1、一、硅芯管道施工階段用表1、隱蔽工程檢驗(yàn)（隨工驗(yàn)收）簽證記錄2、工序完工報(bào)驗(yàn)單3、溝槽開挖工序完工報(bào)驗(yàn)表4、硅芯管敷設(shè)工序完工報(bào)驗(yàn)表5、鋼管敷設(shè)工序完工報(bào)驗(yàn)表6、回填土工序完工報(bào)驗(yàn)表7、人手孔開挖工序完工報(bào)驗(yàn)表8、人手孔修建工序完工報(bào)驗(yàn)表9、人手孔上覆、口圈修建工序完工報(bào)驗(yàn)表二、硅芯管道檢查初驗(yàn)用表10、通信管道試通記錄表11、人(手)孔施工質(zhì)量檢驗(yàn)初評表三、單元工程質(zhì)量評定表12、南水北調(diào)中線通信管道及光纜施工工程單元工程質(zhì)量評定表合同名稱：施工區(qū)段：施工日期 項(xiàng) 目隱蔽工程檢驗(yàn) 隨 工 驗(yàn) 收簽證記錄至 第 頁檢查區(qū)段 質(zhì)量評定 建設(shè)單位 監(jiān)理單位 施工單位說明：此表一式三份，建設(shè)單位、監(jiān)

2、理單位、施工單位各一份。單 元 工 程名 稱分 部 工 程名 稱單元工程名稱、部位 我單位已完成了：工序完工報(bào)驗(yàn)表單元工 程量 施工 單位 評定 日期年 月 日工作，經(jīng)自檢合格，請予以檢驗(yàn)。施工人員：日 期：檢驗(yàn)結(jié)果：工地施工代表：日 期：質(zhì)量評定：（ 合格 不合格 ）處理意見：監(jiān)理工程師：日 期：說明：此表一式三份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份。通 信 管 道 工 程 隱 蔽 作 業(yè) 質(zhì) 量溝槽開挖工序完工報(bào)驗(yàn)表單 元 工 程名 稱分 部 工 程名 稱單元工程名稱、部位我單位已完成了：單元工 程量 施工 單位 評定 日期年 月 日溝槽開挖工作，經(jīng)自檢合格，請予以檢驗(yàn)。施工人員：日 期：

3、溝槽路由開挖總長度溝槽土質(zhì)及長度工地施工代表：日 期：檢驗(yàn)結(jié)果：開挖深度槽底寬度基礎(chǔ)處理質(zhì)量評定：（ 合格 不合格 ）處理意見：監(jiān)理工程師：日 期：說明：此表一式三份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份。通 信 管 道 工 程 隱 蔽 作 業(yè) 質(zhì) 量硅芯管敷設(shè)工序完工報(bào)驗(yàn)表單 元 工 程名 稱分 部 工 程名 稱單元工程名稱、部位我單位已完成了：單元工 程量 施工 單位 評定 日期年 月 日硅芯管敷設(shè)工作，經(jīng)自檢合格，請予以檢驗(yàn)。施工人員：日 期：敷設(shè)總長度硅芯管孔數(shù)及長度硅芯管色標(biāo)工地施工代表：日 期：檢驗(yàn)結(jié)果：敷設(shè)工藝質(zhì)量接頭工藝質(zhì)量接頭點(diǎn)樁號硅芯管防護(hù)封堵質(zhì)量評定：（ 合格 不合格 ）處

4、理意見：監(jiān)理工程師：日 期：說明：此表一式三份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份。通 信 管 道 工 程 隱 蔽 作 業(yè) 質(zhì) 量鋼管敷設(shè)工序完工報(bào)驗(yàn)表單 元 工 程名 稱分 部 工 程名 稱單元工程名稱、部位我單位已完成了：單元工 程量 施工 單位 評定 日期年 月 日鋼管敷設(shè)工作，經(jīng)自檢合格，請予以檢驗(yàn)。施工人員：日 期：鋼管敷設(shè)位置鋼管規(guī)格敷設(shè)總長度鋼管孔數(shù)及長度敷設(shè)工藝質(zhì)量鋼管管口處理工地施工代表：日 期：檢驗(yàn)結(jié)果：質(zhì)量評定：（ 合格 不合格 ）處理意見：監(jiān)理工程師：日 期：說明：此表一式三份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份。通 信 管 道 工 程 隱 蔽 作 業(yè) 質(zhì) 量回填土工序

5、完工報(bào)驗(yàn)表單 元 工 程名 稱分 部 工 程名 稱單元工程名稱、部位我單位已完成了：單元工 程量 施工 單位 評定 日期年 月 日管道溝槽的回填工作，經(jīng)自檢合格，請予以檢驗(yàn)。施工人員：日 期：回填總長度管道包封長度包封混凝土配比包封厚度回填工藝質(zhì)量工地施工代表：日 期：檢驗(yàn)結(jié)果：路面恢復(fù)情況質(zhì)量評定：（ 合格 不合格 ）處理意見：監(jiān)理工程師：日 期：說明：此表一式三份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份。通 信 管 道 工 程 隱 蔽 作 業(yè) 質(zhì) 量人手孔開挖工序完工報(bào)驗(yàn)表單 元 工 程名 稱分 部 工 程名 稱單元工程名稱、部位我單位已完成了：單元工 程量 施工 單位 評定 日期年 月 日人

6、手孔坑開挖與底部基礎(chǔ)澆注工作，經(jīng)自檢合格，請予以檢驗(yàn)。施工人員：日 期：人手孔土質(zhì)及 井號工地施工代表：日 期：檢驗(yàn)結(jié)果：土質(zhì)為：井號為：人手孔開挖尺寸坑：長坑底標(biāo)高混凝土配比基礎(chǔ)是否加鋼筋防護(hù)警戒圍欄是否安裝質(zhì)量評定：（ 合格處理意見：米、寬 米、深 米坑底是否進(jìn)行夯實(shí)平整澆注的基礎(chǔ)尺寸及厚度積水罐安裝位置是否符合要求 不合格 ）監(jiān)理工程師：日 期：說明：此表一式三份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份。通 信 管 道 工 程 隱 蔽 作 業(yè) 質(zhì) 量人手孔修建工序完工報(bào)驗(yàn)表單 元 工 程名 稱分 部 工 程名 稱單元工程名稱、部位我單位已完成了：單元工 程量 施工 單位 評定 日期年 月 日

7、人手孔砌磚等工作，經(jīng)自檢合格，請予以檢驗(yàn)。施工人員：日 期：人手孔修建尺寸砌磚砂漿配比墻體質(zhì)量是否符合要求預(yù)埋鐵件情況內(nèi)外孔壁抹面及沙漿配比符合要求窗口及塑料管斷面是否符合要求防護(hù)警戒圍欄安裝工地施工代表：日 期：檢驗(yàn)結(jié)果：質(zhì)量評定：（ 合格 不合格 ）處理意見：監(jiān)理工程師：日 期：說明：此表一式三份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份。通 信 管 道 工 程 隱 蔽 作 業(yè) 質(zhì) 量人手孔上覆、口圈修建工序完工報(bào)驗(yàn)表單 元 工 程名 稱分 部 工 程名 稱單元工程名稱、部位我單位已完成了：單元工 程量 施工 單位 評定 日期年 月 日人手孔上覆板吊裝、 井圈修建以及土方回填和剩余土方清運(yùn)工作，

8、 經(jīng)自檢合格， 請予以檢驗(yàn)。施工人員：日 期：吊裝上覆板砂漿配比邊角勾縫口圈(井脖子)修建質(zhì)量回填土工藝質(zhì)量余土清運(yùn)防護(hù)警戒圍欄安工地施工代表：日 期：檢驗(yàn)結(jié)果：裝情況質(zhì)量評定：（ 合格 不合格 ）處理意見：監(jiān)理工程師：日 期：說明：此表一式三份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份。通信管道試通記錄表合同名稱： 南水北調(diào)中線新鄭南三標(biāo)編號:試通情況合格 整修情況序 起止人 號 孔（樁）號12345678910111213141516171819段長(m)管孔材質(zhì)管孔組 群形式20試通情況綜述日 期 備注施工代表監(jiān)理代表說明：此表一式三份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份。人(手)孔施工質(zhì)量檢

9、驗(yàn)初評表合同名稱： 南水北調(diào)中線新鄭南三標(biāo) 編號：地點(diǎn)人孔四壁人孔上覆窗口管孔人孔鐵件數(shù)量1.人孔內(nèi)空尺寸2.外壁抹面3.內(nèi)壁抹灰4.井底八字5.井底抹面6.引上管口位置1.上覆與墻壁抹八字2.上覆接縫3.井口(脖子)抹灰4.口圈接縫抹灰1.窗口位置2.窗口八字3.窗口管塊間接縫抹灰1.電纜支架(橫、堅(jiān))安裝2.人孔口圈安裝3.支架川釘安裝4.拉力環(huán)安裝5.積水罐安裝初評意見監(jiān)理工程師：年 月 日(章)施工單位代表：年 月 日(章)說明：此表一式三份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份。施 工 單 位南水北調(diào)中線新鄭南段通信管道及光纜施工工程單元工程質(zhì)量評定表（通信管道）單 元 工 程名 稱分

10、 部 工 程名 稱單元工程名稱、部位項(xiàng)次1234567工 序 名進(jìn)場原材料報(bào)驗(yàn)開挖管道溝硅芯管敷設(shè)回填開挖人孔坑和做基礎(chǔ)磚砌人孔加上覆、井蓋和掛件單元工程量施工單位評定日期 年 月 日稱 工 序 質(zhì) 量 等 級89人手井標(biāo)識管道試通和氣壓試驗(yàn)評 定工序質(zhì)量合格率合格率 %。意 見%,主要工序質(zhì)量人手井標(biāo)識原則等待業(yè)主確定單元工程質(zhì)量等級建(設(shè)監(jiān)單理位)此表格一式 6 份：業(yè)主 3 份、質(zhì)監(jiān)站 1 份、監(jiān)理 1 份、施工單位 1 份項(xiàng)目檢查和等級1、 進(jìn)場材料檢查：主要檢查進(jìn)場材料報(bào)驗(yàn)表格，應(yīng)有材料報(bào)檢數(shù)量、質(zhì)量抽檢（抽檢比例、合格比例）、材料三證。等級：不齊、齊全。2、 開挖管道溝：主要檢查開

11、挖工序報(bào)驗(yàn)表格。管道路由是否符合設(shè)計(jì)要 求，管溝深度、寬度、長度，要求用數(shù)字填寫。檢查管溝底是否平整。表 格中應(yīng)有管溝起止樁號。等級：不合格、合格、優(yōu)良。3、 硅芯管敷設(shè)：主要檢查硅芯管敷設(shè)工序報(bào)驗(yàn)表格。表格中應(yīng)有硅芯管 敷設(shè)根數(shù)長度和色標(biāo)及排列情況，管子接頭是否錯(cuò)開（30 米）。是否符合規(guī)范 2 根以上有無捆扎（30 米）。等級：不合格、合格、優(yōu)良。4、 管道回填： 主要檢查回填工序報(bào)驗(yàn)表格。表格中應(yīng)有底層鋪沙（5 公分）、然后回填 30 公分細(xì)土（經(jīng)過篩子的土）。分層回填，分層夯實(shí)（三二二）。 地表面回復(fù)原狀。等級：不合格、合格、優(yōu)良。5、 開挖人孔坑和做基礎(chǔ)：主要檢查開挖人孔坑和做基礎(chǔ)工序報(bào)驗(yàn)表格。 人孔坑位置符合設(shè)計(jì)，人孔坑長、寬、深要求用數(shù)字填寫。基礎(chǔ)厚度、長、 寬、加鋼筋、積水罐位置符合設(shè)計(jì)要求。等級；不合格、合格、優(yōu)良。6、 磚砌人孔：主要檢查磚砌人孔工序報(bào)驗(yàn)表格。人孔砌墻二四磚墻，長、 寬、高，要求用數(shù)字填寫。內(nèi)外粉刷、麼角、管群出口應(yīng)符合設(shè)計(jì)要求。等級：不合格、合格、優(yōu)良。7、 加上覆和井蓋：主要檢查加上覆和井蓋工