1、LOGO職工醫(yī)保政策介紹(.10.28)濟南市職工(zhgng)醫(yī)療保險濟南市社會保險(sh hu bo xin)事業(yè)局政策(zhngc)介紹第一頁，共四十四頁。職工醫(yī)保政策介紹職工醫(yī)保政策介紹(.10.28)目錄目錄(ml)一、 住院費用現(xiàn)金報銷二、省內異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算三、心、肝、肺移植醫(yī)療費救助第二頁，共四十四頁。職工醫(yī)保政策介紹職工醫(yī)保政策介紹(.10.28)1、 適用人群2、 相關政策 3、 示例講解 4、 報銷材料 5、 報銷流程 6、 款項領取 第一部分第一部分 住院費用現(xiàn)金住院費用現(xiàn)金(xinjn)(xinjn)報銷報銷第三頁，共四十四頁。職工醫(yī)保政策介紹職工醫(yī)保政策介紹(.10

2、.28)1 1、 適用人群適用人群現(xiàn)金報銷長期駐外 臨時外出 轉院治療 其 他第四頁，共四十四頁。職工醫(yī)保政策介紹職工醫(yī)保政策介紹(.10.28)2 2、相關、相關(xinggun)(xinggun)政策政策備案備案備 案長期備案長期駐外原則上一年之內不得變更臨時備案 臨時外出突發(fā)急癥 一次性長期駐外非定點急癥第五頁，共四十四頁。職工醫(yī)保政策介紹職工醫(yī)保政策介紹(.10.28)2 2、相關、相關(xinggun)(xinggun)政策政策備案備案v長期備案長期備案(bi n)流程流程選擇(xunz)長駐地一家醫(yī)療機構，并提供居住證或戶籍證明復印件持參保人提供的材料及異地人員備案表辦理長期備案參

3、保人管理單位社保機構第六頁，共四十四頁。職工醫(yī)保政策介紹職工醫(yī)保政策介紹(.10.28)2 2、相關、相關(xinggun)(xinggun)政策政策備案備案v臨時備案臨時備案(bi n)流程流程住院(zh yun)后應將基本信息及時告知管理單位在參保人住院之日起的5個工作日內辦理臨時備案參保人管理單位社保機構第七頁，共四十四頁。職工醫(yī)保政策介紹職工醫(yī)保政策介紹(.10.28)2 2、相關、相關(xinggun)(xinggun)政策政策備案備案v重要重要(zhngyo)提示提示 因突發(fā)急癥臨時在異地就醫(yī)或在非定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院費用必須同時符合(fh)以下兩個報銷條件： 1、住院之日起的5

4、個工作日內書面告知社保經(jīng)辦機構 2、確實屬于突發(fā)急癥第八頁，共四十四頁。職工醫(yī)保政策介紹職工醫(yī)保政策介紹(.10.28)2 2、相關政策、相關政策(zhngc)(zhngc)轉院治療轉院治療轉院治療（不含市內互轉）本市醫(yī)療機構轉出醫(yī)院簽批的濟南市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險轉診轉院備案表異地醫(yī)療機構轉出醫(yī)院開具的轉診單第九頁，共四十四頁。職工醫(yī)保政策介紹職工醫(yī)保政策介紹(.10.28)2 2、相關政策、相關政策(zhngc)(zhngc)轉院治療轉院治療( (本市轉出本市轉出) )v本市轉外就醫(yī)本市轉外就醫(yī)(ji y)的條件的條件 本市定點(dn din)醫(yī)療機構不能診療的危重疑難病癥 經(jīng)本市三級甲等定點

5、醫(yī)療機構或市級以上?？贫c醫(yī)療機構檢查、專家會診仍未確診的 接診醫(yī)療機構的診療水平高于本市診療水平。第十頁，共四十四頁。職工醫(yī)保政策介紹職工醫(yī)保政策介紹(.10.28)2 2、相關、相關(xinggun)(xinggun)政策政策轉外就醫(yī)（本市轉轉外就醫(yī)（本市轉出）出）v本市轉外就醫(yī)本市轉外就醫(yī)(ji y)辦理流程辦理流程由三級甲等或市級以上定點?？漆t(yī)療機構組織專家會診并提出(t ch)轉診建議提出申請，并填寫參保人轉診轉院備案表審核并簽批診療科室參保人醫(yī)療機構第十一頁，共四十四頁。職工醫(yī)保政策介紹職工醫(yī)保政策介紹(.10.28)2 2、相關政策、相關政策(zhngc)(zhngc)轉外就醫(yī)（

6、本市轉出）轉外就醫(yī)（本市轉出）在參保人住院(zh yun)之日起的5個工作日內參保人第十二頁，共四十四頁。職工醫(yī)保政策介紹職工醫(yī)保政策介紹(.10.28)1、急救車費用；、急救車費用；2、急診死亡；、急診死亡；3、與生育交叉的醫(yī)療、與生育交叉的醫(yī)療(ylio)費用；費用；4、與工傷交叉的醫(yī)療費用：、與工傷交叉的醫(yī)療費用：2、相關(xinggun)政策其他第十三頁，共四十四頁。職工醫(yī)保政策介紹職工醫(yī)保政策介紹(.10.28)個人負擔個人負擔 = 不予報銷費用不予報銷費用(fi yong) + 起付標準起付標準 + 統(tǒng)籌內個人負擔統(tǒng)籌內個人負擔2 2、相關、相關(xinggun)(xinggun)

7、政策政策報銷比例報銷比例不在報銷范圍內的費用，需由參保人全額或部分(b fen)自負報銷范圍內先由個人負擔的住院醫(yī)療費用額度報銷范圍內個人按比例負擔的部分第十四頁，共四十四頁。職工醫(yī)保政策介紹職工醫(yī)保政策介紹(.10.28)2 2、相關政策、相關政策(zhngc)(zhngc)報銷比例報銷比例報銷比例分檔人員類別本市定點長期駐外臨時外出長駐外非定點轉外就醫(yī)起付線個人自負起付線10000元在職85% 85%10%10%10%退休88% 88%10000元-240000元在職88% 88%10%10%10%退休91% 91%240000元-440000元90%第十五頁，共四十四頁。職工醫(yī)保政策介紹

8、職工醫(yī)保政策介紹(.10.28)2 2、相關政策、相關政策報銷報銷(boxio)(boxio)比例比例基本(jbn)信息醫(yī)療費用(fi yong)分項支出統(tǒng)籌基金支付比例退休 0.78第十六頁，共四十四頁。職工醫(yī)保政策介紹職工醫(yī)保政策介紹(.10.28)3 3、示例、示例(shl)(shl)臨時外出臨時外出v例1、參保人張某，退休職工，在北京休假期間因急性闌尾炎于2014年7月8日在解放軍301醫(yī)院住院，2014年7月15日出院，住院費用共計(n j)8000元。該次住院為張某本醫(yī)療年度內的第一次住院。第十七頁，共四十四頁。職工醫(yī)保政策介紹職工醫(yī)保政策介紹(.10.28)3 3、示例、示例臨時

9、臨時(ln sh)(ln sh)外出外出440000第十八頁，共四十四頁。職工醫(yī)保政策介紹職工醫(yī)保政策介紹(.10.28)3 3、示例、示例長期駐外長期駐外(zh wi)(zh wi)人員轉院人員轉院v例2、參保人李某，退休職工，已辦理長期備案，備案醫(yī)院為濰坊市人民醫(yī)院。2014年8月10日，因患惡性腫瘤濰坊市人民醫(yī)院開具轉診單建議(jiny)轉往山東省立醫(yī)院住院。住院總費用為6000元。該次住院為李某本醫(yī)療年度內的第一次住院。第十九頁，共四十四頁。職工醫(yī)保政策介紹職工醫(yī)保政策介紹(.10.28)3 3、示例、示例長期長期(chngq)(chngq)駐外人員轉院駐外人員轉院6000第二十頁，共

10、四十四頁。職工醫(yī)保政策介紹職工醫(yī)保政策介紹(.10.28)4 4、報銷、報銷(boxio)(boxio)材料材料v住院(zh yun)發(fā)票原件v匯總明細清單v住院病歷首頁、醫(yī)囑單復印件 v如有血費,需提供化驗單復印件 基本(jbn)材料第二十一頁，共四十四頁。職工醫(yī)保政策介紹職工醫(yī)保政策介紹(.10.28)4 4、報銷、報銷(boxio)(boxio)材料材料v本市醫(yī)療機構轉出：提供經(jīng)醫(yī)療機構簽批的濟南市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人轉診轉院備案表 v 異地轉出就醫(yī)：轉出醫(yī)療機構開具的轉診單v 臨時外出、長期駐外非定點急癥報銷：提供濟南市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人特殊情況住院(zh yun)登記表、出入院

11、記錄復印件補充(bchng)材料第二十二頁，共四十四頁。職工醫(yī)保政策介紹職工醫(yī)保政策介紹(.10.28)4 4、報銷、報銷(boxio)(boxio)材料材料第二十三頁，共四十四頁。職工醫(yī)保政策介紹職工醫(yī)保政策介紹(.10.28)4 4、報銷、報銷(boxio)(boxio)材料材料v急救車費用急救車費用(fi yong)120急救發(fā)票原件費用明細住院費用結算單復印件v急診死亡急診死亡門診發(fā)票原件費用明細或處方門診病歷復印件死亡證明復印件第二十四頁，共四十四頁。職工醫(yī)保政策介紹職工醫(yī)保政策介紹(.10.28)5 5、報銷、報銷(boxio)(boxio)流程流程住院(zh yun)就醫(yī)參保人審

12、核費用撥付(bf)款項社保機構款項注入 接收審核相關材料管理單位經(jīng)辦銀行第二十五頁，共四十四頁。職工醫(yī)保政策介紹職工醫(yī)保政策介紹(.10.28)6 6、款項、款項(kunxing)(kunxing)領取領取1、報銷、報銷(boxio)款項注入社?？ń鹑谫~戶區(qū)款項注入社?？ń鹑谫~戶區(qū)2、注入社?？ń鹑谫~戶區(qū)的款項可在社保卡所屬銀、注入社?？ń鹑谫~戶區(qū)的款項可在社保卡所屬銀行任一營業(yè)網(wǎng)點領取行任一營業(yè)網(wǎng)點領取第二十六頁，共四十四頁。職工醫(yī)保政策介紹職工醫(yī)保政策介紹(.10.28)1、 政策解讀 2、 適用人群 3、 相關政策4、聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構第二第二(d r)(d r)部分部分 省內異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算

13、省內異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算5、 就醫(yī)流程 第二十七頁，共四十四頁。職工醫(yī)保政策介紹職工醫(yī)保政策介紹(.10.28)無需到經(jīng)辦機構報銷提高了社保機構辦事效率緩解了參保人資金壓力省內異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算 1、政策(zhngc)解讀第二十八頁，共四十四頁。職工醫(yī)保政策介紹職工醫(yī)保政策介紹(.10.28)2 2、適用人群、適用人群省內異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算長期駐外的在職職工異地安置的退休職工 轉往省內聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構就醫(yī)人員 第二十九頁，共四十四頁。職工醫(yī)保政策介紹職工醫(yī)保政策介紹(.10.28) 執(zhí)行就醫(yī)地的目錄標準 執(zhí)行參保地的支付限額 執(zhí)行統(tǒng)一的報銷比例省內異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算 3、相關政策(zhngc)三大特點第三十

14、頁，共四十四頁。職工醫(yī)保政策介紹職工醫(yī)保政策介紹(.10.28)3 3、相關、相關(xinggun)(xinggun)政策政策報銷比例報銷比例分 類醫(yī)院等級起付標準起付標準至最高支付限額大額救助金首次二次及以后統(tǒng)籌支付個人負擔統(tǒng)籌支付個人負擔在職退休在職退休異地安置、長駐外地三級500元200元82%87%18%13%92%8%二級及以下400元150元85%90%15%10%異地轉診轉院無700元300元75%80%25%20%87%13%第三十一頁，共四十四頁。職工醫(yī)保政策介紹職工醫(yī)保政策介紹(.10.28)3 3、相關政策、相關政策(zhngc)(zhngc)電話備案電話備案需要(xyo

15、)住院提供信息(xnx)電話備案辦理備案姓名、身份證號碼、醫(yī)院名稱、疾病名稱、入院日期、轉院治療的還需提供轉診單的傳真件參保人參保人、管理單位或親屬社保機構第三十二頁，共四十四頁。職工醫(yī)保政策介紹職工醫(yī)保政策介紹(.10.28)1 1、全省、全省1717地市均有聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構地市均有聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構2 2、截止、截止(jizh)(jizh)目前全省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構有目前全省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構有138138家家3 3、濟南市社會保險事業(yè)局網(wǎng)址、濟南市社會保險事業(yè)局網(wǎng)址/ /4 4、聯(lián)網(wǎng)、聯(lián)網(wǎng)(lin wn)(lin wn)醫(yī)療機構醫(yī)療機構第三十三頁，共四十四頁。職工醫(yī)保政策介紹職工醫(yī)保政策介紹(.10.28)4

16、 4、聯(lián)網(wǎng)、聯(lián)網(wǎng)(lin wn)(lin wn)醫(yī)療機構醫(yī)療機構第三十四頁，共四十四頁。職工醫(yī)保政策介紹職工醫(yī)保政策介紹(.10.28)聯(lián)網(wǎng)(lin wn)醫(yī)院身份證、醫(yī)保卡住院(zh yun)交付(jiof)押金辦理住院住院過程終結承擔個人自負部分攜帶結算單、發(fā)票出院就醫(yī)治療5、就醫(yī)流程 結算費用第三十五頁，共四十四頁。職工醫(yī)保政策介紹職工醫(yī)保政策介紹(.10.28)1、 申請條件2、 申請材料3、 提交申請4、 救助標準5、 相關責任6、 執(zhí)行時間 第三部分第三部分(b fen)心臟、肝、肺移植救助心臟、肝、肺移植救助第三十六頁，共四十四頁。職工醫(yī)保政策介紹職工醫(yī)保政策介紹(.10.28)

17、v1、申請條件(tiojin)v（1）參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險；v（2）進行心臟、肝、肺移植手術；v （3）移植手術住院期間正常享受醫(yī)保待遇（其中在職職工需在移植手術之前連續(xù)正常繳費36個月以上）；v （4）已在所住醫(yī)院全額現(xiàn)金結算住院費用。第三第三(d sn)部分心臟、肝、肺移植救助部分心臟、肝、肺移植救助第三十七頁，共四十四頁。職工醫(yī)保政策介紹職工醫(yī)保政策介紹(.10.28)v2、申請材料v （1）濟南市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險心臟、肝、肺移植救助審批表v （2）住院發(fā)票原件及復印件；v （3）住院病歷(bngl)復印件；v （4）匯總費用明細清單；第三部分心臟第三部分心臟(xnzng)、肝、肺移植救

18、助、肝、肺移植救助第三十八頁，共四十四頁。職工醫(yī)保政策介紹職工醫(yī)保政策介紹(.10.28)第三部分心臟、肝、肺移植第三部分心臟、肝、肺移植(yzh)救助救助第三十九頁，共四十四頁。職工醫(yī)保政策介紹職工醫(yī)保政策介紹(.10.28)第三部分心臟、肝、肺移植第三部分心臟、肝、肺移植(yzh)救助救助第四十頁，共四十四頁。職工醫(yī)保政策介紹職工醫(yī)保政策介紹(.10.28)v3、提交申請v 符合條件的參保人將申請材料交管理(gunl)單位，由管理(gunl)單位向濟南市社保局職工醫(yī)保處提交申請。v4、救助標準v 救助標準為每人每次移植50000元。第三部分第三部分(b fen)心臟、肝、肺移植救助心臟、肝、肺移植救助第四十一頁，共四十四頁。職工醫(yī)保政策介紹職工醫(yī)保政策介紹(.10.28)v5、相關責任v（1）管理單位應認真核實參保人的參保情況、繳費情況和移植手術真實性，不得為不符合條件的參保人辦理申請。v（2）參保人不符合大病救助金申請條件的，不予救助；已經(jīng)救助的，提請相關行政部門予以追回，并對參保單位或參保人給予相關處罰。v6、執(zhí)行時間v 本實施意見自2013年1月1日起施行(shxng)。2013年1月1日前心臟、肝、肺移植的參保人不在救助范圍。第三部分心臟第三部分心臟(xnzng)、肝、肺移植救