原發(fā)性骨髓纖維化CONTENTS01020304核心基礎臨床表現實驗室與影像學檢查診斷與鑒別診斷核心基礎定義流行病學核心分子機制原發(fā)性骨髓纖維化是起源于造血干細胞的克隆性骨髓增殖性腫瘤。診斷時中位發(fā)病年齡65～70歲，起病隱匿，30%患者初診時無癥狀。JAK2-STAT5信號通路異常激活。定義與流行病學發(fā)病機制核心分子機制纖維化特征基因突變類型JAK2-STAT5信號通路異常激活是原發(fā)性骨髓纖維化發(fā)病的核心分子機制，它驅動造血細胞增殖并誘發(fā)纖維化。骨髓中以Ⅲ型膠原為主的多型膠原增生，替代正常造血組織，是原發(fā)性骨髓纖維化的顯著纖維化特征。原發(fā)性骨髓纖維化患者存在多種基因突變，包括驅動突變（如JAK2V617F、CALR、MPL）和非驅動突變（如ASXL1、EZH2等），這些突變在疾病的發(fā)生和進展中起重要作用。010302驅動突變非驅動突變微環(huán)境因素原發(fā)性骨髓纖維化中，約50%～60%的患者存在JAK2V617F突變，20%～35%的患者存在CALR突變，5%～8%的患者存在MPL突變。這些突變是疾病發(fā)生的關鍵驅動因素，與疾病的發(fā)病機制、臨床表現和預后密切相關。除了驅動突變外，原發(fā)性骨髓纖維化患者中約80%伴有表觀遺傳學（如ASXL1、EZH2）或剪接因子（如SRSF2等）基因突變。這些非驅動突變雖然不直接驅動疾病進展，但可能通過影響基因表達和細胞功能，參與疾病的發(fā)生和發(fā)展過程。間充質干細胞、免疫細胞等微環(huán)境因素在原發(fā)性骨髓纖維化中發(fā)揮重要作用。它們通過分泌前纖維化/炎癥因子，促進纖維化進程，從而加重骨髓纖維化程度和相關癥狀。因此，針對微環(huán)境的干預可能成為治療原發(fā)性骨髓纖維化的新策略?；蛲蛔兣R床表現原發(fā)性骨髓纖維化患者常出現正細胞正色素性貧血，表現為面色蒼白、頭暈。這是由于骨髓造血功能異常導致的紅細胞生成減少。脾大是原發(fā)性骨髓纖維化的常見癥狀，發(fā)生率高達90%。脾梗死時可出現左上腹劇痛。脾大導致門脈高壓，嚴重時引發(fā)腹水、食管胃底靜脈曲張。髓外造血是原發(fā)性骨髓纖維化的特征之一，腎上腺、腎被膜下、淋巴結等部位可出現造血灶，形成“纖維造血性髓外腫瘤”。貧血脾大髓外造血核心癥狀與體征01肝脾相關表現脾大是原發(fā)性骨髓纖維化的常見癥狀，發(fā)生率高達90%?；颊叱１憩F為腹脹、食欲減退，嚴重時可出現脾梗死導致的左上腹劇痛。脾大相關表現02肝大在PMF患者中也較為常見，發(fā)生率為40%～80%。嚴重時可引發(fā)門脈高壓，導致腹水、食管胃底靜脈曲張等并發(fā)癥。肝大相關表現03貧血和出血是PMF患者常見的造血異常表現。貧血多為正細胞正色素性，表現為面色蒼白、頭暈；出血則以皮膚瘀斑、牙齦出血為主，血小板功能或數量異常是其主要原因。造血異常表現010203貧血出血傾向幼紅/幼粒細胞增多原發(fā)性骨髓纖維化患者常出現正細胞正色素性貧血，表現為面色蒼白、頭暈等癥狀。這是由于骨髓纖維化導致正常造血功能受損，紅細胞生成減少所致。部分患者可能出現皮膚瘀斑、牙齦出血等出血傾向，這主要是由于血小板功能或數量異常引起的。血小板在止血過程中起到關鍵作用，其功能障礙或減少會導致出血傾向增加。外周血中幼紅/幼粒細胞增多是原發(fā)性骨髓纖維化的重要特征之一。這些幼稚細胞通常出現在骨髓纖維化的背景下，反映了造血干細胞的異常增殖和分化。造血異常實驗室與影像學檢查010203原發(fā)性骨髓纖維化患者常表現為正細胞正色素性貧血，成熟紅細胞大小不一，淚滴狀紅細胞為特征性表現。患者白細胞計數多增多，可見早幼粒、中幼粒等幼粒細胞。部分患者血小板增多，晚期減少；少數患者全血細胞減少。貧血特征白細胞增多血小板異常血象特征01.02.03.骨髓檢查是確診原發(fā)性骨髓纖維化的金標準，通過骨髓活檢可以觀察到巨核細胞增生、網狀纖維增生以及纖維化分級等關鍵病理特征，為疾病的診斷提供直接證據。骨髓穿刺和骨髓活檢是骨髓檢查的常用方法。骨髓穿刺常因纖維組織增生導致取材困難，而骨髓活檢則能更準確地反映骨髓內的病理變化，如細胞增生情況、纖維化程度等，對于指導治療和評估預后具有重要意義。根據骨髓活檢的結果，可以對原發(fā)性骨髓纖維化進行分期，如MF-0至MF-3級。這一分期系統(tǒng)有助于醫(yī)生了解疾病的嚴重程度，從而制定更為合理的治療方案，如選擇合適的藥物或考慮造血干細胞移植等。骨髓檢查在原發(fā)性骨髓纖維化診斷中的重要性骨髓檢查方法及其意義骨髓檢查結果與疾病分期的關系骨髓檢查基因檢測是診斷原發(fā)性骨髓纖維化的關鍵步驟，通過檢測JAK2、CALR、MPL等驅動突變和非驅動突變，可以明確疾病的分子特征，為后續(xù)治療和預后評估提供重要依據。骨髓活檢是確診原發(fā)性骨髓纖維化的金標準，通過觀察骨髓中細胞增生情況、網狀纖維增生程度以及巨核細胞形態(tài)等，可以準確判斷疾病的分期和嚴重程度，指導治療方案的制定。影像學檢查如超聲、CT、MRI等，對于評估肝脾大小、髓外造血病灶以及病情監(jiān)測具有重要意義。通過定期進行影像學檢查，可以及時發(fā)現疾病進展或治療效果，為調整治療方案提供有力支持?；驒z測骨髓活檢影像學檢查其他輔助檢查診斷與鑒別診斷010203診斷標準診斷標準是確保疾病正確識別和分類的關鍵，有助于醫(yī)生制定合適的治療方案。診斷標準的重要性該標準詳細規(guī)定了纖維化前期和纖維化期的診斷要求，包括主要標準和次要標準。WHO2022年標準的具體內容準確的診斷有助于醫(yī)生根據患者的具體病情選擇合適的治療方法，提高治療效果。診斷標準對治療的影響脾大相關疾病鑒別原發(fā)性血小板增多癥鑒別繼發(fā)性骨髓纖維化鑒別原發(fā)性骨髓纖維化常伴脾大，需與肝硬化門脈高壓、感染性疾病、其他血液腫瘤等鑒別。通過原發(fā)病證據及PMF特征性檢查（如骨髓活檢、基因檢測）進行區(qū)分。ET的核心差異在于無異型巨核細胞及顯著纖維化，而PMF則有這些特征，有助于鑒別兩者。對于血液系統(tǒng)腫瘤（如CML、淋巴瘤）或惡性腫瘤骨髓轉移引起的繼發(fā)性骨髓纖維化，可通過特異性標志物（如BCR::ABL1）或骨髓活檢發(fā)現轉移癌細胞來鑒