1、眼科病歷書寫眼科病歷書寫眼科的病歷書寫眼科的病歷書寫 什么是病歷？ 記載患者病情和醫(yī)生診療過程的文書 一種信息的載體 行業(yè)或法律認(rèn)可的文字記載 病歷的分類 門診病歷、住院病歷 通科病歷、?？撇v 文字病歷、電子病歷眼科門診病歷的書寫眼科門診病歷的書寫 主訴 眼科病人常見主訴： 視力障礙 感覺性癥狀 外觀問題 主訴的撰寫要求 主要癥狀+持續(xù)時間 一般要求少于20個字眼科門診病歷的書寫眼科門診病歷的書寫 患者主訴 陳XX，女性，41歲，自訴五年前出現(xiàn)左眼紅,伴有眼痛、流淚，怕光線刺激，視物模糊，眼部無粘膿性分泌物，在外院診斷為“病毒性角膜炎”，治療后癥狀消退。以后每年復(fù)發(fā)數(shù)次，感冒后癥狀加重，多次

2、發(fā)作后視力下降至0.3且不能恢復(fù)，兩周前感冒后再次出現(xiàn)眼紅痛等刺激癥狀，視力下降明顯眼科門診病歷的書寫眼科門診病歷的書寫病史采集 現(xiàn)病史：起病時間，誘因，主要癥狀伴隨癥 狀，治療過程，有意義的陰性癥狀 既往史：類似眼部發(fā)病史，眼部手術(shù)史 家族史、遺傳史、全身病史注意事項： 眼別 與眼病相關(guān)的全身病史眼科門診病歷的書寫眼科門診病歷的書寫 檢查的順序和注意事項 由外向內(nèi)，先右后左 嚴(yán)重的眼痛及刺激癥狀：滴表麻劑后檢查 化學(xué)傷：在問清致傷物的同時，略加簡單檢查，立即沖洗，沖洗后再詳細(xì)檢查 患兒不合作，可固定頭部，必要時用眼瞼拉鉤 眼外傷切忌擠壓眼球眼科門診病歷的書寫眼科門診病歷的書寫 視力 遠(yuǎn)視力

3、戴鏡視力 針孔視力 光感、光定位 近視力什么情況下要測針孔視力？眼科門診病歷的書寫眼科門診病歷的書寫眼壓： 指測眼壓（表達(dá)方法：Tn, Tn+1, Tn-1等） 壓陷式眼壓 、壓平眼壓、非接觸眼壓眼科門診病歷的書寫眼科門診病歷的書寫 眼瞼 紅腫？浮腫？瘀血？氣腫？硬結(jié)？內(nèi)外翻？ 睫毛情況、兩側(cè)對稱？ 上瞼提起及閉合功能正常？ 眼瞼的病理性改變上瞼下垂眼瞼色素性腫瘤瘢痕性瞼外翻瞼緣炎下瞼缺損眼科門診病歷的書寫眼科門診病歷的書寫 淚器 淚小點位置、淚囊區(qū)、擠壓有無分泌物、淚腺區(qū)有無壓痛或腫塊；淚腺腫瘤淚囊區(qū)囊腫慢性淚囊炎 眼科病歷的書寫眼科病歷的書寫 結(jié)膜 有無充血、出血、瘢痕、水腫、濾泡增生、乳

4、頭肥大、瞼球粘連、異物、潰瘍、增生物 眼科病歷的書寫眼科病歷的書寫 檢查方法：斜照法、裂隙燈顯微鏡法 角膜 1、大小、彎曲度、光滑否？ 2、有無潰瘍、混濁、新生血管、角膜后沉積物 3、熒光素鈉染色檢查；角膜知覺檢查角膜的病理性變化角膜的病理性變化正常角膜外觀正常角膜外觀正常角膜厚度正常角膜厚度角膜潰瘍形成角膜潰瘍形成角膜厚度變薄角膜厚度變薄角膜浸潤水腫角膜浸潤水腫角膜異物角膜異物角膜穿通傷角膜穿通傷角膜熒光素染色陽性角膜熒光素染色陽性角膜的病理性變化角膜的病理性變化眼科門診病歷的書寫眼科門診病歷的書寫 鞏膜 有無黃染、結(jié)節(jié)、充血及壓痛前房變淺 正常前房深度前房積膿眼科門診病歷的書寫眼科門診病歷

5、的書寫 前房 深淺、有無積血、積膿或異物眼科門診病歷的書寫眼科門診病歷的書寫 虹膜 顏色、紋理，有無新生血管、萎縮、結(jié)節(jié)、粘連、震顫、根部離斷及缺損虹膜后粘連虹膜根部離斷眼科門診病歷的書寫眼科門診病歷的書寫 瞳孔 雙側(cè)等圓等大？位置居中否？ 光反射檢查正常瞳孔瞳孔閉鎖眼科門診病歷的書寫眼科門診病歷的書寫 晶狀體 透明度、密度； 位置及形態(tài)； 散瞳檢查透明晶體晶體脫位晶體脫位眼科門診病歷的書寫眼科門診病歷的書寫 眼底檢查 包括玻璃體、視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜、視神經(jīng) 檢查方法 直接檢眼鏡、間接檢眼鏡、裂隙燈+前置鏡（三面鏡）； 必要時散大瞳孔檢查玻璃體玻璃體有無混濁、積血、積膿異物、寄生蟲、新生血管變性、

6、脫離及增殖性病變眼科門診病歷的書寫眼科門診病歷的書寫正常眼底眼科門診病歷的書寫眼科門診病歷的書寫眼眼 底底病病 變變杯盤比增大視網(wǎng)膜滲出視網(wǎng)膜出血裂孔性視網(wǎng)膜脫離眼科門診病歷的書寫眼科門診病歷的書寫 診斷 眼別+病名 與主訴相應(yīng)的診斷為第一診斷 不要遺漏診斷眼科門診病歷的書寫眼科門診病歷的書寫眼位、眼球運動眼位、眼球運動眼科門診病歷的書寫眼科門診病歷的書寫眼科的藥物應(yīng)用眼科的藥物應(yīng)用各種類型的眼用制劑 滴眼液、眼膏 凝膠 按作用分類 抗感染藥物：眼用抗生素、抗真菌、抗病毒 抗過敏藥 降眼壓藥 人工淚液 消炎藥 營養(yǎng)類藥物眼科的藥物應(yīng)用眼科的藥物應(yīng)用眼科的藥物應(yīng)用眼科的藥物應(yīng)用輕度感染藥物治療給藥途徑滴眼、結(jié)膜下注射、球內(nèi)注射眼科藥物處方書寫眼科藥物處方書寫 滴眼液（Ocust.）： Ocust. 0.5% Timolol 5mlx1 Sig: ou bid 0.5%噻嗎心安滴眼液 5ml x 1支 用法：雙眼，2次/日（雙眼：ou）（右眼：od）（左眼：os）眼科藥物處方書寫眼科藥物處方書寫 眼膏（Ocul.）： Ocul. 0.5%Tobra