1、臺州學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬市立醫(yī)院感染科楊亦德Tuberculosis概述概述l 結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性感染性結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性感染性疾病。疾病。l 以肺結(jié)核最常見，主要病變?yōu)榻Y(jié)核結(jié)節(jié)、浸以肺結(jié)核最常見，主要病變?yōu)榻Y(jié)核結(jié)節(jié)、浸潤、干酪樣變和空洞形成。臨床多呈慢性過潤、干酪樣變和空洞形成。臨床多呈慢性過程，表現(xiàn)為長期低熱、咳痰、咯血等。程，表現(xiàn)為長期低熱、咳痰、咯血等。l 除肺外尚可侵襲漿膜腔、淋巴結(jié)、泌尿生殖除肺外尚可侵襲漿膜腔、淋巴結(jié)、泌尿生殖系統(tǒng)、腸道、肝臟、骨關(guān)節(jié)和皮膚系統(tǒng)、腸道、肝臟、骨關(guān)節(jié)和皮膚 等多種臟器和組織。等多種臟器和組織。l結(jié)核分枝桿菌（簡稱結(jié)核桿菌）屬放線

2、菌結(jié)核分枝桿菌（簡稱結(jié)核桿菌）屬放線菌目、分枝桿菌科、分枝桿菌屬。目、分枝桿菌科、分枝桿菌屬。l包括人型、牛型、鳥型和鼠型等類型。包括人型、牛型、鳥型和鼠型等類型。l對人致病的主要為人型（標(biāo)準(zhǔn)株對人致病的主要為人型（標(biāo)準(zhǔn)株H37RvH37Rv）。）。病原學(xué)病原學(xué)l細長而稍彎，兩端微鈍。細長而稍彎，兩端微鈍。l約（約（0.30.30.60.6）mm（1 14 4）mm。l無芽胞、無鞭毛、不能活動。無芽胞、無鞭毛、不能活動。l嚴格需氧，呈緩慢分枝生長，培養(yǎng)嚴格需氧，呈緩慢分枝生長，培養(yǎng)4 46 6周形成菌落。周形成菌落。l不易染色，但著色后可抵抗酸性乙醇脫色，故稱為不易染色，但著色后可抵抗酸性乙醇

3、脫色，故稱為抗酸桿菌抗酸桿菌。l對外界抵抗力較強，耐干燥；對熱、紫外線、乙醇對外界抵抗力較強，耐干燥；對熱、紫外線、乙醇比較敏感。比較敏感。病原學(xué)病原學(xué)病原學(xué)病原學(xué)l 耐藥性為結(jié)核桿菌重要的生物學(xué)特性耐藥性為結(jié)核桿菌重要的生物學(xué)特性l 按其產(chǎn)生機制可分為選擇性突變耐藥、適應(yīng)按其產(chǎn)生機制可分為選擇性突變耐藥、適應(yīng)性耐藥、質(zhì)粒介導(dǎo)耐藥及交叉耐藥等類型性耐藥、質(zhì)粒介導(dǎo)耐藥及交叉耐藥等類型病原學(xué)病原學(xué)l 從細菌流行病學(xué)角度可分為原發(fā)耐藥和繼發(fā)從細菌流行病學(xué)角度可分為原發(fā)耐藥和繼發(fā)耐藥耐藥l 耐藥的發(fā)生常由不合理的抗菌治療引起，藥耐藥的發(fā)生常由不合理的抗菌治療引起，藥品質(zhì)量差、患者吸收障礙、治療依從性差

4、、品質(zhì)量差、患者吸收障礙、治療依從性差、HIVHIV感染等也與耐藥發(fā)生有關(guān)感染等也與耐藥發(fā)生有關(guān)病原學(xué)病原學(xué) 耐藥結(jié)核病分為耐藥結(jié)核病分為4 4類：類：l 單耐藥單耐藥：經(jīng)體外證實對：經(jīng)體外證實對1 1種抗結(jié)核藥物耐藥；種抗結(jié)核藥物耐藥；l 多耐藥多耐藥：體外證實對：體外證實對1 1種以上的抗結(jié)核藥物耐藥，但種以上的抗結(jié)核藥物耐藥，但不包括同時耐異煙肼、利福平；不包括同時耐異煙肼、利福平；l 耐多藥耐多藥（multidrug resistancemultidrug resistance，MDRMDR）：體外證實）：體外證實至少同時對異煙肼、利福平耐藥；至少同時對異煙肼、利福平耐藥；病原學(xué)病原學(xué)

5、 耐藥結(jié)核病分為耐藥結(jié)核病分為4 4類：類：l 廣泛耐藥廣泛耐藥：體外被證實除至少同時對異煙肼、利福：體外被證實除至少同時對異煙肼、利福平耐藥外，還對任何氟喹諾酮類藥物產(chǎn)生耐藥，以平耐藥外，還對任何氟喹諾酮類藥物產(chǎn)生耐藥，以及及3 3種二線抗結(jié)核注射藥物（卷曲霉素、卡那霉素和種二線抗結(jié)核注射藥物（卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星）中的至少阿米卡星）中的至少1 1種耐藥。種耐藥。流行病學(xué)流行病學(xué)l 傳染源：傳染源：傳染源是排菌的病人和動物傳染源是排菌的病人和動物l 傳播途徑：傳播途徑：以空氣傳播為主，其他途徑如飲用帶菌的以空氣傳播為主，其他途徑如飲用帶菌的牛奶經(jīng)消化道感染、患病孕婦母嬰傳播及經(jīng)皮膚傷

6、口牛奶經(jīng)消化道感染、患病孕婦母嬰傳播及經(jīng)皮膚傷口感染均少見感染均少見l 易感人群：易感人群：普遍易感；嬰幼兒、青春后期及老年人發(fā)普遍易感；嬰幼兒、青春后期及老年人發(fā)病率較高；社會經(jīng)濟發(fā)展水平低下的人群因居住擁擠、病率較高；社會經(jīng)濟發(fā)展水平低下的人群因居住擁擠、營養(yǎng)不良等原因發(fā)病率較高營養(yǎng)不良等原因發(fā)病率較高世界流行現(xiàn)狀世界流行現(xiàn)狀 罹患結(jié)核病的人數(shù)不斷下降，但全球負擔(dān)仍然很重罹患結(jié)核病的人數(shù)不斷下降，但全球負擔(dān)仍然很重 估計每年有估計每年有140140萬人死于結(jié)核病，包括萬人死于結(jié)核病，包括5050萬名婦女萬名婦女 盡管非洲和歐洲區(qū)尚不能按計劃實現(xiàn)到盡管非洲和歐洲區(qū)尚不能按計劃實現(xiàn)到20152

7、015年將較年將較19901990年死亡率減半年死亡率減半的目標(biāo)，但世界衛(wèi)生組織所有六個區(qū)域的新發(fā)病例和死亡率均有下降的目標(biāo)，但世界衛(wèi)生組織所有六個區(qū)域的新發(fā)病例和死亡率均有下降 在應(yīng)對耐多藥結(jié)核病方面的進展一直比較緩慢在應(yīng)對耐多藥結(jié)核病方面的進展一直比較緩慢2012年全球結(jié)核病報告年全球結(jié)核病報告我國的流行現(xiàn)狀我國的流行現(xiàn)狀l 在我國結(jié)核病疫情十分嚴重，仍是危害我國人在我國結(jié)核病疫情十分嚴重，仍是危害我國人民健康的主要傳染病。民健康的主要傳染病。l 目前我國結(jié)核病年發(fā)病人數(shù)約為目前我國結(jié)核病年發(fā)病人數(shù)約為130130萬，占全萬，占全球發(fā)病人數(shù)的球發(fā)病人數(shù)的14%14%，位居全球第二位。，位居

8、全球第二位。l 近年來，我國耐多藥肺結(jié)核危害日益凸顯。近年來，我國耐多藥肺結(jié)核危害日益凸顯。l 結(jié)核菌結(jié)核菌/HIV/HIV雙重感染患者人數(shù)持續(xù)增加。雙重感染患者人數(shù)持續(xù)增加。l 中西部地區(qū)、農(nóng)村地區(qū)結(jié)核病防治形勢嚴峻。中西部地區(qū)、農(nóng)村地區(qū)結(jié)核病防治形勢嚴峻。遲發(fā)型（型變態(tài)反應(yīng)）l型是由特異性致敏效應(yīng)型是由特異性致敏效應(yīng)T T細胞介導(dǎo)的。此型反細胞介導(dǎo)的。此型反應(yīng)局部炎癥變化出現(xiàn)緩慢，接觸抗原應(yīng)局部炎癥變化出現(xiàn)緩慢，接觸抗原242448h48h后后才出現(xiàn)高峰反應(yīng)，故稱遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)；才出現(xiàn)高峰反應(yīng)，故稱遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)；發(fā)病機制發(fā)病機制遲發(fā)型（型變態(tài)反應(yīng)）l機體初次接觸抗原后，機體初次接觸抗原后

9、，T T細胞轉(zhuǎn)化為致敏淋巴細胞，細胞轉(zhuǎn)化為致敏淋巴細胞，使機體處于過敏狀態(tài)。當(dāng)相同抗原再次進入時，致使機體處于過敏狀態(tài)。當(dāng)相同抗原再次進入時，致敏敏T T細胞識別抗原，出現(xiàn)分化、增殖，并釋放出許多細胞識別抗原，出現(xiàn)分化、增殖，并釋放出許多淋巴因子，吸引、聚集并形成以單核細胞浸潤為主淋巴因子，吸引、聚集并形成以單核細胞浸潤為主的炎癥反應(yīng)，甚至引起組織壞死；的炎癥反應(yīng)，甚至引起組織壞死；發(fā)病機制發(fā)病機制遲發(fā)型（型變態(tài)反應(yīng)）l結(jié)核病的免疫主要是結(jié)核病的免疫主要是細胞免疫，形成結(jié)核細胞免疫，形成結(jié)核結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)。 發(fā)病機制發(fā)病機制結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)核結(jié)節(jié)（36周后）再次周后）再次2至至3天后天后局部紅局部紅腫潰

10、瘍，腫潰瘍，播至全播至全身、死身、死亡亡初次初次+1014天后天后局部紅局部紅腫潰瘍，腫潰瘍，然后愈然后愈合結(jié)痂合結(jié)痂KochKoch現(xiàn)象現(xiàn)象n 結(jié)核病的基本病變結(jié)核病的基本病變 滲出：滲出：早期、加重或漿膜感染時早期、加重或漿膜感染時 增生：增生：菌量少、細胞免疫力強時，典型菌量少、細胞免疫力強時，典型者形成結(jié)核者形成結(jié)核 結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)：成團上皮樣細胞，中央有多核巨成團上皮樣細胞，中央有多核巨細胞（細胞（LanghansLanghans細胞），外圍有較多淋巴細細胞），外圍有較多淋巴細胞胞 干酪樣壞死：干酪樣壞死：菌量多、變態(tài)反應(yīng)強時菌量多、變態(tài)反應(yīng)強時病理解剖病理解剖肺結(jié)核?。ńY(jié)核結(jié)節(jié)）肺結(jié)核

11、?。ńY(jié)核結(jié)節(jié)）肺結(jié)核病（結(jié)核結(jié)節(jié)示意圖）郎漢氏巨細胞郎漢氏巨細胞 HEHE400400結(jié)核病的轉(zhuǎn)歸結(jié)核病的轉(zhuǎn)歸l 完全吸收完全吸收l 少許纖維條索少許纖維條索l 小硬結(jié)灶小硬結(jié)灶l 鈣化鈣化l 播散：支氣管、淋巴道、血管、消化道播散：支氣管、淋巴道、血管、消化道病理解剖病理解剖肺結(jié)核病自然過程示意圖肺結(jié)核病自然過程示意圖( (一一) )肺結(jié)核病自然過程示意圖肺結(jié)核病自然過程示意圖( (二二) )l 根據(jù)發(fā)病過程和臨床特點，結(jié)核病可根據(jù)發(fā)病過程和臨床特點，結(jié)核病可 分為分為5 5型：型： 型型 原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核 型型 血行播散型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核 型型 繼發(fā)型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核 型型

12、 結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎 型型 肺外結(jié)核肺外結(jié)核臨床類型臨床類型l 為初次感染后發(fā)病的肺結(jié)核，也稱初染結(jié)核為初次感染后發(fā)病的肺結(jié)核，也稱初染結(jié)核l 包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核l 肺內(nèi)原發(fā)灶、引流淋巴管炎及肺門淋巴結(jié)腫大，三者肺內(nèi)原發(fā)灶、引流淋巴管炎及肺門淋巴結(jié)腫大，三者合稱原發(fā)綜合征合稱原發(fā)綜合征臨床類型臨床類型原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核l 此型多見于兒童，偶爾發(fā)生于既往未受感染的成年人此型多見于兒童，偶爾發(fā)生于既往未受感染的成年人l 原發(fā)灶好發(fā)于胸膜下通氣良好的肺區(qū)（如上葉下部和原發(fā)灶好發(fā)于胸膜下通氣良好的肺區(qū)（如上葉下部和下葉上部）下葉上部）l 臨床癥狀輕

13、微，臨床癥狀輕微，90%90%以上患者為自限性以上患者為自限性臨床類型臨床類型原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)綜合征：原發(fā)綜合征：肺內(nèi)原發(fā)灶，淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)共同構(gòu)成一啞鈴形的病灶l 多由原發(fā)型肺結(jié)核發(fā)展而來，常見于兒童；多由原發(fā)型肺結(jié)核發(fā)展而來，常見于兒童；l 包括急性、亞急性及慢性血行播散型肺結(jié)核三種類包括急性、亞急性及慢性血行播散型肺結(jié)核三種類型；型；l 結(jié)核桿菌短期大量入侵引起的急性血行播散型肺結(jié)結(jié)核桿菌短期大量入侵引起的急性血行播散型肺結(jié)核，臨床上有嚴重的急性中毒癥狀，常伴結(jié)核性腦核，臨床上有嚴重的急性中毒癥狀，常伴結(jié)核性腦膜炎等肺外結(jié)核；膜炎等肺外結(jié)核；l 少量結(jié)核桿菌入侵或

14、機體免疫力較好時，表現(xiàn)為亞少量結(jié)核桿菌入侵或機體免疫力較好時，表現(xiàn)為亞急性及慢性血行播散型結(jié)核，病變局限于肺部。急性及慢性血行播散型結(jié)核，病變局限于肺部。臨床類型臨床類型血行播散型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核雙肺彌漫性栗粒樣改變，呈毛玻璃樣雙肺彌漫性栗粒樣改變，呈毛玻璃樣l 由初染后體內(nèi)潛伏病灶中的結(jié)核桿菌重新由初染后體內(nèi)潛伏病灶中的結(jié)核桿菌重新活動和釋放而發(fā)病，極少數(shù)可為外源性再活動和釋放而發(fā)病，極少數(shù)可為外源性再感染所致，是成人肺結(jié)核的最常見類型感染所致，是成人肺結(jié)核的最常見類型l 包括滲出型肺結(jié)核、增殖型肺結(jié)核、干酪包括滲出型肺結(jié)核、增殖型肺結(jié)核、干酪型肺炎、結(jié)核球或空洞等表現(xiàn)型肺炎、結(jié)核球或

15、空洞等表現(xiàn)l 因浸潤病灶的大小和病變活動程度不同，因浸潤病灶的大小和病變活動程度不同，臨床表現(xiàn)差異很大臨床表現(xiàn)差異很大l 好發(fā)于肺上葉尖后段或下葉尖段好發(fā)于肺上葉尖后段或下葉尖段臨床類型臨床類型繼發(fā)型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核右上前段肺結(jié)球空洞右上前段肺結(jié)球空洞l是結(jié)核桿菌及其代謝產(chǎn)物進入處于高度是結(jié)核桿菌及其代謝產(chǎn)物進入處于高度過敏狀態(tài)的胸膜引起的炎癥；過敏狀態(tài)的胸膜引起的炎癥；l常發(fā)生于原發(fā)感染后數(shù)月，為播散型結(jié)常發(fā)生于原發(fā)感染后數(shù)月，為播散型結(jié)核病的一部分；核病的一部分；l在病情發(fā)展的不同階段有干性胸膜炎、在病情發(fā)展的不同階段有干性胸膜炎、滲出性胸膜炎及結(jié)核性膿胸等表現(xiàn)；滲出性胸膜炎及結(jié)核性膿胸

16、等表現(xiàn)；l以結(jié)核性滲出性胸膜炎最常見。以結(jié)核性滲出性胸膜炎最常見。臨床類型臨床類型結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎l 是結(jié)核桿菌感染了肺部以外的臟器而引起的臨是結(jié)核桿菌感染了肺部以外的臟器而引起的臨床結(jié)核病。床結(jié)核病。l 肺外結(jié)核的發(fā)病大多發(fā)生在肺內(nèi)初次感染的基肺外結(jié)核的發(fā)病大多發(fā)生在肺內(nèi)初次感染的基礎(chǔ)上，后經(jīng)淋巴或血行途徑播散至肺外某個或礎(chǔ)上，后經(jīng)淋巴或血行途徑播散至肺外某個或多個臟器。多個臟器。l 當(dāng)機體發(fā)生其他疾病或免疫機制受損時，引起當(dāng)機體發(fā)生其他疾病或免疫機制受損時，引起某個或多個臟器的結(jié)核病。如結(jié)核性腦膜炎、某個或多個臟器的結(jié)核病。如結(jié)核性腦膜炎、骨結(jié)核、結(jié)核性腹膜

17、炎、腸結(jié)核以及泌尿生殖骨結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎、腸結(jié)核以及泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核等。系統(tǒng)結(jié)核等。臨床類型臨床類型肺外結(jié)核肺外結(jié)核l結(jié)核病的臨床表現(xiàn)多種多樣。臨床表現(xiàn)與病灶的類結(jié)核病的臨床表現(xiàn)多種多樣。臨床表現(xiàn)與病灶的類型、性質(zhì)和范圍以及機體反應(yīng)性有關(guān)；型、性質(zhì)和范圍以及機體反應(yīng)性有關(guān)；l主要臨床癥狀包括：全身癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀和其主要臨床癥狀包括：全身癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀和其他系統(tǒng)表現(xiàn)。他系統(tǒng)表現(xiàn)。臨床癥狀臨床癥狀l 發(fā)熱為結(jié)核最常見的全身性癥狀，常提示結(jié)發(fā)熱為結(jié)核最常見的全身性癥狀，常提示結(jié)核病的活動和進展核病的活動和進展l 臨床多數(shù)起病緩慢，長期低熱，多見于午后臨床多數(shù)起病緩慢，長期低熱，多見于午后或

18、傍晚，可伴有疲倦、盜汗、食欲下降、體或傍晚，可伴有疲倦、盜汗、食欲下降、體重減輕等，病變擴展時可出現(xiàn)高熱、咳嗽、重減輕等，病變擴展時可出現(xiàn)高熱、咳嗽、胸痛或全身衰竭等胸痛或全身衰竭等l 可有多關(guān)節(jié)腫痛、四肢結(jié)節(jié)性紅斑及環(huán)形紅可有多關(guān)節(jié)腫痛、四肢結(jié)節(jié)性紅斑及環(huán)形紅斑等結(jié)核性風(fēng)濕病表現(xiàn)斑等結(jié)核性風(fēng)濕病表現(xiàn)臨床癥狀臨床癥狀全身癥狀全身癥狀 l主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血和胸痛等；主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血和胸痛等；l咳嗽是肺結(jié)核的常見癥狀，一般咳嗽輕微、咳嗽是肺結(jié)核的常見癥狀，一般咳嗽輕微、干咳或少量黏液痰，繼發(fā)細菌感染時痰呈膿干咳或少量黏液痰，繼發(fā)細菌感染時痰呈膿性。肺結(jié)核患者可有不同程度的咯血；性

19、。肺結(jié)核患者可有不同程度的咯血；l當(dāng)炎癥波及壁層胸膜時，相應(yīng)胸壁有刺痛；當(dāng)炎癥波及壁層胸膜時，相應(yīng)胸壁有刺痛；l支氣管結(jié)核可有刺激性嗆咳、局限性哮鳴；支氣管結(jié)核可有刺激性嗆咳、局限性哮鳴；l滲出性胸膜炎常有發(fā)熱、胸痛、咳嗽等。滲出性胸膜炎常有發(fā)熱、胸痛、咳嗽等。臨床癥狀臨床癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀 l淋巴結(jié)結(jié)核常出現(xiàn)無痛性淋巴結(jié)腫大，可壞死淋巴結(jié)結(jié)核常出現(xiàn)無痛性淋巴結(jié)腫大，可壞死液化、破潰、形成瘺管；液化、破潰、形成瘺管；l結(jié)核性心包炎表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛、呼吸困難、結(jié)核性心包炎表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛、呼吸困難、心界擴大、頸靜脈怒張等表現(xiàn)；心界擴大、頸靜脈怒張等表現(xiàn)；l結(jié)核性腦膜炎多有頭痛、嘔吐、意

20、識障礙等表結(jié)核性腦膜炎多有頭痛、嘔吐、意識障礙等表現(xiàn)；現(xiàn)；l結(jié)核性腹膜炎常有腹腔積液或腹膜粘連，表現(xiàn)結(jié)核性腹膜炎常有腹腔積液或腹膜粘連，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹壁揉面感等；為發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹壁揉面感等；臨床癥狀臨床癥狀其他系統(tǒng)表現(xiàn)其他系統(tǒng)表現(xiàn)l 腸結(jié)核以回盲部多見，表現(xiàn)為消瘦、腹瀉與便秘交替、腹腸結(jié)核以回盲部多見，表現(xiàn)為消瘦、腹瀉與便秘交替、腹部腫塊等表現(xiàn)；部腫塊等表現(xiàn)；l 腎、輸尿管及膀胱結(jié)核有膀胱刺激征、血尿及膿尿等；腎、輸尿管及膀胱結(jié)核有膀胱刺激征、血尿及膿尿等；l 肝、脾結(jié)核表現(xiàn)為發(fā)熱、消瘦、貧血、肝脾大等。肝、脾結(jié)核表現(xiàn)為發(fā)熱、消瘦、貧血、肝脾大等。臨床癥狀臨床癥狀其他系統(tǒng)表現(xiàn)

21、其他系統(tǒng)表現(xiàn)實驗室與輔助檢查實驗室與輔助檢查l一般檢查一般檢查l病原體檢查病原體檢查l免疫學(xué)檢測免疫學(xué)檢測l影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查l內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查l活體組織檢查活體組織檢查實驗室檢查實驗室檢查一般檢查一般檢查l 外周血白細胞計數(shù)一般正常，可有血紅蛋白降低外周血白細胞計數(shù)一般正常，可有血紅蛋白降低l 在急性進展期白細胞可增多，重癥感染時可發(fā)生類白在急性進展期白細胞可增多，重癥感染時可發(fā)生類白血病樣血象血病樣血象l 血沉可增快，但無特異性血沉可增快，但無特異性實驗室檢查實驗室檢查病原體檢查病原體檢查l 涂片鏡檢：痰、尿、胸水、糞便等各種分泌物、排涂片鏡檢：痰、尿、胸水、糞便等各種分泌物、排泄物以及

22、淋巴結(jié)穿刺吸引物涂片可查到抗酸桿菌，泄物以及淋巴結(jié)穿刺吸引物涂片可查到抗酸桿菌，但陽性率低但陽性率低l 病原菌分離：分離培養(yǎng)法檢出率高于涂片鏡檢法，病原菌分離：分離培養(yǎng)法檢出率高于涂片鏡檢法，同時可鑒別非結(jié)核分枝桿菌，是診斷標(biāo)準(zhǔn)同時可鑒別非結(jié)核分枝桿菌，是診斷標(biāo)準(zhǔn)l 特異性核酸檢測：核酸探針、特異性核酸檢測：核酸探針、PCRPCR及及DNADNA印跡雜交等印跡雜交等可測結(jié)核桿菌可測結(jié)核桿菌DNADNA實驗室檢查實驗室檢查免疫學(xué)檢測免疫學(xué)檢測l 結(jié)核菌素皮膚試驗：包結(jié)核菌素皮膚試驗：包括舊結(jié)核菌素（括舊結(jié)核菌素（OTOT）試）試驗和結(jié)核桿菌純蛋白衍驗和結(jié)核桿菌純蛋白衍化物（化物（PPDPPD）試

23、驗；）試驗；實驗室檢查實驗室檢查免疫學(xué)檢測免疫學(xué)檢測l 血清學(xué)診斷：近年來，采用血清學(xué)診斷：近年來，采用LISA/ELISPOT(LISA/ELISPOT(酶聯(lián)酶聯(lián)免疫吸附免疫吸附/ /酶聯(lián)免疫斑點酶聯(lián)免疫斑點) )方法定量檢測全血方法定量檢測全血/ /外外周血單核細胞在結(jié)核菌特異性抗原刺激下釋放周血單核細胞在結(jié)核菌特異性抗原刺激下釋放- -干擾素的水平，用于診斷潛伏性結(jié)核分枝桿干擾素的水平，用于診斷潛伏性結(jié)核分枝桿菌感染以及結(jié)核病，該方法具備靈敏、特異、菌感染以及結(jié)核病，該方法具備靈敏、特異、快速的優(yōu)點?？焖俚膬?yōu)點。輔助檢查輔助檢查影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查l 影像學(xué)檢查是診斷肺結(jié)核的重要手影像學(xué)

24、檢查是診斷肺結(jié)核的重要手段，包括段，包括X X線胸透、胸片、線胸透、胸片、CTCT等。等。有助于對病變部位、范圍、性質(zhì)、有助于對病變部位、范圍、性質(zhì)、演變情況和治療效果作出判斷演變情況和治療效果作出判斷l(xiāng) X X線胸片可見斑點狀、密度較高、線胸片可見斑點狀、密度較高、邊緣清楚的結(jié)節(jié)影，或云霧狀、密邊緣清楚的結(jié)節(jié)影，或云霧狀、密度較淡、邊界模糊的滲出灶或環(huán)形度較淡、邊界模糊的滲出灶或環(huán)形透光的空洞透光的空洞輔助檢查輔助檢查影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查l CTCT顯示縱隔肺門淋巴結(jié)、顯示縱隔肺門淋巴結(jié)、肺隱蔽區(qū)病灶與結(jié)節(jié)、空肺隱蔽區(qū)病灶與結(jié)節(jié)、空洞、鈣化、支氣管擴張等洞、鈣化、支氣管擴張等其他輔助檢查其他

25、輔助檢查l 內(nèi)鏡檢查：包括支氣管鏡、胸腔鏡、電子腸鏡、內(nèi)鏡檢查：包括支氣管鏡、胸腔鏡、電子腸鏡、腹腔鏡、膀胱鏡等，對某些結(jié)核病可提供病原學(xué)腹腔鏡、膀胱鏡等，對某些結(jié)核病可提供病原學(xué)和病理學(xué)診斷；和病理學(xué)診斷；l 活體組織檢查：對不排菌的肺結(jié)核以及與外界不活體組織檢查：對不排菌的肺結(jié)核以及與外界不相通的臟器結(jié)核病，如淋巴結(jié)、骨、關(guān)節(jié)、肝、相通的臟器結(jié)核病，如淋巴結(jié)、骨、關(guān)節(jié)、肝、脾等，可通過活體組織來進行病原學(xué)和病理學(xué)診脾等，可通過活體組織來進行病原學(xué)和病理學(xué)診斷。斷。并發(fā)癥并發(fā)癥l肺結(jié)核可并發(fā)氣胸、膿氣胸、支氣管擴張、肺結(jié)核可并發(fā)氣胸、膿氣胸、支氣管擴張、肺不張和肺源性心臟病等；肺不張和肺源性

26、心臟病等；l結(jié)核性腦膜炎可并發(fā)腦疝、癲癇等；結(jié)核性腦膜炎可并發(fā)腦疝、癲癇等；l結(jié)核性心包炎可有心包縮窄、循環(huán)障礙等；結(jié)核性心包炎可有心包縮窄、循環(huán)障礙等；l腸結(jié)核可并發(fā)腸粘連、腸梗阻及腸出血等；腸結(jié)核可并發(fā)腸粘連、腸梗阻及腸出血等；l生殖系統(tǒng)結(jié)核可并發(fā)不孕、不育等。生殖系統(tǒng)結(jié)核可并發(fā)不孕、不育等。診斷診斷肺結(jié)核的診斷肺結(jié)核的診斷l(xiāng) 肺結(jié)核的診斷須結(jié)合流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)與實驗室、肺結(jié)核的診斷須結(jié)合流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)與實驗室、影像學(xué)輔助檢查綜合分析，主要的診斷依據(jù)為胸部影像學(xué)輔助檢查綜合分析，主要的診斷依據(jù)為胸部X X線、線、CTCT檢查以及痰菌檢查檢查以及痰菌檢查下列情況之一為結(jié)核病變進

27、展期：新發(fā)現(xiàn)活動性病變；病下列情況之一為結(jié)核病變進展期：新發(fā)現(xiàn)活動性病變；病變較前惡化、增多；新出現(xiàn)空洞或空洞增大；痰菌陽性變較前惡化、增多；新出現(xiàn)空洞或空洞增大；痰菌陽性下列三項之一為好轉(zhuǎn)期：病變較前吸收好轉(zhuǎn)；空洞閉合或下列三項之一為好轉(zhuǎn)期：病變較前吸收好轉(zhuǎn)；空洞閉合或縮??；痰菌陰轉(zhuǎn)縮?。惶稻庌D(zhuǎn)穩(wěn)定期依據(jù)有：病變無活動性，空洞閉合，痰菌（每月查穩(wěn)定期依據(jù)有：病變無活動性，空洞閉合，痰菌（每月查1 1次）連續(xù)次）連續(xù)6 6次陰性，空洞存在則須痰菌連續(xù)陰性次陰性，空洞存在則須痰菌連續(xù)陰性1 1年以上年以上肺外結(jié)核的診斷肺外結(jié)核的診斷l(xiāng) 肺外結(jié)核臨床表現(xiàn)各異，且結(jié)核分枝桿菌的檢出率低，應(yīng)肺外結(jié)核

28、臨床表現(xiàn)各異，且結(jié)核分枝桿菌的檢出率低，應(yīng)綜合分析臨床表現(xiàn)、治療效果和輔助檢查，必要時可通過綜合分析臨床表現(xiàn)、治療效果和輔助檢查，必要時可通過各種途徑的活檢，經(jīng)病理學(xué)證實確診；各種途徑的活檢，經(jīng)病理學(xué)證實確診；l 各種漿膜腔結(jié)核主要結(jié)合臨床表現(xiàn)、漿液性滲出液化驗檢各種漿膜腔結(jié)核主要結(jié)合臨床表現(xiàn)、漿液性滲出液化驗檢查等綜合分析作出診斷；查等綜合分析作出診斷；l 結(jié)核性腦膜炎根據(jù)亞急性或慢性非化膿性腦膜炎等特點綜結(jié)核性腦膜炎根據(jù)亞急性或慢性非化膿性腦膜炎等特點綜合分析判斷；合分析判斷；肺外結(jié)核的診斷肺外結(jié)核的診斷l(xiāng) 腸結(jié)核者胃腸腸結(jié)核者胃腸X X線及纖維結(jié)腸鏡檢查有助于診斷；線及纖維結(jié)腸鏡檢查有助

29、于診斷；l 骨關(guān)節(jié)及泌尿生殖系統(tǒng)等結(jié)核的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和骨關(guān)節(jié)及泌尿生殖系統(tǒng)等結(jié)核的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查；影像學(xué)檢查；l 淋巴結(jié)、肝、脾等結(jié)核病依賴于活體組織病理檢查確診。淋巴結(jié)、肝、脾等結(jié)核病依賴于活體組織病理檢查確診。鑒別診斷鑒別診斷l(xiāng) 結(jié)核病臨床表現(xiàn)多種多樣，易與許多疾病相混淆，臨結(jié)核病臨床表現(xiàn)多種多樣，易與許多疾病相混淆，臨床應(yīng)結(jié)合癥狀、體征、影像學(xué)及實驗室資料作全面分床應(yīng)結(jié)合癥狀、體征、影像學(xué)及實驗室資料作全面分析；析；l 肺炎、肺膿腫、肺癌、支氣管擴張等鑒別；肺炎、肺膿腫、肺癌、支氣管擴張等鑒別；l 某些發(fā)熱性疾病如傷寒、敗血癥、淋巴瘤等與結(jié)核病某些發(fā)熱性疾病如傷

30、寒、敗血癥、淋巴瘤等與結(jié)核病有諸多相似之處，應(yīng)注意鑒別診斷；有諸多相似之處，應(yīng)注意鑒別診斷；l 結(jié)腸癌、克羅恩病等腸道疾病與腸結(jié)核相似，腸鏡檢結(jié)腸癌、克羅恩病等腸道疾病與腸結(jié)核相似，腸鏡檢查有助于鑒別診斷；查有助于鑒別診斷；l 肝、脾、腎等器官疾病應(yīng)根據(jù)相應(yīng)臨床表現(xiàn)同肺外結(jié)肝、脾、腎等器官疾病應(yīng)根據(jù)相應(yīng)臨床表現(xiàn)同肺外結(jié)核病相鑒別。核病相鑒別。治治 療療l化學(xué)藥物：化學(xué)藥物： 目前國際上通用的抗結(jié)核藥物有十余種，目前國際上通用的抗結(jié)核藥物有十余種，WHOWHO制定的制定的一線藥物為異煙肼（一線藥物為異煙肼（INHINH）、利福平（）、利福平（RFPRFP）、吡嗪酰胺（）、吡嗪酰胺（PZAPZA）

31、、鏈霉素（）、鏈霉素（SMSM）、乙胺丁醇（）、乙胺丁醇（EMBEMB），其中除乙胺?。渲谐野范〈纪饩菤⒕?，是治療的首選。醇外均是殺菌藥，是治療的首選。藥 名每日劑量間歇療法主要不良反應(yīng)用 法*成人(g)兒童(mg/kg)成人(g)50kg50kg50kg50kg異煙肼(INH、H )0.30.310150.50.6肝毒性每日1次頓服鏈霉素(SM、S)0.750.7515300.750.75聽力障礙、眩暈、腎功能障礙、過敏反應(yīng)每日1次利福平(RFP、R)0.450.610200.60.6肝毒性、胃腸反應(yīng)、過敏反應(yīng)每日1次飯前2小時頓服利福噴丁(RFT、L)0.45*0.6*同利福平每

32、日1次,飯前或飯后頓服吡嗪酰胺(PZA、Z)1.51.520302.02.0肝毒性、胃腸反應(yīng)、過敏反應(yīng)、 高尿酸血癥每日1次頓服或分23次服用乙胺丁醇(EMB、E)0.751.015251.01.2視力障礙、視野縮小每日1次頓服丙硫異煙胺(PTH、TH)0.751.01020胃腸反應(yīng)、口感金屬味每日分3次服用對氨基水楊酸鈉(PAS、P)8.08.01502501012肝毒性、胃腸反應(yīng)、過敏反應(yīng)每日分3次服用阿米卡星(AMK )0.40.410200.40.4同鏈霉素每日1次肌內(nèi)注射卷曲霉素(CPM)0.750.750.750.75同鏈霉素、電解質(zhì)紊亂每日1次肌內(nèi)注射氧氟沙星(OFLX、O)0.

33、 40.6肝腎毒性、胃腸反應(yīng)、過敏、光敏反應(yīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、肌腱反應(yīng)每日1次或分23次左氧氟沙星(LEVY 、V)0.30.3同氧氟沙星每日1次或分23次異煙肼對氨基水楊酸鹽(帕星肼、PSNZ)0.60.9同異煙肼每日分23次化療方案化療方案 l 原則為早期、規(guī)則、全程、聯(lián)合、適量。整個化療原則為早期、規(guī)則、全程、聯(lián)合、適量。整個化療分為強化和鞏固兩個階段分為強化和鞏固兩個階段 早期早期: : 早期殺菌、減少傳染性早期殺菌、減少傳染性 規(guī)律規(guī)律: : 防止耐藥菌的產(chǎn)生防止耐藥菌的產(chǎn)生 全程全程: : 提高治愈率、減少復(fù)發(fā)率提高治愈率、減少復(fù)發(fā)率 聯(lián)合聯(lián)合: : 提高療效、交叉殺菌防止耐藥菌

34、的產(chǎn)生提高療效、交叉殺菌防止耐藥菌的產(chǎn)生 適量適量: : 保證療效保證療效 、減少毒副反應(yīng)、減少毒副反應(yīng)l 針對初治、復(fù)治、針對初治、復(fù)治、MDR-TBMDR-TB的治療有不同的推薦方案的治療有不同的推薦方案初初 治治l 指新發(fā)病或抗結(jié)核化療正規(guī)療程未滿或不規(guī)則化療未滿指新發(fā)病或抗結(jié)核化療正規(guī)療程未滿或不規(guī)則化療未滿1 1月者月者l 方案為：強化期方案為：強化期2 2個月個月/ /鞏固期鞏固期4 4個月個月l 常用方案：常用方案： 2S 2S（E E）HRZ/4HRHRZ/4HR； 2S3 2S3（E3E3）H3R3Z3/4H3R3H3R3Z3/4H3R3 復(fù)復(fù) 治治l 指初治失敗、正規(guī)足夠療

35、程后痰菌復(fù)陽、不規(guī)律化療超指初治失敗、正規(guī)足夠療程后痰菌復(fù)陽、不規(guī)律化療超過過1 1月及慢性排菌者。復(fù)治方案：強化期月及慢性排菌者。復(fù)治方案：強化期3 3個月個月/ /鞏固期鞏固期5 5個月個月l 常用方案：常用方案：2SHRZE/1HRZE/5HRE2SHRZE/1HRZE/5HRE； 2S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3 2S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3l 復(fù)治應(yīng)根據(jù)藥敏試驗進行，對上述方案無效的排菌病例復(fù)治應(yīng)根據(jù)藥敏試驗進行，對上述方案無效的排菌病例可參考可參考MDR-TBMDR-TB方案用藥方案用藥l 慢性排菌者上述方案多無效，必要時可手術(shù)治療慢性排菌者上述方案多無效，必要時可手術(shù)治療MDR-TBMDR-TB的治療的治療l 耐多藥結(jié)核病主要來源于復(fù)治失敗或復(fù)發(fā)的慢性耐多藥結(jié)核病主要來源于復(fù)治失敗或復(fù)發(fā)的慢性病例。病例。l 化療方案的制定必須以實驗室提供的藥物敏感試化療方案的