科感染性休克診治進(jìn)展兒科感染性休克診治進(jìn)展.2定義定義 （一）感染性休克（感染性休克（septic shock),又稱為敗血癥休克又稱為敗血癥休克/膿膿毒性休克，是機(jī)體對(duì)病原體的炎癥反應(yīng)失控，引起循毒性休克，是機(jī)體對(duì)病原體的炎癥反應(yīng)失控，引起循環(huán)和微循環(huán)功能紊亂，最終導(dǎo)致細(xì)胞代謝和臟器功能環(huán)和微循環(huán)功能紊亂，最終導(dǎo)致細(xì)胞代謝和臟器功能障礙的循環(huán)衰竭綜合征。障礙的循環(huán)衰竭綜合征。.3定義定義（二）膿毒癥（二）膿毒癥（sepsis)是指感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合是指感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（征（SIRS）。膿毒癥出現(xiàn)循環(huán)障礙稱為感染性休克或）。膿毒癥出現(xiàn)循環(huán)障礙稱為感染性休克或膿毒性休克

2、膿毒性休克.4兒科膿毒癥定義全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS) 至少至少 出現(xiàn)下列四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的兩項(xiàng)，其中一項(xiàng)為體溫或白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常出現(xiàn)下列四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的兩項(xiàng)，其中一項(xiàng)為體溫或白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常:中中 心溫度心溫度38.5或或同年齡組正常值同年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上(無(wú)外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激無(wú)外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激)，或，或不可解釋的持續(xù)性增快超過(guò)不可解釋的持續(xù)性增快超過(guò)0.5一一4h ;或或1歲出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，平均心率歲出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，平均心率各年齡組正常值各年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上，或因急性病程需機(jī)械通氣個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上，或因急性病程需機(jī)械通氣(無(wú)神經(jīng)肌肉疾病也與無(wú)神

3、經(jīng)肌肉疾病也與全身麻醉無(wú)關(guān)全身麻醉無(wú)關(guān))。白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或下降白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或下降(非繼發(fā)于化療的白細(xì)胞減少癥非繼發(fā)于化療的白細(xì)胞減少癥)，或未成熟嗜中性粒細(xì)胞，或未成熟嗜中性粒細(xì)胞10% 感染感染 存在存在 任何病原體引起的可疑或已證實(shí)任何病原體引起的可疑或已證實(shí)(陽(yáng)性培養(yǎng)、組織染色或陽(yáng)性培養(yǎng)、組織染色或PCR)的感染或與感染高度相關(guān)的感染或與感染高度相關(guān)的臨床綜合征。的臨床綜合征。 感染的證據(jù)包括臨床體檢、感染的證據(jù)包括臨床體檢、X線攝片或?qū)嶒?yàn)室的陽(yáng)性結(jié)果線攝片或?qū)嶒?yàn)室的陽(yáng)性結(jié)果(如正常無(wú)菌液體出現(xiàn)白細(xì)胞、內(nèi)臟如正常無(wú)菌液體出現(xiàn)白細(xì)胞、內(nèi)臟穿孔、胸片示持續(xù)性肺炎、瘀斑或紫癜樣皮疹、暴發(fā)性紫

4、癜穿孔、胸片示持續(xù)性肺炎、瘀斑或紫癜樣皮疹、暴發(fā)性紫癜)膿毒癥膿毒癥 SIR S出現(xiàn)在可以或已證實(shí)的感染中或?yàn)楦腥镜慕Y(jié)果。出現(xiàn)在可以或已證實(shí)的感染中或?yàn)楦腥镜慕Y(jié)果。嚴(yán)重膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥 膿毒膿毒 癥癥+下列之一下列之一:心血管功能障礙，急性呼吸窘迫綜合征，心血管功能障礙，急性呼吸窘迫綜合征，2個(gè)或更多其他器官功能障礙個(gè)或更多其他器官功能障礙膿毒性休克膿毒性休克 膿毒膿毒 癥并心血管功能障礙癥并心血管功能障礙.5心血管功能障礙：心血管功能障礙：1h內(nèi)靜脈輸人等張液體內(nèi)靜脈輸人等張液體40 ml/kg仍有仍有u 血血 壓下降且壓下降且該年齡組第該年齡組第5百分位或收縮壓百分位或收縮壓5g /(kg

5、. m in)】或任何劑量的多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲或任何劑量的多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素。腎上腺素。u 具具 備下列備下列5條中的條中的2條條: 不可不可 解解 釋釋 的代謝性酸中毒的代謝性酸中毒:堿缺失堿缺失 5m Eq/L; 動(dòng)脈動(dòng)脈 血血 乳乳 酸增加酸增加:為正常上限為正常上限2倍以上倍以上; 無(wú)尿無(wú)尿 : 尿尿 量量5s ; 中心中心 和和 周周 圍溫差圍溫差39C.6國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為心血管功能障礙： 低灌注(不一定有低血壓); 低血壓，二者之一者即可診斷低灌注的指標(biāo)是: 意識(shí)改變，煩躁不安或萎靡，表情淡漠，意識(shí)模糊， 甚至昏迷驚厥； 皮膚改變，面色蒼白發(fā)灰，肢端紫紺，皮膚花

6、紋，四肢涼； 心率脈搏，外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，心率增快； 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間3s； 尿量減少3.7各年齡組特定生理參數(shù)和實(shí)驗(yàn)室變量低值取第5百分位，高值取第95 百分位 年齡 組 心率（次/分） 呼吸頻率 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 心動(dòng)過(guò)速 心動(dòng)過(guò)緩 （次/分） (x 103/mm)1周 180 50 3 41個(gè)月 180 40 19.5或51歲 180 34 17.5或56歲 140 NA 22 15.5或612歲 130 NA 18 13.5或4.5 18歲 110 NA 14 11或4.5NA： 不適用.8血流動(dòng)力學(xué)改變l 有效血容量下降：有效血容量下降： 各種病原體、代謝產(chǎn)物及大量炎癥介質(zhì)各種病原體、代

7、謝產(chǎn)物及大量炎癥介質(zhì) 毛細(xì)血管通透性毛細(xì)血管通透性 血漿外滲流向組織間隙血漿外滲流向組織間隙 有效循環(huán)血量下降有效循環(huán)血量下降 .9血流動(dòng)力學(xué)改變l心功能障礙及循環(huán)阻力改變 .10臨床分型暖休克：暖休克： 高排低阻型：為高排低阻型：為 受體興奮。外周血管擴(kuò)張，受體興奮。外周血管擴(kuò)張，A-VA-V短路短路開(kāi)放。血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為心排血量正?；蛏?，外周開(kāi)放。血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為心排血量正?；蛏撸庵苎茏枇档?。臨床表現(xiàn)為顏面潮紅、四肢溫暖、脈血管阻力降低。臨床表現(xiàn)為顏面潮紅、四肢溫暖、脈搏有力等，又稱搏有力等，又稱“溫休克溫休克”。此型在感染性休克時(shí)罕。此型在感染性休克時(shí)罕見(jiàn)。見(jiàn)。 .11臨床分型

8、冷休克冷休克 低排高阻型：為低排高阻型：為 受體興奮。小血管痙攣，血液動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為心排血量受體興奮。小血管痙攣，血液動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為心排血量降低，外周血管阻力增加。臨床表現(xiàn)為面色奢白、四肢厥冷、皮膚呈花降低，外周血管阻力增加。臨床表現(xiàn)為面色奢白、四肢厥冷、皮膚呈花斑狀、脈搏細(xì)速、尿少等，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)斑狀、脈搏細(xì)速、尿少等，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng).12血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)對(duì)嚴(yán)重感染與感染性休克的早期診 斷、預(yù)后判斷以及治療過(guò)程中效果的觀察、方案的反饋與調(diào)整至關(guān)重要，早期合理地選擇監(jiān)測(cè)指標(biāo)并正確解讀有助于指導(dǎo)嚴(yán)重感染與感染性休克病人的治療 常規(guī)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的核心內(nèi)容是組織灌注與

9、氧代謝狀況.13血流動(dòng)力學(xué)常見(jiàn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)體循環(huán)的監(jiān)測(cè)參數(shù)：:心率、血壓、中心靜脈壓(CVP)與心排血量(CO)和體循環(huán)阻力(SVR)等 肺循環(huán)監(jiān)測(cè)參數(shù)：:肺動(dòng)脈壓(PAP)、肺動(dòng)脈嵌壓(PAWP)和肺循環(huán)阻力(PVR)氧動(dòng)力學(xué)與代謝監(jiān)測(cè)參數(shù):氧輸送(DO2)、氧消耗(VO2)等氧代謝監(jiān)測(cè)參數(shù):血乳酸、脈搏氧飽和度、混合靜脈血氧飽和度(SvO2)或中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)的監(jiān)測(cè).14臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)脈搏血壓是判斷休克輕重的重要指標(biāo),不是診斷休克的必要條件心音毛細(xì)血管充盈狀態(tài)核心外周溫差尿量.15臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)心功能及前后負(fù)荷監(jiān)測(cè)：CVP 正常值為0.491.18 kPa (612 cmH2O)

10、, 12 cmH2O 提示心力衰竭、入液量過(guò)多肺動(dòng)脈楔壓(PAWP) :在無(wú)肺靜脈或二尖瓣病理情況下,反映左室舒張功能及左室前負(fù)荷正常值為1.07 1.60 kPa ( 8 12mmHg) , 20 mmHg 表示左心功能不全、肺水腫.16臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)SvO2 ScvO2 ：SvO2 的變化趨勢(shì)可反映組織灌注狀態(tài)血乳酸：血乳酸4mmol/L，病死率達(dá)80%.17臨床表現(xiàn)除原發(fā)性感染性疾病表現(xiàn)外，主要表現(xiàn)為休克。除原發(fā)性感染性疾病表現(xiàn)外，主要表現(xiàn)為休克。根據(jù)休克時(shí)期不同，可有不同的臨床表現(xiàn)：根據(jù)休克時(shí)期不同，可有不同的臨床表現(xiàn)： 早期休克：主惡表現(xiàn)為微血管痙攣：面色和皮早期休克：主惡表現(xiàn)為微血管

11、痙攣：面色和皮膚蒼白，肢端厥冷，皮膚顯冷呈花斑狀，口唇膚蒼白，肢端厥冷，皮膚顯冷呈花斑狀，口唇及指甲紫紺，少尿、呼吸急促及深快，煩躁及及指甲紫紺，少尿、呼吸急促及深快，煩躁及神志障礙神志障礙 中期休克：上述休克表現(xiàn)加重，并有血壓下降中期休克：上述休克表現(xiàn)加重，并有血壓下降 晚期休克：頑固性休克、血液不凝，出血及多晚期休克：頑固性休克、血液不凝，出血及多臟器功能障礙及衰竭臟器功能障礙及衰竭.18實(shí)驗(yàn)室檢查 血象：一般外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞數(shù)明顯升高血象：一般外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞數(shù)明顯升高, 在在 1030109/L左右，并有核左移現(xiàn)象。左右，并有核左移現(xiàn)象。 病原學(xué)檢查：結(jié)合涂片及培養(yǎng)、藥

12、敏試驗(yàn)。病原學(xué)檢查：結(jié)合涂片及培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)。 CO2結(jié)合力及血?dú)夥治觯河^察酸堿平衡和血?dú)馇闆r。結(jié)合力及血?dú)夥治觯河^察酸堿平衡和血?dú)馇闆r。 尿常規(guī)檢查及腎功能測(cè)定尿常規(guī)檢查及腎功能測(cè)定 血清電解質(zhì)檢測(cè)：注意血鈉、血鉀和其它電解質(zhì)情況血清電解質(zhì)檢測(cè)：注意血鈉、血鉀和其它電解質(zhì)情況 血乳酸含量測(cè)定：休克時(shí)，有血乳酸升高。血乳酸水血乳酸含量測(cè)定：休克時(shí)，有血乳酸升高。血乳酸水平的測(cè)平的測(cè) 定，可判斷休克輕重、預(yù)后和療效考核的定，可判斷休克輕重、預(yù)后和療效考核的指標(biāo)。指標(biāo)。 DIC測(cè)定：檢測(cè)血小板、測(cè)定：檢測(cè)血小板、PTA、纖維蛋白原。尤其是纖維蛋白原。尤其是動(dòng)態(tài)觀察動(dòng)態(tài)觀察 更為重要。更為重要。 眼

13、底及甲眼底及甲 微循環(huán)檢查微循環(huán)檢查.19診斷感染性休克感染性休克(膿毒性休克膿毒性休克) 代償期代償期(早期早期) 意識(shí)改變意識(shí)改變,煩躁不安或萎靡煩躁不安或萎靡,表情淡漠。意識(shí)模糊表情淡漠。意識(shí)模糊,甚至昏甚至昏迷、驚厥迷、驚厥(多見(jiàn)于失代償休克多見(jiàn)于失代償休克) 皮膚改變皮膚改變,面色蒼白發(fā)灰面色蒼白發(fā)灰,唇周、指趾紫紺唇周、指趾紫紺,皮膚花紋皮膚花紋,四肢四肢涼。如有面色潮紅涼。如有面色潮紅,四肢溫暖四肢溫暖,皮膚干燥為暖休克皮膚干燥為暖休克 心率脈搏心率脈搏,外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱, 心率、脈搏增快心率、脈搏增快 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間毛細(xì)血管再充盈時(shí)間3 s (需除外環(huán)境溫度

14、影響需除外環(huán)境溫度影響) 尿量尿量 1 ml/ ( kgh) 代謝性酸中毒代謝性酸中毒(除外其他缺血缺氧及代謝因素除外其他缺血缺氧及代謝因素).20診斷 感染性休克感染性休克(膿毒性休克膿毒性休克) 失代償期失代償期 代償期臨床表現(xiàn)加重伴血壓下降。收縮壓代償期臨床表現(xiàn)加重伴血壓下降。收縮壓 該年齡組第該年齡組第5 百分位或百分位或 該年齡組正常值該年齡組正常值2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。即個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。即:112 個(gè)個(gè)月月 70 mmHg ,110 歲歲 70 mmHg + 2 年齡年齡(歲歲) 10 歲歲 90 mmHg.21治療治療.22治療治療治療目的：改善臟器灌注治療目的：改善臟器灌注一、是液體復(fù)蘇及心

15、血管活性藥物的使一、是液體復(fù)蘇及心血管活性藥物的使 用用;二、是清除感染病灶及有效的抗生素治療二、是清除感染病灶及有效的抗生素治療;三、是針對(duì)引起休克的病理生理機(jī)制進(jìn)行三、是針對(duì)引起休克的病理生理機(jī)制進(jìn)行的治療的治療.23液體復(fù)蘇1.第第1小時(shí)復(fù)蘇：小時(shí)復(fù)蘇： 第第1 小時(shí)快速輸液常用小時(shí)快速輸液常用0.9 %氯化鈉氯化鈉,首劑首劑20 ml/ kg ,1020 min 推注。然后評(píng)估體循環(huán)及組織灌注情況推注。然后評(píng)估體循環(huán)及組織灌注情況(心率心率、血壓、脈搏、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間等、血壓、脈搏、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間等) 。 若循環(huán)無(wú)明顯改善若循環(huán)無(wú)明顯改善,可再予第可再予第2 劑、第劑、第3 劑

16、劑,每劑均為每劑均為1020 ml/ kg。總量可多達(dá)?？偭靠啥噙_(dá)4060 ml/ kg。 第第1 h液體復(fù)蘇不用含糖液，血糖應(yīng)控制在正常范圍，液體復(fù)蘇不用含糖液，血糖應(yīng)控制在正常范圍，若有低血糖可用葡萄糖若有低血糖可用葡萄糖051 gkg糾正；當(dāng)血糖大糾正；當(dāng)血糖大于于200 mg/dL時(shí)，用胰島素時(shí)，用胰島素005 U(kgh)，稱強(qiáng)化胰，稱強(qiáng)化胰島素治療島素治療.24液體復(fù)蘇2.繼續(xù)和維持輸液 由于血液重新分配及毛細(xì)血管滲漏等，感染性休克的液體丟失和持續(xù)低血容量可能要持續(xù)數(shù)日。因此要繼續(xù)和維持輸液。繼續(xù)輸液可用1223張液體，可根據(jù)血電解質(zhì)測(cè)定結(jié)果進(jìn)行調(diào)整 68內(nèi)輸液速度510 ml(k

17、gh)。維持輸液用13張液體，24h內(nèi)輸液速度24 ml(kgh)。24 h后根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整。.25液體復(fù)蘇 在保證通氣前提下，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果在保證通氣前提下，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果給予碳酸氫鈉，使給予碳酸氫鈉，使pH達(dá)達(dá)725即可?？杉纯?。可適當(dāng)補(bǔ)充膠體液，如血漿等。一般不輸適當(dāng)補(bǔ)充膠體液，如血漿等。一般不輸血，若血，若HCT10 gdl。繼續(xù)及維持。繼續(xù)及維持輸液階段也要?jiǎng)討B(tài)觀察循環(huán)狀態(tài)，評(píng)估輸液階段也要?jiǎng)討B(tài)觀察循環(huán)狀態(tài)，評(píng)估液體量是否恰當(dāng)，隨時(shí)調(diào)整輸液方案液體量是否恰當(dāng)，隨時(shí)調(diào)整輸液方案.26血管活性藥物 在液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上休克難以糾正，血壓仍低或仍有明顯灌注不良表現(xiàn)，可考慮使用血管活性藥物

18、以提高血壓、改善組織灌注l 多巴胺510 g(kgmin)持續(xù)靜脈泵注，根據(jù)血壓監(jiān)測(cè)調(diào)整劑量，最大不宜超過(guò)20 g(kgmin）.27血管活性藥物 腎上腺素0052g(kgmin)持續(xù)靜脈泵注，冷休克有多巴胺抵抗時(shí)首選； 去甲腎上腺素00503 g(kgmin)持續(xù)靜脈泵注，暖休克有多巴胺抵抗時(shí)首選。對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)的個(gè)體差異很大，用藥要注意個(gè)體化原則。若有a受體敏感性下調(diào)，出現(xiàn)對(duì)去甲腎上腺素抵抗，有條件可試用血管緊張素或精氨酸血管加壓素，此類藥物發(fā)揮作用不受a受體影響.28血管活性藥物 莨菪類藥物主要有阿托品、山莨菪堿(654-2)、東莨菪堿； 正性肌力藥物伴有心功能障礙，療效欠佳時(shí)可用正性肌

19、力藥物。常用多巴酚丁胺510 g(kgmin)持續(xù)靜脈泵注，根據(jù)血壓調(diào)整劑量，最大不宜超過(guò)20 g(kgmin)。多巴酚丁胺抵抗者，可用腎上腺素。若存在兒茶酚胺抵抗，可選用磷酸二酯酶抑制劑氨力農(nóng)、米力農(nóng).29血管活性藥物 硝普鈉：心功能障礙嚴(yán)重且又存在高外周阻力的患兒，在液體復(fù)蘇及應(yīng)用正性肌力藥物基礎(chǔ)上，可使用半衰期短的血管擴(kuò)張劑，如硝普鈉058g (kgmin)，應(yīng)從小劑量開(kāi)始，避光使用.30血管活性藥物u在治療過(guò)程中進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，適時(shí)調(diào)整藥物劑量及藥物種類，使血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)達(dá)到治療目標(biāo)。切勿突然停藥，應(yīng)逐漸減少用藥劑量，必要時(shí)小劑量可持續(xù)數(shù)天.31控制感染 病原未明確前聯(lián)合使用廣譜高效抗生素靜點(diǎn)，同時(shí)注意保護(hù)腎臟功能并及時(shí)清除病灶.32腎上腺皮質(zhì)激素 對(duì)重癥休克疑有腎上腺皮質(zhì)功能低下(如流腦)、ARDS、長(zhǎng)期使用激素或出現(xiàn)兒茶酚胺抵抗性休克時(shí)可以使用。目前主張小劑量、中