1、醫(yī)療質(zhì)量管理督導(dǎo)檢查匯報材料 醫(yī)療質(zhì)量管理督導(dǎo)檢查匯報材料 *中醫(yī)醫(yī)院 各位專家,您們好: 熱烈歡迎各位專家來我院檢查指導(dǎo)工作。 為貫徹執(zhí)行“醫(yī)療質(zhì)量荊楚行”、“三好一滿意”、“抗菌藥物專項整治”活動以及優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作,促進醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè),持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量,努力保障醫(yī)療安全,切實改善醫(yī)療服務(wù),提高患者滿意度。2021年,我院在各級主管部門的正確領(lǐng)導(dǎo)下,從上到下統(tǒng)一認識,全員參與到醫(yī)療質(zhì)量管理過程中,經(jīng)廣大干職工的共同努力,醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量管理上取得了較大的進步,有效的保障了醫(yī)療安全,切實改善了醫(yī)療服務(wù),提高了患者滿意度?，F(xiàn)將我院具體做法匯報如下: 一、落實各項醫(yī)療質(zhì)量管理制度,扎實開展醫(yī)療質(zhì)量管

2、理與控制工作,確保醫(yī)療安全。 （一）不斷完善院、科二級醫(yī)療質(zhì)量控制體系,加強質(zhì)量檢查及監(jiān)督改進工作。 1.院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每月在全院開展醫(yī)療書寫質(zhì)量評比、醫(yī)囑點評、處方點評等質(zhì)控工作,加強合理用藥、合理檢查的監(jiān)管,對查到的問題除了當面講解以外,還以醫(yī)務(wù)科通訊的形式反饋到各科室并簽署整改意見,對屢犯的進行全院通報(通報形式包括院周會、醫(yī)務(wù)科通訊、醫(yī)院文件),并按醫(yī)院相關(guān)制度給以處罰,以此促進醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進。 2.各科室成立了以科主任、護士長為組長的質(zhì)控小組, 認真完善并執(zhí)行質(zhì)量管理與費用控制措施。每月將質(zhì)控情況、整改措施及整改落實情況上報至醫(yī)務(wù)科,醫(yī)務(wù)科匯總后上報至分管領(lǐng)導(dǎo)

3、。 3.醫(yī)務(wù)科將醫(yī)療核心制度匯編成冊下發(fā)至每位醫(yī)師,認真組織全體醫(yī)師進行醫(yī)療核心制度的學習考核,全院平均考核成績90分以上,醫(yī)務(wù)科每月全面對核心制度的落實情況和科室質(zhì)控八大本進行督導(dǎo)檢查,對發(fā)現(xiàn)的問題進行督導(dǎo)整改,切實提高了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。 （二）加強門急診管理力度,確保醫(yī)療安全。 1.設(shè)臵了相對獨立的急診科和功能設(shè)施齊備的急診搶救室,嚴格按照急診科設(shè)施配臵要求配臵儀器、設(shè)備、設(shè)施等。不斷完善管理制度和檢查措施,不斷細化醫(yī)院各項應(yīng)急預(yù)案,明確崗位職責與工作程序,確?？剖夜芾碇贫韧晟?責任到人,要求所有儀器、設(shè)備隨時處于完好、備用狀態(tài),所有搶救藥品種類齊全、有效,切實保障了人民群眾身體健康和生命

4、安全。 2.落實首診負責制,確保救治及時有效。要求首診醫(yī)師對接診患者,特別是對危、急、重患者的檢查、診斷、治療、會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、病情告知等醫(yī)療工作負責到底,不得以任何理由拒絕或推諉急診患者;開通綠色通道,對危重急診患者按照“先及時救治,后補交費用”的原則救治,確保急診救治及時有效。 3.優(yōu)化門急診流程,提高服務(wù)能力水平。急診科、急診檢驗、影像檢查、藥劑科實行7X24小時服務(wù),不斷強化以人為本的服務(wù)理念,簡化就醫(yī)流程,改善人民群眾看病就醫(yī)感受。規(guī)范了院120急救車輛的管理,確保急救車輛和人員能及時出警,有效落實便民利民措施。 4.加強門急診病歷管理,全面提升醫(yī)療質(zhì)量?？剖页闪⒘艘钥浦魅?

5、、護士長*為組長的質(zhì)控小組,每月開展科室質(zhì)控管理,不斷加強門急診病歷管理工作,開展強化培訓(xùn),嚴格按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范的要求認真書寫門急診病歷,確保每位就診患者病歷資料的完整性和治療連續(xù)性。 5.加強急診科人員梯隊建設(shè),不斷增強醫(yī)院急診處臵能力。每年對急診科醫(yī)師進行培訓(xùn),派人員外出參加院外急診培訓(xùn),在全院進行心肺復(fù)蘇、呼吸機的使用等急救技能培訓(xùn),加強醫(yī)務(wù)人員的“三基三嚴”學習,做到人人過關(guān)。定期開展院內(nèi)急救演練,使急診與醫(yī)技科室之間配合更加協(xié)調(diào)一致,加強了急診搶救意識,提高了急診急救水平。 （三）推進中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑管理的實施,實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)診療護理常規(guī)的標準化。結(jié)合醫(yī)院實際,選定了22

6、個中醫(yī)優(yōu)勢病種和單病種實施臨床路徑管理,嚴格落實執(zhí)行情況,以不斷提高診療工作效率和內(nèi)涵質(zhì)量,使醫(yī)護人員行為規(guī)范化,有效避免亂開藥、濫檢查等過度治療現(xiàn)象,控制非必要醫(yī)療支出。 二、加強全面質(zhì)量管理、教育,增強法律意識、質(zhì)量意識,嚴格依法執(zhí)業(yè)。 （一）實行執(zhí)業(yè)資格準入制度,嚴格按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。對新進人員開展醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的崗前培訓(xùn)學習,在國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試合格后,經(jīng)醫(yī)院考核達標方可執(zhí)證上崗,未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師人員仍按實習轉(zhuǎn)科人員安排。 （二）認真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法和相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范,建立醫(yī)療技術(shù)準入制度,加強醫(yī)療技

7、術(shù)和人員資格準入。 1.凡申請開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)應(yīng)為本地區(qū)已開展的成熟項目,而我院尚未開展,但我院已具備該項目的條件(人員、設(shè)備、房舍)。由科室提交申請材料上報醫(yī)務(wù)科,經(jīng)醫(yī)務(wù)科調(diào)研后將科室申報材料及調(diào)研材料一并提交技術(shù)準入審批委員會討論、論證、審核,經(jīng)院辦公會批準后方可開展,并將有關(guān)資料存檔,按規(guī)定需報上級部門批準的,上報上級衛(wèi)生行政主管部門批準后開展。 2.要求新開展的醫(yī)療技術(shù),必須符合倫理道德規(guī)范,充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán),特別注意病人安全的保護,堅決杜絕未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的醫(yī)療技術(shù)在我院應(yīng)用。 3.完善醫(yī)療技術(shù)意外處臵預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制,對新開展技術(shù),

8、醫(yī)務(wù)科每半年向院技術(shù)準入審批委員會提交項目管理報告,定期檢查、督導(dǎo)及落實。 （三）嚴格執(zhí)行手術(shù)分級管理和手術(shù)安全核查制度。 1.制定了*中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)及有創(chuàng)操作分級及分類管理暫行辦法,醫(yī)療質(zhì)量管理委員會對所有手術(shù)醫(yī)師進行考試考核評審后授予相應(yīng)的處方權(quán)和手術(shù)資格,根據(jù)手術(shù)及有創(chuàng)操作和醫(yī)師分級類別,規(guī)定各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限,執(zhí)行手術(shù)審批權(quán)限管理,二級以上手術(shù),需由科主任報批,分管院長審批后實施。 2.嚴格執(zhí)行查對制度,提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準確性,特別是針對手術(shù)病人,建立圍手術(shù)期患者安全管理的相關(guān)規(guī)范和制度,嚴格落實手術(shù)安全核查,進一步完善手術(shù)關(guān)鍵流程的患者識別,手術(shù)室嚴格執(zhí)行術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后,護

9、士、麻醉師、手術(shù)醫(yī)師三方核查簽字。 （四）制定了*中醫(yī)醫(yī)院會診制度,凡科內(nèi)、科間、院內(nèi)、院外、外出會診,均需按照相關(guān)程序呈報、審核、審批后實施,并留案備查。院外會診須由科主任提出,報醫(yī)務(wù)科呈分管領(lǐng)導(dǎo)同意后,由醫(yī)務(wù)科邀請相應(yīng)專家會診,上半年,醫(yī)院共接受上級醫(yī)院副主任醫(yī)師以上的專家來院會診*人次,一方面提升了我院的醫(yī)療診治水平,另一方面減輕了病人及家屬的經(jīng)濟負擔,社會反應(yīng)良好。 5、不斷加強醫(yī)療安全管理,依法處理醫(yī)療事故、糾紛。 1.醫(yī)院每年安排專項醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全會議,對全員進行質(zhì)量及安全教育,并與各科室簽訂目標責任書,實行院科兩級負責制。每季度召開醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全研討會,針對性的分析檢查中

10、發(fā)現(xiàn)的問題和安全隱患,找出核心問題并提出切實可行的整改措施。糾紛處理結(jié)束后,及時組織開展院內(nèi)討論,尋找問題、劃分責任、落實懲處。 2.制定了防范醫(yī)療事故(糾紛)的制度、辦法,并成立了醫(yī)療事故(糾紛)應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組,完善有關(guān)處臵預(yù)案。創(chuàng)建了醫(yī)患糾紛調(diào)解室,醫(yī)務(wù)科投入大量的時間和精力,積極協(xié)調(diào)解決患者的不滿意和投訴,妥善解決患者及其家屬的要求,對出現(xiàn)的不滿和投訴,與患者及家屬充分溝通,進行大量細致、有效的工作,把醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài),促進了和諧、平安醫(yī)院的建設(shè)。 3.加強醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級人員職責的培訓(xùn)。醫(yī)院匯編了各種法律法規(guī)、制度及各級人員職責。每年組織學習醫(yī)院工作人員崗位職

11、責、醫(yī)院常用法律法規(guī)選編、醫(yī)院管理制度匯編,要求各醫(yī)務(wù)人員必須掌握相關(guān)法律法規(guī)、核心制度、人員職責的學習,提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識、安全意識與防范意識。 4.實行醫(yī)療缺陷登記、報告、處理制度。各病區(qū)均建立了醫(yī)療缺陷登記本,對所發(fā)生的醫(yī)療缺陷應(yīng)及時討論,總結(jié)經(jīng)驗,吸取教訓(xùn)。醫(yī)務(wù)科、護理部建立相應(yīng)的醫(yī)療缺陷檔案。對嚴重差錯、事故和醫(yī)療糾紛及時向上級衛(wèi)生行政部門報告。 5.公布投訴管理部門、地點、接待時間及聯(lián)系方式,建立糾紛處理預(yù)案,成立糾紛、投訴處理領(lǐng)導(dǎo)小組,對群眾投訴做到了有訴必查,有責必咎,件件有核實、有處理、有反饋。 6.拓寬滿意度調(diào)查,實行電話訪視出院病人制度?？紤]到有些病人在住院時有所顧慮

12、,醫(yī)院實行電話訪視制度,在病人出院后,進行電話訪視,讓出院病人說出心里話。通過電話回訪、進行座談,上半年已電話訪視出院病人七百多人次,患者滿意率100%,征求到的意見和建議27條余,對醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全起到了積極的促進作用。 三、不斷健全護理質(zhì)量管理體系,繼續(xù)深入開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程。 （一）建立健全了護理質(zhì)量管理體系,有護理質(zhì)量持續(xù)改進的實施計劃,護理部、科室均能每月對護理質(zhì)量進行評價、分析、提出改進措施并追蹤檢查整改效果。 （二）能認真執(zhí)行湖北省中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范,病歷書寫真實、客觀、及時、準確,并能在入院評估及護理記錄中充分體現(xiàn)中醫(yī)辨證施護的特色護理。 （三）醫(yī)院制定并實施了護士在職分層培訓(xùn)計劃,而且能認真落實到位,特別是在對新護士的崗前培訓(xùn)這塊,歷時時間長、培訓(xùn)內(nèi)容豐富、涉及面很廣,取得了一定的實效。 （四）醫(yī)院開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病區(qū)覆蓋率達80%,各病房均實施了責任制整體護理分工方式,責任護士能全面履行護理職責,積極開展辨證施護,臨床護理服務(wù)中能充分體現(xiàn)中醫(yī)護理的?？铺厣?患者滿意度高達98%以上。 （五）醫(yī)院自制的表單式的“健康教育記錄表”,能詳實的記錄患者從入院到出院,包括住院期間的用藥、安全風險、特殊治療、手術(shù)前、后等各個時段不同的健康教育內(nèi)容,并且