1、臨床疼痛學基本概念及其進展衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院樊碧發(fā)一、總論一個著名科學家對疼痛的描述：“除醫(yī)生之外沒有更多的人了解長期而持續(xù)的、令人難以忍受的疼痛給精神和肉體帶來的影響，這種折磨使人的性格發(fā)生變態(tài)。”疼痛對人類的挑戰(zhàn)，盡管現代醫(yī)學各個專科發(fā)展迅速，但對頑固性疼痛，比如癌痛、神經痛、幻肢痛、CRPS等仍然無能為力。另一方面，對生活質量的要求愈來愈高，將會導致疼痛對人類發(fā)起更大的挑戰(zhàn)。一例成功控制頑固性疼痛的病例。這個病例發(fā)生于1977年，49歲的膀胱癌患者，因為廣泛地癌轉移，疼痛難忍，做膀胱切除已不可能，在美國給他做了下半身切除，即從下腹部開始，包括骨盆以及雙下肢全部切除。此后進行了包括控制疼痛

2、在內的各種治療以及康復的訓練，首先鍛煉上肢，然后安裝半體假肢外套，練習自主行走，除能在輪椅上活動自如外，并能駕駛汽車獲得了駕駛司機的執(zhí)照，大大地提高了他的生活質量，術后又愉快的生活了10年之久?，F代疼痛控制的理念，應以疼痛專業(yè)人員為主體，多學科密切合作共同攻關，共建專業(yè)團隊，必須是以專業(yè)的態(tài)度去對待，并且以專業(yè)的手段去管理，才能把疼痛完美地控制。二、現代疼痛學發(fā)展簡史、疼痛的概念及疼痛的生物學意義現代疼痛學的發(fā)展簡史，簡單介紹一下。上個世紀60年代，華盛頓大學的Banica教授,在華盛頓大學首先創(chuàng)立了臨床疼痛中心，這是具有現代意義的一個臨床疼痛中心。1962年，日本東京大學的山村秀夫教授，在日

3、本東大開展了“疼痛外來”，即所謂的疼痛門診。到了1975年，國際疼痛學會成立，簡稱IASP?，F代疼痛學發(fā)展的簡史，從1988年開始，中華麻醉學會就召開了全國疼痛的研討會。1989年，第一屆東西方疼痛會議在北京召開，中華疼痛研究會（CASP）成立。1990年，第六屆國際疼痛學會在澳大利亞舉行，把我們中國的中華疼痛研究會接納為國際疼痛學會中國分會。1992年，中華疼痛研究會變?yōu)橹腥A疼痛學會，我們下設六個專業(yè)學組。1995年中國疼痛醫(yī)學雜志創(chuàng)刊。2007年，我們疼痛科成立。那疼痛是什么？在公元前300年，印度、埃及等國家認為疼痛是“魔鬼”、是上帝或神靈對人類的懲罰。而在古希臘年代，認為疼痛是與愉快相

4、反的一種情緒。到了19世紀，感覺神經心理學認為疼痛是認識到了疼痛的感覺方面。20世紀已經認識到疼痛是由感覺和情緒組成。進入本世紀70年代才逐漸揭示了疼痛的本質，疼痛的多位性，比如感覺和分辨的成分，動機和情緒的成分，還有認知和評價的成分。疼痛的定義，在國際學會1979年做出了疼痛的一個比較全面的定義。疼痛是一種不愉快的感覺和情緒上的感受，伴隨著潛在的組織損傷。同一定是主觀的，每個人在生命的早期，通過損傷的經驗，學會了表達疼痛的確切詞匯。第三，疼痛是局部的或者整體的感覺。疼痛學的生物學意義有兩方面：第一有利的一面，就是說我們報警的作用，疼痛是機體對外周環(huán)境的保護性反射的一種方式，因為根據疼痛我們可

5、以避開危險，作出防御性的反射，醫(yī)生根據疼痛去看病人，比如說你肚子痛、牙痛，去看病人。醫(yī)生通過疼痛的各種各樣的疼痛去診斷疾病，到底是哪里痛，怎么樣的痛法等等。還有一種先天性的無痛兒，比如說一個孩子，從生下來缺乏疼痛的報警系統(tǒng)，這樣的孩子往往活不大，就都會夭亡。而疼痛不利的一面就是病因了，劇烈地疼痛它可以誘發(fā)休克等一系列機體功能的改變，而慢性疼痛?？墒共∪送床挥?，疼痛往往是致病、致殘、致死的原因。三、疼痛的分類、伴隨癥狀及主要病理疼痛的分類，疼痛可以分成淺表痛、深部痛。疼痛還可以分成神經性疼痛和心因性疼痛，這里特別強調一下有關心因性的問題，精神性的，可伴有焦慮、抑郁、恐懼等，值得非常注意。疼痛的

6、另一種分類，分周圍神經痛和中樞神經痛。周圍神經痛一般比如說快痛為主等等，是一種陣發(fā)性的銳痛、壓痛，及壓痛的部位比較固定。而交感神經痛是慢痛、持續(xù)性疼痛、難忍性疼痛等等。中樞性疼痛往往是，比如脊髓、腦干、大腦皮層等中樞神經病變導致的疼痛傳導路受損害引起的疼痛。疼痛經典的為比如丘腦痛等等。還有一個疼痛的分類，希望大家熟知。一個叫短暫性疼痛，就是一過性發(fā)作的疼痛，急性疼痛往往有明顯的損傷存在，而慢性疼痛不一定能夠查出明顯的損傷。就是慢性疼痛持續(xù)時間長，可以階段性發(fā)作等等，發(fā)病緩慢或者由急性疼痛轉化而來。疼痛的伴隨癥狀，我們說生理的伴隨癥狀，經常有疼痛惡心、嘔吐、頭暈等等。慢性疼痛常常導致失眠、便秘、

7、食欲不振。頑固性疼痛，肢體活動受限，嚴重時可形成痛性殘疾。在疼痛的伴隨癥狀還有一些心理的變化，就是長期受疼痛折磨的人，往往出現恐懼、焦慮、易怒、絕望等等。疼痛的伴隨癥狀還有一些行為異常的人，就是經常疼痛，受疼痛折磨的病人，他會不停地訴說述說自己的體驗，對自己的影響，不停地撫摸疼痛的部位等等，坐臥不安等等，傷人毀物等等。我們要特別注意，這是一種病態(tài)行為，作為醫(yī)生應該理解。疼痛的主要病理，就是有組織損傷，還有神經損傷。疼痛的主要病理有理化刺激，以及末梢神經的機械刺激。四、臨床疼痛的常見病因臨床疼痛的常見病因。第一個直接刺激，比如機械性的、物理性的、化學性的、生物性的等等，都可以引起疼痛。炎癥，幾乎

8、所有的發(fā)生疼痛的過程都有感染性炎癥、無菌性炎癥等等。無菌性炎癥所導致的疼痛占臨床疼痛的絕大多數，具有極其重要的臨床意義。缺血，缺血與慢性疼痛非常相關，并且是很多疾病的主要致痛原因之一。常見的疾病，比如說心絞痛、心肌梗死，以及動靜脈栓塞、脈管炎、雷諾氏病等等。出血，一些組織器官的間隙的出血，也往往成為疼痛的主要原因。代謝性疾病，我們臨床經常有的，比如糖尿病性末梢神經炎、痛風等有關代謝性疾病導致的疼痛。生理功能障礙，我們經常看到，比如植物神經功能紊亂、神經血管性頭痛、非典型性顏面痛等等，有關生理功能障礙導致的各種各樣的疼痛。免疫功能性障礙，強直性脊柱炎、風濕病以及類風濕、皮肌炎等等，這些都是引起疼

9、痛的常見疾病。慢性運動系統(tǒng)退行性改變，在所有的慢性疼痛發(fā)病因素中，本類疾病是臨床上最常見的原因。我們經常說的頸肩腰腿痛，有頸椎病、腰椎病、肩周炎，骨性關節(jié)炎等等，都叫慢性運動系統(tǒng)退行性疾病。還有一類，就是心因性疼痛。一般沒有機體這個器質性的改變，純屬心理原因導致的，這個應該非常引起警惕。五、疼痛的測定及惡性循環(huán)分析（幻燈30）那我們談一下有關疼痛的測定。比如說發(fā)燒我們知道他高燒多少度，比如脈搏我們知道跳多少度，血壓我們知道它有多高或者多低。疼痛同樣有測量多么疼痛的嚴重程度。我們幻燈片上列舉了這么多最常見的紅色字體表達的，就是視覺模擬評分法，簡稱叫VAS法，是目前世界上最常用的一種疼痛的測量方法

10、。（幻燈31）疼痛的惡性循環(huán)問題。就是說我們看紅色字體的一個疼痛，發(fā)生一個疼痛的問題，首先傳達到脊髓，脊髓再傳達到了中樞大腦，這會使我們感到疼痛。當疼痛傳到脊髓以后，由于反射神經將會導致血管收縮、肌肉痙攣，肌肉痙攣了將會導致局部血液循環(huán)的障礙，局部血液循環(huán)障礙導致組織缺血、代謝因素積聚，代謝因素積聚以后，發(fā)生致痛物質的生成以及游離等等，第一次導致疼痛的結果是引起第二次導致疼痛的原因，這就形成了一個疼痛的惡性循環(huán)。我們從任何一個環(huán)節(jié)，只要把疼痛的惡性循環(huán)打破，將會非常有利于疼痛的康復。六、慢性疼痛研究進展有關慢性疼痛的研究進展。急性痛，是傷害刺激負反饋作用于機體，保護機體穩(wěn)定，減輕對機體傷害的一

11、種疼痛。而慢性痛，慢性傷害性刺激正反饋的機制失去了穩(wěn)定，使疼痛失控，加重傷害，可表達于患者和社會環(huán)境之間的相互作用。就是說急性痛是癥狀，是人體的保護機制。而慢性痛是一種疾病導致人體的正反饋機制，導致我們人體的平衡失衡。慢性疼痛的研究進展和表達。慢性疼痛的創(chuàng)傷導致機體的功能異常。比如說感覺信息處理過程中的增益增大，神經血管控制功能的反映性增高，免疫持久性的神經炎，以及抑制系統(tǒng)功能降低。比如說本人，別人一分的痛，可能這些慢性疼痛的病人就能變成三五分的疼痛。還有外周機體感覺在皮層上代表區(qū)的扭曲，不正常的情感表現。長期受慢性疼痛折磨的病人，往往有知覺放大和產生災難樣感覺。慢性疼痛的研究進展，脊髓背根神

12、經元的作用，比如外周神經受損以后背根神經元就發(fā)生了特有性的變化。生理意義，它就是改善了神經元的存活及再生，有助于克服器官的損傷所造成的嚴重的疼痛。脊髓水平的抗痛系統(tǒng)，將會對保護神經功能，保護炎性物質，保護神經功能以及解除疼痛方面起到了重要的作用。慢性疼痛研究的進展，就是說神經系統(tǒng)的可塑性變化，持久性的傷害刺激和神經刺激將會導致傳入神經元的神經激肽上調，脊髓突觸傳遞敏感性的增加，產生長時間的效應，抑制系統(tǒng)功能的下降，神經元的凋亡，心理、社會關系功能的失常。慢性疼痛的研究進展，大家一定要記住，疼痛到目前為止國際上規(guī)定，它不僅僅是癥狀，它本身就是一類疾病。這個主要是講急性疼痛是癥狀，慢性疼痛本身就是

13、一類疾病。疼痛將導致神經系統(tǒng)在分子、細胞、心理、社會多個水平發(fā)生調節(jié)失常。疼痛要及時完善的控制，避免形成長期慢性化，導致功能，機體功能的失調。我們疼痛治療的根本目的在于：從心理、生理、行為等多個水平對功能異常的神經系統(tǒng)進行調整。七、現代痛覺基礎研究的臨床應用有關現代痛覺基礎研究的臨床應用。上個世紀1960年代，因為發(fā)生了，產生了閘門學說的出現，我們就產生了各種TENS儀器，就是說我們經常能看到的各種理療的儀器，大體上是基于閘門學說的出現而產生。上個世紀70年代，有關阿片肽以及內源性鎮(zhèn)痛物質的發(fā)現，促進了針刺鎮(zhèn)痛理論的研究，開發(fā)出HANS治療儀系統(tǒng)。上個世紀1980年代，疼痛系統(tǒng)的可塑性改變，中

14、樞致敏，產生了預先鎮(zhèn)痛的概念。到了上個世紀90年代，分子生物學的進展，尋求疼痛系統(tǒng)中特異性的靶分子，視為發(fā)展新型鎮(zhèn)痛藥物的契機，如尋找與疼痛信息傳遞和處理有關的分子，克隆于疼痛信息傳遞和處理有關的新基因，用一種或者多種動物模式對急性痛和慢性痛進行鎮(zhèn)痛效果的研究。到本世紀初，2006年，發(fā)現了疼痛，與疼痛相關的基因缺陷，說明有的人的疼痛，就是疼痛和基因的研究密切地聯系到一起。八、疼痛治療的基本方法（幻燈38）疼痛的基本的治療方法。紅色字體表達的是最常用的方法，比如說藥物治療方法，疼痛，藥物治療是最基本的方法，還有神經阻滯的療法，物理的療法，按摩的療法，針灸療法，SSP、TENS、HANS這些療法

15、，手術療法，PCA療法，心理療法等等，其他有很多疼痛的一些基本的方法。疼痛的藥理學控制，我們知道任何疾病都需要藥物去控制它，疼痛的藥理學控制應該是最基本、最常用的方法?？刂铺弁吹氖走x辦法。大概我們梳理一下有關止痛藥，90%的疼痛藥物的處方，水楊酸類和阿片類藥物。我們希望新型外周藥物的開發(fā)和新型中樞止痛藥物的開發(fā)。藥物治療的原則，藥物治療可以使疼痛緩解，使相當多數的患者獲得良好的止痛效果。患者的有效鎮(zhèn)痛的個體劑量很大，應該遵從個體化的用藥原則。在治療慢性疼痛的過程中，我們要積極地治療失眠，因為疼痛，失眠是康復疼痛的一個非常重要的內容。夜間疼痛的加重是疼痛的一個特點，應該用長效制劑或者較大的劑量制

16、劑，可以延長疼痛時間并使患者安眠入睡。藥物治療的原則有無創(chuàng)的原則和經消化道用藥的原則，盡量避免對人體的干擾。注意選擇合適的制劑，注重臨床效果的觀察，如起效時間、維持時間、鎮(zhèn)痛作用、副作用等。有關麻醉性止痛藥，所謂麻醉性止痛藥就是嗎啡類的藥。臨床應用此類藥物有兩大類，阿片類藥物，比如說嗎啡、可待因等。人工合成類：杜冷丁、芬太尼等。這些藥物的臨床應用是治療頑固性疼痛，特別是癌痛的主要手段。但是它有幾個原則，癌痛治療的時候要遵從世界衛(wèi)生組織三階梯鎮(zhèn)痛的原則，對傳入神經阻滯一般無效，對骨痛也是阿片類是半反應性疼痛，單用效果不好。麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的共同藥理，就是說具有選擇性的鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)靜作用很明顯，對持

17、續(xù)性鈍痛效果好，使用不當注意心理的依賴。當然主要的副作用有惡心、嘔吐、便秘等等。禁忌證里頭，比如幼小的嬰兒、哺乳期的婦女等等，這些都是要注意避免應用的。應用嗎啡類藥物的注意事項，我們要建立長期的規(guī)劃，常規(guī)用藥期間出現的突發(fā)痛，要以速效藥去控制它?？深A見的突發(fā)痛，要臨時應用一些速釋劑，注意聯合用藥，比如骨痛、神經痛等等。常規(guī)預備一些防治惡心、便秘的藥物，如胃復安、蕃瀉葉等等。醫(yī)囑要有靈活性，一定范圍內可據鎮(zhèn)痛的需求而增加劑量。門診患者應告知家屬詳細記錄鎮(zhèn)痛的情況、副作用、劑量、間隔等等。應用嗎啡類藥物常見的誤解，患者會成癮，成癮的原因非常復雜，重復應用僅是成癮的原因之一。用量越來越大，這是一個正

18、常的一些生理效應。當然說應用嗎啡藥還有呼吸抑制，這是非常罕見的，對呼吸困難的患者，小劑量的嗎啡可明顯改善病人的不適，嗎啡過量可用納絡酮去逆轉它。還有是縮短壽命，為了鎮(zhèn)痛，而使用嗎啡，它不會縮短壽命。相反有效地鎮(zhèn)痛可以提高患者的生命質量，可以和抗癌措施結合起來，對患者的預后產生良好的影響。阿片類藥物的進展，我們就是有很多卩受體激動劑，鎮(zhèn)痛作用強大，同時成癮性也很強。K受體激動劑，鎮(zhèn)痛作用弱，但是成癮性也小，進來開發(fā)出來一些K受體激動劑，對于慢性疼痛的作用很強，前景看好。除了阿片類藥物的應用，我們還有一些常見的一大類的其他的藥物，比如NSAID的藥物，就是常規(guī)說的止痛藥，比如具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎的

19、作用，有好多個種類，它主要是抑制環(huán)氧化酶對輕、中、重度的疼痛有效，對慢性的鈍痛效果好，比如牙痛、頭痛、神經痛、肌肉痛，甚至痛經，對創(chuàng)傷性劇痛、內臟的平滑肌絞痛無效。作用于部位在外周，不產生欣快感，無依賴性，臨床應用非常廣泛的一類大藥。它的不良反應，我們也要經常注意的，第一是胃腸道反應，比如說傷胃。第二凝血功能障礙，第三過敏反應，還有水楊酸反應，劑量過大的時候出現頭暈、惡心、耳鳴，比如說視覺減退、聽力障礙，甚至神經錯亂等等，就是說這些藥物不能大量的吃。這些進展，我們就是說一些止痛藥的進展，它主要是作用于環(huán)氧化酶，我們特別希望是環(huán)氧化酶1是構成酶，是正常的。環(huán)氧化酶2是誘導酶，炎癥時候產生。我們尋

20、求環(huán)氧化酶1和2的平衡抑制劑，這樣消炎止痛的過程中，不傷及肝腎功能、胃腸道等等。目前常用的這些鎮(zhèn)痛藥物的一些比較，比如說NSAID是外周鎮(zhèn)痛藥，它一線應用，副作用比較高，長期應用不妥當，療效影響，使用受到了限制。阿片類藥物是中樞治療劑，它鎮(zhèn)痛效果好，但是存在著耐藥性、依賴性的風險，存在著濫用的危險，由于副作用的影響，應用受到一些控制。在疼痛里頭我們經常用一些神經阻滯的方法。就是所謂神經阻滯，就是直接在神經跟、干、末梢的神經阻滯或者附近注入一些藥物，或者應用物理的臨時或永久阻斷性傳導功能，稱為神經阻滯療法。神經組織療法機理，我們經常叫阻斷疼痛的神經傳導通路，阻斷疼痛的惡性循環(huán)，我們剛才已經講過有

21、關疼痛的惡性循環(huán)，改善血液循環(huán)，在一定程度上要具有抗炎的作用。所以說神經阻滯療法是疼痛治療很重要的一個方法。神經阻滯療法的特點是：鎮(zhèn)痛效果確切可靠，對疾病的診斷具有重要的意義，治療范圍及時效可選擇性很強，副作用比較小，療效當然和操作技巧有密切相關。神經阻滯療法的適應證，各種急慢性疼痛，還有非疼痛性疾病。當然禁忌證有不合作的，以及局部及全身感染者，凝血功能障礙的，過敏的，惡性循環(huán)不穩(wěn)定的，以及惡液質的病人。常用的方法有，比如脊神經阻滯、腦神經阻滯、交感神經阻滯、混合神經阻滯、垂體阻滯、全腦脊髓阻滯等等。術前準備，患者有心理及身體準備，重大治療要求患者或者家屬簽署知情同意書，要做阻滯術前檢查。神經阻滯常用的藥物有局麻藥，神經破壞性藥物，神經營養(yǎng)藥物，糖皮質激素以及其他等等。神經阻滯可能出現一些常見的合并癥，比如說穿刺的合并癥，重要的臟器、血管的誤穿，神經的損傷，穿刺針的破損，以及感染等等。這是值得我們注意的。神經阻滯療法還有一些其他藥物的相關方面，比如神經阻滯藥物過敏、中毒、神經損傷等等。經皮電刺激的方法，是經常治療疼痛的一個常見的一個物理治療的方法，它適用于各種急慢性疼痛。簡單談談有關脊髓刺激的方法，就是說在刺激脊髓的時候，產生很好的鎮(zhèn)痛效果的一種新型的鎮(zhèn)痛法。它的主要適應證就是各種慢性腰腿痛、腰背部手術失敗綜合征、