1、全身與局部全身與局部RAS的變化不一致的變化不一致* ACEI抑制全身抑制全身RAS時(shí)對(duì)腎臟時(shí)對(duì)腎臟RAS的影響很小的影響很小* 腎內(nèi)腎內(nèi)RAS呈局部性間隔狀態(tài)。髓質(zhì)比皮質(zhì)的濃度呈局部性間隔狀態(tài)。髓質(zhì)比皮質(zhì)的濃度高。細(xì)胞胞漿有完整的高。細(xì)胞胞漿有完整的Ang 是由于受體介導(dǎo)的是由于受體介導(dǎo)的內(nèi)吞飲作用內(nèi)吞飲作用* Ang 可通過彌散穿透到鄰近細(xì)胞，甚至進(jìn)入細(xì)可通過彌散穿透到鄰近細(xì)胞，甚至進(jìn)入細(xì)胞核直接調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄，這些均通過受體介導(dǎo)，胞核直接調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄，這些均通過受體介導(dǎo)，已證實(shí)核膜有已證實(shí)核膜有Ang 受體受體糖尿病腎病與腎局部糖尿病腎病與腎局部RAS狀態(tài)狀態(tài) 腎組織中腎組織中AngAng

2、水平大約較循環(huán)中高水平大約較循環(huán)中高3-53-5倍倍 腎間質(zhì)中的腎間質(zhì)中的ACEACE活力或活力或Ang Ang 水平則可較血中高達(dá)水平則可較血中高達(dá)60-8060-80倍倍, ,有的報(bào)告甚至達(dá)有的報(bào)告甚至達(dá)800-1000800-1000倍倍 極高濃度的極高濃度的Ang Ang 在間質(zhì)中由局部產(chǎn)生在間質(zhì)中由局部產(chǎn)生, ,并在腎臟并在腎臟局部功能調(diào)節(jié)上處于十分重要的地位局部功能調(diào)節(jié)上處于十分重要的地位 糖尿病時(shí)又有眾多機(jī)制使腎臟局部糖尿病時(shí)又有眾多機(jī)制使腎臟局部RASRAS特別興奮特別興奮, ,進(jìn)而在進(jìn)而在DNDN發(fā)病中起到重要作用發(fā)病中起到重要作用 從從IRMA-2結(jié)果看：結(jié)果看： 150m

3、g無顯著性差別無顯著性差別 300mg有顯著性差別有顯著性差別 較高劑量治療較高劑量治療DN的原因：的原因： 腎臟局部腎臟局部RAS情況及在情況及在DN時(shí)特別興奮時(shí)特別興奮 蛋白尿與腎臟損害以及心血管并發(fā)癥的密切關(guān)蛋白尿與腎臟損害以及心血管并發(fā)癥的密切關(guān)系系510152003612182224隨訪時(shí)間隨訪時(shí)間 ( (月月) )患者比例患者比例 (%)(%)對(duì)照組對(duì)照組安博維安博維 150 mg 150 mg安博維安博維 300 mg 300 mgRRR 70%P0.0015.2%9.7%14.9%70Steen Andersen, et al. Diabetes Care. 2019; 26:

4、 3296-3302.UAER 變化變化(%)安博維安博維 150 mg 150 mg對(duì)照組對(duì)照組安博維安博維 300 mg-75-55-35-15-5525369121518212424+10月月P0.01-34%-60%-45%-25*-57*-66*-70-60-50-40-30-20-10030周時(shí)尿蛋白排泄率變化%纈沙坦 160 mg n=130纈沙坦 320 mg n=130纈沙坦 640 mg n=131和基線相比，尿蛋白排泄率的平均變化百分?jǐn)?shù)(%）*P0.001 和基線相比Log 轉(zhuǎn)化的協(xié)方差分析結(jié)果P=0.046 (640 mg vs 160 mg) 來自分層協(xié)方差分析結(jié)果H

5、ollenberg, NK, et al. Circulation 2019;114(Suppl II):61 (426) Hypertension. 2019;39:129 間質(zhì)液血漿腎臟對(duì)照組 依那普利 1 7.5對(duì)照組 依那普利 1 7.5血漿ACE活性腎臟ACE活性Ang IAng II(mmol/L or pmol/g)p0.0101234*8060402002.01.01.50.50Los 100mgPBOEnal 10mgEnal 20mgPBO*U Prot ExcrBPGFRERPFLos 50mgWKn = 12P0.05 vs baselineGansevoort et

6、al; K I (45): 861-867 1994.ERPF= effective renal plasma flow達(dá)到治療糖尿病腎病最好的療效的達(dá)到治療糖尿病腎病最好的療效的ARBARB劑量？劑量？問問 題題IRMA 2IDNT：150-300mg/d 2年年RENAAL：50-100mg/d70% 100mg/d） 3.4年年IRMA2:安博維安博維300mg顯著降低患者顯著降低患者發(fā)生糖尿病腎病的危險(xiǎn)性發(fā)生糖尿病腎病的危險(xiǎn)性Parving H-H, et al. N Engl J Med2019;345:870-878.0510152003612182224隨訪時(shí)間隨訪時(shí)間 ( (月